胡濤，周建華

（武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430100）

重型顱腦損傷作為顱腦外傷疾病，病情較危重且復(fù)雜，易造成其他并發(fā)癥，有較高的致殘率和死亡率。當(dāng)患者出現(xiàn)重型顱腦損傷后，會出現(xiàn)高顱內(nèi)壓的情況，因此，及時降壓具有重要意義。目前，常用手術(shù)減壓[1]，常規(guī)骨瓣開顱減壓手術(shù)盡管能降壓，但存在暴露以及減壓不足等不足。臨床實踐表明，實施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能快速降壓，提高患者的生存質(zhì)量?；诖?，本研究選取本院收治的56 例重型顱腦損傷患者作為研究對象，旨在探討在重型顱腦損傷治療中實施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年1月至2020年1月收治的重型顱腦損傷患者56 例作為研究對象，采用隨機數(shù)字法分為常規(guī)組和研究組，各28 例。常規(guī)組男20 例，女8 例；年齡21～70 歲，平均年齡（46.20±1.20）歲；致傷原因：摔傷10 例，車禍15例，其他3例。研究組男18例，女10例；年齡22～70歲，平均年齡（46.66±1.52）歲；致傷原因：摔傷8 例，車禍14例，其他6 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；均確診為重型顱腦損傷[2]，且血腫量＞30 mL，格拉斯哥評分＜8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾病者；合并休克者；胸腹部嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.2 方法 常規(guī)組實施常規(guī)骨瓣開顱減壓手術(shù)，首先進(jìn)行全身麻醉，確定血腫所在的區(qū)域和位置后，選擇適宜的開顱方式，如血腫在額顳瓣、雙側(cè)的顳頂瓣即進(jìn)行開顱減壓手術(shù)，先將骨瓣（面積6 cm×8 cm）剔除，將硬腦膜擴大后，進(jìn)行減張縫合[3]。

研究組實施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，在患者的耳屏前顴骨上1 cm左右的位置做一切口，順延發(fā)際往后延伸直至頂骨的正中線的位置，在顱骨的位置作5處鉆孔[4]，選定額骨顴骨，進(jìn)行開瓣后對骨瓣進(jìn)行充分的游離，在頂骨位置的上矢狀竇旁作2.5 cm的切口，保護(hù)蝶骨嵴、硬腦膜及靜脈。開窗至中腋窩底，硬膜下血腫，將硬膜切開，進(jìn)行減壓處理。將腦硬膜外的血腫清除干凈后，進(jìn)行止血，并采用T型手法將腦膜剪開，逐步將血腫清除和止血，將挫傷壞死的腦組織完全清除，當(dāng)腦疝復(fù)位后，若無活動性的出血后，腦膜復(fù)位懸吊，進(jìn)行人工補片并減壓縫合。若患者存在腦部腫脹，則需進(jìn)行去骨減壓，且在硬膜外留置引流管，完成以上操作后將顱關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效。采用格拉斯哥評分表進(jìn)行評分，顯效：全部恢復(fù)正常，但存在輕微的缺陷，格拉斯哥評分為5 分；有效：患者能獨立生活，但存在輕度殘疾，格拉斯哥評分為4分；無效：日常生活不能自理，格拉斯哥評分≤3分?？傆行?顯效率+有效率。②比較兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括急性腦膨出、切口疝、腦脊液漏。④比較兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評分，采用神經(jīng)功能缺損評分表進(jìn)行評估，包括11 個項目，每個項目為0～3分，評分越低說明患者恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平比較 術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1、3 d，研究組顱內(nèi)壓水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of intracranial pressure levels between the two groups before and after operation(±s,mmHg)

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of intracranial pressure levels between the two groups before and after operation(±s,mmHg)

術(shù)后3 d 27.88±1.30 19.80±1.20 24.166 7＜0.000 1組別常規(guī)組研究組t值P值例數(shù)28 28術(shù)前33.88±1.95 33.63±1.85 0.492 1 0.624 6術(shù)后1 d 30.89±1.80 22.30±1.62 18.769 8＜0.000 1

2.3 兩組并發(fā)率發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)率發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of incidence of complication rates between the two groups[n(%)]

2.4 兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評分比較 術(shù)前，兩組神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后，研究組神經(jīng)功能缺損評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后兩組神經(jīng)功能缺損評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of neurological deficit scores between the two groups before and after operation(±s,scores)

表4 兩組手術(shù)前后兩組神經(jīng)功能缺損評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of neurological deficit scores between the two groups before and after operation(±s,scores)

術(shù)后21.90±1.80 11.00±1.00 28.010 6＜0.000 1組別常規(guī)組研究組t值P值例數(shù)28 28術(shù)前30.75±1.75 30.54±1.56 0.474 0 0.6374

3 討論

重型顱腦損傷主要的病理特征為惡性顱內(nèi)壓增高，臨床以去骨瓣減壓手術(shù)為主要的治療方式，常規(guī)的骨瓣開顱減壓手術(shù)可清除腦內(nèi)壞死組織、血腫，但也會切除部分正常的腦組織[5]，減壓效果并不理想，影響神經(jīng)功能。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)實施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能取得理想的治療效果。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)的范圍廣泛，可顯露額顳頂葉、中顱窩和前顱窩，且能處理鐮旁、顳底，及時將血腫清理干凈，并能清理部分挫傷區(qū)域已經(jīng)壞死的組織[6]，預(yù)防出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，避免患者再次損傷；骨窗的區(qū)域分布較大，位置顯示較低，可直接顯示腦疝成功復(fù)位情況，且對于靜脈、腦組織的回流有明顯的改善效果，控制顱內(nèi)壓的水平，提高減壓區(qū)域的局部血流量，從而改善患者缺血性腦損傷，能較好保護(hù)腦組織。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)需注意手術(shù)的切口不可太低，與顴弓保持平衡即可，臨床在治療合并急性硬膜下血腫造成的腦疝患者過程中，可先將部分血腫放出，之后對Labe.s靜脈和側(cè)裂區(qū)域的血管進(jìn)行保護(hù)[7]。

本研究結(jié)果表明，研究組治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1、3 d，研究組顱內(nèi)壓水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后，研究組神經(jīng)功能缺損評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與潘晶晶等[8]研究結(jié)果一致，表明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷效果理想，可降低患者顱內(nèi)壓水平，利于改善患者的神經(jīng)功能缺損情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，在重型顱腦損傷治療中實施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)效果顯著，能快速降低顱內(nèi)壓，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，利于患者恢復(fù)健康，值得臨床推廣運用。