張晴

（燈塔市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 遼陽 111300）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要手段，可改善髖關(guān)節(jié)疼痛，糾正髖關(guān)節(jié)畸形，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但由于接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者多為老年人，其臟器功能較差，對手術(shù)及麻醉耐受能力較差，術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險較高，約為15.75%[1]。因此，在選擇麻醉方式及藥物時，應(yīng)充分考慮其對腦損傷、腦部氧代謝的影響。同時，受手術(shù)疼痛、牽拉影響，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，引起血壓、心率、代謝指標(biāo)波動，增加心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險[2]。為減輕應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)確保達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且應(yīng)盡量選擇對血流動力學(xué)、代謝影響小的藥物。咪達(dá)唑侖、丙泊酚是目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的麻醉藥物，可維持良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但有報道[3]顯示，患者術(shù)后可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙?；诖?，本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖和丙泊酚在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2019 年12 月在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的86例患者，隨機(jī)分為兩組，每組43例。觀察組男26 例，女17 例；年齡62～82 歲，平均（73.33±4.06）歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級29 例，Ⅱ級14 例。對照組男27 例，女16 例；年齡61～80 歲，平均（72.26±4.72）歲；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級16例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查、血尿常規(guī)等綜合檢查，制定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療方案；患者身體狀況較好，可耐受手術(shù)；意識清楚，可正常溝通、交流；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管、血液系統(tǒng)疾病患者；肝腎功能障礙患者；認(rèn)知功能障礙、精神異?；颊撸蝗硇愿腥净颊?；對本研究藥物過敏患者。

1.2 方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后，均建立靜脈通路，進(jìn)行心電、心率、平均動脈壓等監(jiān)測，進(jìn)行局部麻醉與右頸內(nèi)靜脈穿刺。觀察組在麻醉前，使用0.5 μg/kg 右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20090248）靜脈泵注10 min。目標(biāo)鎮(zhèn)靜后，調(diào)整為維持劑量，每小時0.04～0.5 μg/kg。對照組患者在麻醉前使用0.9%氯化鈉溶液，劑量與觀察組一致，靜脈泵注。完成上述操作后，兩組患者均進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，使用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027）0.05 mg/kg+丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20163045）2 mg/kg+維庫溴銨（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20084542）0.1 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256）0.3 μg/kg，靜脈給藥。當(dāng)心率＜50次/min時，靜脈使用阿托品（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61021675）0.5 mg，維持劑量：每小時丙泊酚2～4 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，直至術(shù)前30 min，帕瑞昔布鈉（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193064）40 mg，靜脈給藥。縫合切口時，連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，結(jié)束時停用麻醉藥物，轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室，進(jìn)行生命體征監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者麻醉效果，監(jiān)測兩組患者不同時點(diǎn)的心率（HR），包括術(shù)前（T0）、插管時（T1）、拔管時（T2）、縫合時（T3）；比較兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能，使用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d認(rèn)知功能；比較兩組患者譫妄發(fā)生率；比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點(diǎn)HR比較 T1、T2、T3時，觀察組HR水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時點(diǎn)HR比較（±s，次/min）Table 1 Comparison of HR at different time points between the two groups of patients(±s,times/min)

表1 兩組患者不同時點(diǎn)HR比較（±s，次/min）Table 1 Comparison of HR at different time points between the two groups of patients(±s,times/min)

組別觀察組對照組t值P值T3 74.25±4.14 79.75±5.01 5.549＜0.05例數(shù)43 43 T0 67.57±5.34 68.02±4.78 0.412＞0.05 T1 71.22±5.45 76.97±5.23 4.992＜0.05 T2 73.33±4.32 78.80±4.40 5.817＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后MMSE 評分 術(shù)后1、7 d，觀察組MMSE評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores before and after surgery between the two groups of patients(±s,scores)

表2 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores before and after surgery between the two groups of patients(±s,scores)

術(shù)后7 d 26.85±1.85 23.23±1.67 9.525＜0.05組別觀察組對照組t值P值例數(shù)43 43術(shù)前26.57±2.65 26.70±2.77 0.222＞0.05術(shù)后1 d 25.48±2.08 21.26±1.79 10.084＜0.05

2.3 兩組患者譫妄發(fā)生率比較 觀察組譫妄發(fā)生率為6.98%（3/43），明顯低于對照組的25.58%（11/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.46，P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.28%，高于對照組的9.30%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

近年來，隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開展的增加，術(shù)前麻醉應(yīng)用率也隨之增加。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人，手術(shù)及麻醉風(fēng)險更高，因此，需謹(jǐn)慎選擇麻醉方案。目前，術(shù)前麻醉的主要目標(biāo)為穩(wěn)定術(shù)中體征、減輕手術(shù)應(yīng)激、確保手術(shù)順利完成[4]。同時，近年來，麻醉藥物所致的術(shù)后認(rèn)知功能障礙越來越常見，因此，在選擇麻醉方案時，還應(yīng)充分考慮其對認(rèn)知功能的影響。

丙泊酚是臨床上常用的麻醉誘導(dǎo)、維持麻醉藥物，可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，分析原因?yàn)椋捶涌杉せ畎被∷幔℅ABA）受體-氯離子復(fù)合物，促使GABA受體脫敏，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用。而咪達(dá)唑侖具有較好的催眠、抗驚厥、鎮(zhèn)靜、肌松作用，與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，提高鎮(zhèn)靜效果[5]。但由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的對象多為老年患者，其大腦神經(jīng)遞質(zhì)不足，代償性受體增長較慢，且肝腎功能較差，對咪達(dá)唑侖、丙泊酚的代謝時間較長，可能延長中樞神經(jīng)的抑制狀態(tài)，引起術(shù)后認(rèn)知功能改變，增加譫妄風(fēng)險[6]。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，對患者聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定可提高麻醉效果，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及對患者認(rèn)知功能的影響。有報道[8]指出，對椎管內(nèi)麻醉的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定可減輕患者圍手術(shù)期腦損傷，改善應(yīng)激激素水平，也證實(shí)了右美托咪定的應(yīng)用價值較高。作為一種α2-腎上腺素受體激動劑，右美托咪定的主要特點(diǎn)為鎮(zhèn)靜作用好、半衰期短、選擇性高、使用劑量小，用于術(shù)前麻醉可激動突觸前膜的α2受體，減少去甲腎上腺素釋放，同時，可激動突觸后膜α2受體，對交感神經(jīng)活性產(chǎn)生抑制作用，阻止疼痛信號傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減輕患者手術(shù)應(yīng)激。同時，使用右美托咪定后，麻醉劑用量明顯較少，不影響中樞膽堿能系統(tǒng)，可維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善心肌供血，減少促炎性因子釋放，保護(hù)神經(jīng)組織及腦細(xì)胞，減少對認(rèn)知功能的影響[9]。

本研究結(jié)果表明，T1、T2、T3時，觀察組HR水平均明顯低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1、7 d，觀察組MMSE評分均明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組譫妄發(fā)生率為6.98%，低于對照組的25.58%（P＜0.05），提示，三者聯(lián)合應(yīng)用可提高麻醉效果，維持HR穩(wěn)定，減少對認(rèn)知功能的影響，降低譫妄發(fā)生率。同時，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示，聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定不增加麻醉風(fēng)險，與甘妚玉等[10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖及丙泊酚可維持良好的麻醉效果，改善術(shù)后認(rèn)知功能，減少譫妄發(fā)生，且不增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣運(yùn)用。