江章貴

（上饒市人民醫(yī)院胸外科，江西 上饒 334000）

自發(fā)性氣胸多發(fā)于青壯年男性，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛及刺激性咳嗽。該病主要病因?yàn)榉闻輧?nèi)壓急劇升高引起胸膜破裂，具有較高的病死率，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。目前，臨床上主要采用胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療該病，且常采用兩孔穿刺進(jìn)行手術(shù)，臨床療效顯著。但相關(guān)研究顯示，雙孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)術(shù)后患者不良反應(yīng)較多，不適用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)要求[2-3]。單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)為近年新興的手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已逐漸受到患者與醫(yī)生認(rèn)可。但目前關(guān)于單孔與兩孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)用于治療自發(fā)性氣胸患者的對(duì)比研究較少?；诖?，本研究旨在探討單孔與兩孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)對(duì)自發(fā)性氣胸患者術(shù)后疼痛程度及復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院胸外科2017年5月至2020年5 月收治的100 例自發(fā)性氣胸患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組男39例，女11 例；年齡18～35 歲，平均年齡（24.18±4.53）歲；病程2～8 h，平均病程（5.28±1.06）h；氣胸發(fā)作次數(shù)：首發(fā)性氣胸29 例，復(fù)發(fā)性氣胸21 例；氣胸部位：左側(cè)21 例，右側(cè)29 例；肺大泡分型[4]：Ⅰ型47 例，Ⅱ型3 例；肺壓縮程度：＜30% 5例，30%～60% 31 例，＞60% 14 例。觀察組男38 例，女12例；年齡19～34 歲，平均年齡（24.27±4.38）歲；病程3～9 h，平均病程（5.36±1.02）h；氣胸發(fā)作次數(shù)：首發(fā)性氣胸28 例，復(fù)發(fā)性氣胸22 例；氣胸部位：左側(cè)22例，右側(cè)28例；肺大泡分型：Ⅰ型46例，Ⅱ型4例；肺壓縮程度：＜30%6例，30%～60%33 例，11 例＞60%。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)肺部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查確診為單側(cè)自發(fā)性氣胸；②藥物治療及保守治療效果不佳；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②既往有胸腔手術(shù)史患者；③合并全身性免疫系統(tǒng)及精神系統(tǒng)功能異?；颊?；④合并全身性感染系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病患者；⑤合并凝血功能障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組患者入院后均立即予以自發(fā)性氣胸常規(guī)治療，包括臥床休息、吸氧、氣胸排氣以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等。兩組患者術(shù)前均行肝腎功能、血常規(guī)、心功能及尿常規(guī)等常規(guī)檢查。

1.3.2 對(duì)照組 采用雙孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，予以患者靜脈復(fù)合麻醉處理，指導(dǎo)患者采取健側(cè)手術(shù)床折刀臥位，使手術(shù)部位充分暴露，操作人員于患者腹側(cè)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行健側(cè)肺通氣。選擇切口長(zhǎng)度為1～2 cm，切口位置位于腋中線第七肋間，該切口作為胸腔鏡孔，置入胸腔鏡觀察患者肺部病變，再選擇切口長(zhǎng)度為2～3 cm，且切口位置位于腋前線與第四肋間交匯處孔位作為操作孔，透過(guò)胸腔鏡仔細(xì)觀察肺尖至肺底部位，主要探查肺尖部位，確認(rèn)胸腔有無(wú)粘連現(xiàn)象及肺大皰情況，對(duì)于胸腔存在粘連患者采用電勾進(jìn)行游離操作。發(fā)現(xiàn)病灶部位后，如肺大皰較少，則采用腔鏡切割縫合器進(jìn)行切除，注意應(yīng)最大程度切除病變肺組織并保留健康肺組織；若肺大皰存在較多，則采用超聲刀對(duì)于較小直徑的肺大皰進(jìn)行切除處理，對(duì)于直徑較大肺大皰同樣采用腔鏡切割縫合器進(jìn)行切除處理；若病灶部位不明顯，則注入0.9%氯化鈉溶液至胸腔，進(jìn)行適當(dāng)鼓肺，觀察氣泡溢出處即為病變區(qū)域，之后同樣采用腔鏡切割縫合器進(jìn)行切除縫合處理。仔細(xì)觀察胸腔內(nèi)無(wú)未處理肺大皰后進(jìn)行常規(guī)胸膜按摩，予以50 mL碘伏穩(wěn)定胸膜，止血徹底后操作孔留置負(fù)壓引流管，胸腔鏡孔留置胸腔閉式引流管后,進(jìn)行常規(guī)縫合切口操作。

1.3.3 觀察組 采用單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，術(shù)中只作腋前線與第四肋間交匯處單個(gè)切口為胸腔鏡觀察孔與術(shù)中操作孔，術(shù)前處理、術(shù)中體位及操作同對(duì)照組。兩組術(shù)后均持續(xù)隨訪3個(gè)月

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)前后疼痛情況、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)總出血量、胸管引流時(shí)間、胸管引流量及住院時(shí)間；②采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)估疼痛情況，滿分為10分，無(wú)痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6 分，重度疼痛：7～10 分，得分與患者疼痛程度呈正相關(guān)；③術(shù)后不良反應(yīng)包括切口感染、肺部漏氣及胸腔感染；④隨訪3 個(gè)月，經(jīng)肺部CT 及X 線檢查再次發(fā)生自發(fā)性氣胸視為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)總出血量、胸管引流量少于對(duì)照組，胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）58.31±4.62 51.37±4.38 7.708 0.000手術(shù)總出血量（mL）35.12±9.34 23.74±8.61 6.335 0.000胸管引流時(shí)間（d）3.96±1.14 2.43±0.81 7.736 0.000胸管引流量（mL）304.52±97.53 127.43±84.26 9.716 0.000住院時(shí)間（d）4.78±1.52 3.41±1.12 5.131 0.000

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較 術(shù)前，兩組視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，兩組VAS評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(±s,scores)

組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值術(shù)前4.71±1.14 4.76±1.09 0.224 0.823術(shù)后3 d 3.26±1.02 1.95±0.84 7.010 0.000 t值6.703 14.439 P值0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of incidence of postoperative adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)果顯示，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為4%（2/50）；觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2%（1/50）。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.344，P=0.558）。

3 討論

自發(fā)性氣胸是一種多發(fā)于身材消瘦青壯年男性的呼吸內(nèi)科疾病[6]。近年來(lái)，隨著胸腔鏡肺大泡切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，探求更微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式已成為臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)總出血量、胸管引流量少于對(duì)照組，胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，兩組VAS評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者效果優(yōu)于雙孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低疼痛程度，減少手術(shù)出血量和術(shù)后不良反應(yīng)。分析原因?yàn)殡p孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中需做2 個(gè)切口，因此，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而增加手術(shù)出血量。此外，雙孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中易損傷肋間神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛加重，且術(shù)中輔助孔位于肋后線，此處神經(jīng)較密集，極易引起術(shù)中出血[7]。

單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中僅取腋前線與第四肋間交匯處作單個(gè)切口，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少手術(shù)出血量，且由于術(shù)中取消腋中線第七肋間切口，可避免患者術(shù)后劇烈疼痛，利于患者早日康復(fù)出院。但由于單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)中胸腔鏡及其他手術(shù)器械均從一個(gè)孔位進(jìn)入，可導(dǎo)致器械與胸腔鏡間會(huì)發(fā)生干擾，增加操作難度，影響手術(shù)順利進(jìn)行，因此，需改進(jìn)術(shù)中操作器械及觀察鏡頭，可選用可360°旋轉(zhuǎn)觀察鏡進(jìn)行胸腔觀察；改進(jìn)手術(shù)器械，并保證其從操作孔進(jìn)入后可從不同角度進(jìn)行術(shù)中操作，以便擴(kuò)大手術(shù)范圍以及操作空間。因此，在術(shù)者熟練掌握單孔操作的前提下，單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)完全可行且安全性較高[8]。但由于本研究納入樣本量有限且術(shù)后隨訪時(shí)間較短等因素，導(dǎo)致結(jié)果存在一定局限性與偏差，加之尚無(wú)較多的循證學(xué)依據(jù)可作為理論支持，且本研究為回顧性分析，結(jié)果的真實(shí)性與結(jié)論的可靠性均需在未來(lái)進(jìn)一步增加研究樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)一步行多中心、前瞻性的研究加以驗(yàn)證，為臨床自發(fā)性氣胸的治療提供更合理的依據(jù)[9-10]。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者效果優(yōu)于雙孔胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低疼痛程度，減少手術(shù)出血量和術(shù)后不良反應(yīng)，值得臨床推廣運(yùn)用。