雷梅英，王永洪，陸輝

（1.廈門市海滄醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361026；2.廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361001）

乳腺癌是女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤，且死亡率較高[1]。乳腺癌根治術(shù)中麻醉對手術(shù)效果具有關(guān)鍵性作用，麻醉不僅需保證麻醉效果還應(yīng)注意術(shù)后蘇醒情況。有研究報道，良好的麻醉可減輕應(yīng)激損傷，且術(shù)后恢復(fù)理想[2]。地佐辛為阿片受體混合激動-拮抗藥，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用均較強(qiáng)。右美托咪定為腎上腺素能受體激動劑，具有高效、高選擇的特點(diǎn)，也可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，主要通過對交感神經(jīng)中樞興奮予以抑制，改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[3-4]。本研究選取本院收治的400例乳腺癌患者作為研究對象，探究地佐辛與右美托咪定復(fù)合應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)麻醉中對患者術(shù)后疼痛、免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2020 年10 月本院收治的400 例乳腺癌患者，按照數(shù)字隨機(jī)法分為空白組、對照A組、對照B組和研究組，每組100例?？瞻捉M年齡29～61歲，平均（45.19±3.71）歲；TNM分期：Ⅰ期60例，Ⅱ期40例。對照A組年齡28～64歲，平均（46.02±3.55）歲；TNM分期：Ⅰ期62例，Ⅱ期38 例。對照B 組年齡29～62 歲，平均（45.57±3.15）歲；TNM 分期：Ⅰ期59 例，Ⅱ期41 例。研究組年齡28～63歲，平均（46.09±3.26）歲；TNM 分期：Ⅰ期58 例，Ⅱ期42 例。4組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查確診為Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌者；均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書；預(yù)計生存期＞6個月；卡氏評分＞60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎等伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變疾病者；根治術(shù)前接受放化療治療者；乳腺癌復(fù)發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移者；近期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物者。

1.3 方法 所有患者入手術(shù)室連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征（心率、血壓、脈搏血氧飽和度、體溫等），開放外周靜脈，術(shù)前用0.01 mg/kg 長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051948）肌肉注射。麻醉誘導(dǎo)：0.2 mg/kg 依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511）、0.3 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字）、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202）。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079）3～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.1～0.3 μg/（kg·h）、順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.1～0.3 mg/（kg·h）。根據(jù)患者情況復(fù)合七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172）吸入?？p合前停用七氟醚，術(shù)畢時停止泵注瑞芬太尼。

對照A組在手術(shù)結(jié)束前15 min前應(yīng)用地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329），劑量為0.1mg/kg；對照組B組在麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110086），靜脈泵入0.5 μg/kg（10 min內(nèi)完成），然后再以0.4 μg/（kg·h）維持至術(shù)畢前15 min；研究組在麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定，靜脈泵入0.5 μg/kg（10 min內(nèi)完成），然后再以0.4 μg/（kg·h）維持至術(shù)畢前15 min；手術(shù)結(jié)束前15 min 前應(yīng)用地佐辛，劑量0.1 mg/kg。空白組手術(shù)結(jié)束前15 min應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液。術(shù)后鎮(zhèn)痛：舒芬太尼2 μg/kg+10 mg托烷司瓊＋0.9%氯化鈉注射液注射液配制成100 mL，接自控靜脈鎮(zhèn)痛進(jìn)行鎮(zhèn)痛，負(fù)荷劑量為2 mL，持續(xù)劑量為2 mL/h。

1.4 觀察指標(biāo) 比較4 組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間。自主呼吸恢復(fù)時間：停藥至自主呼吸恢復(fù)時間；蘇醒時間：停藥至準(zhǔn)確回答簡答問題時間；拔管時間：停藥至拔除氣管導(dǎo)管時間。比較4 組疼痛評分。拔管即刻及拔管后30 min 進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）[5]，分?jǐn)?shù)為0～10分，評分越高說明疼痛越嚴(yán)重。比較4組免疫功能情況，術(shù)前及術(shù)后24 h 采集患者空腹外周靜脈血2 mL，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 4組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組躁動評分低于空白組、對照A 組、對照B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 4組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of postoperative recovery among the four groups(±s)

表1 4組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of postoperative recovery among the four groups(±s)

注：與空白組比較，aP＜0.05；與對照A組比較，bP＜0.05；與對照B組比較，cP＜0.05

組別對照A組對照B組研究組空白組例數(shù)100 100 100 100自主呼吸恢復(fù)時間（min）3.31±0.55 3.37±0.45 3.47±0.29 3.32±0.14蘇醒時間（min）19.11±1.25 19.95±1.62 19.17±1.18 19.94±1.17拔管時間（min）21.19±1.35 21.27±1.71 21.76±1.49 21.23±1.62躁動評分（分）2.83±0.34ac 2.89±0.73a 1.35±0.19abc 2.98±0.47

2.2 4組疼痛評分比較 4組拔管即刻疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。拔管后30 min，研究組疼痛評分低于空白組、對照A組、對照B組，且對照A組、對照B組疼痛評分低于空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 4組疼痛評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores among the four groups(±s,scores)

表2 4組疼痛評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of pain scores among the four groups(±s,scores)

注：與空白組比較，aP＜0.05；與對照A組比較，bP＜0.05；與對照B組比較，cP＜0.05

組別對照A組對照B組研究組空白組例數(shù)100 100 100 100拔管即刻2.46±0.26 2.49±0.59 2.47±0.25 2.48±0.61拔管后30 min 2.81±0.27ac 2.88±0.79a 2.49±0.17abc 2.98±0.83

2.3 4 組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)后24 h，研究組CD4+、CD4+/CD8+均高于空白組、對照A 組、對照B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組CD8+低于空白組、對照A組、對照B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 4組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of immune function indexes among the four groups before and after operation(±s)

表3 4組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of immune function indexes among the four groups before and after operation(±s)

注：CD4+，誘導(dǎo)性T細(xì)胞/輔助性T細(xì)胞；CD8+，抑制性T細(xì)胞/細(xì)胞毒性T細(xì)胞。與空白組比較，aP＜0.05；與對照A組比較，bP＜0.05；與對照B組比較，cP＜0.05；與本組術(shù)前比較，dP＜0.05

組別對照A組對照B組研究組空白組例數(shù)100 100 100 100 CD4+（%）術(shù)前82.95±6.15 83.11±5.09 83.18±4.01 82.83±4.62術(shù)后24 h 1.62±0.16acd 1.64±0.27ad 2.48±0.21abcd 1.59±0.17d術(shù)后24 h 57.04±6.22acd 56.11±6.31ad 77.17±5.92abcd 45.98±2.17d CD8+（%）術(shù)前25.15±3.71 25.09±3.55 25.13±3.26 25.03±3.04術(shù)后24 h 34.73±3.25acd 35.92±3.83ad 31.08±2.17abcd 34.38±2.09d CD4+/CD8+術(shù)前1.81±0.25 1.82±0.61 1.84±0.12 1.83±0.52

3 討論

乳腺癌已成為影響女性健康的常見惡性腫瘤，近年來，發(fā)病率呈明顯上升的趨勢。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌根治術(shù)不斷完善與提高，有效降低了乳腺癌死亡率。乳腺癌手術(shù)治療中，麻醉效果與手術(shù)效果密切相關(guān)[6-7]。乳腺癌根治術(shù)手術(shù)由于患者的心理狀態(tài)、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，如常見的呼吸加快、血壓升高等[8-9]；同時，麻醉藥物對深度及術(shù)后蘇醒等要求均較高。

地佐辛既是阿片受體激動藥，也是阿片受體拮抗藥，屬于苯嗎啡烷類衍生物。該藥物對κ受體（分布于腦干、大腦、脊髓等部位）均存在激動分布[10]。地佐辛作用機(jī)制為通過對中樞神經(jīng)沖動予以阻滯，從而降低其有害刺激，進(jìn)而抑制中樞神經(jīng)興奮性，減輕組織損傷后出現(xiàn)的中樞敏化。地佐辛不僅對脊髓具有鎮(zhèn)痛作用，還存在一定的鎮(zhèn)靜效果。氣管拔管期間，易發(fā)生蘇醒躁動等其他并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后蘇醒質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后蘇醒躁動評分低于其他3組（P＜0.05），說明右美托咪定與地佐辛復(fù)合用藥具有預(yù)防患者蘇醒期躁動的作用，利于患者的術(shù)后蘇醒。且兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，具有較好的協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果更好，繼而降低躁動評分。

手術(shù)不僅存在應(yīng)激性，對患者自身還存在創(chuàng)傷性，疼痛是術(shù)后常見的問題，術(shù)后疼痛的發(fā)生，嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境，易誘發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)。此外，對于乳腺癌患者，其機(jī)體免疫力低，易降低免疫應(yīng)答，不利于機(jī)體免疫因子的形成，導(dǎo)致患者預(yù)后效果不理想[11-12]。本研究結(jié)果表明，研究組CD4+、CD4+/CD8+水平高于其他3組，研究組CD8+低于其他3組（P＜0.05），表明，采取右美托咪定與地佐辛聯(lián)合應(yīng)用的方式，對患者術(shù)后免疫功能的提升具有重要的價值。分析原因?yàn)椋珻D4+可提高細(xì)胞免疫應(yīng)答能力，能避免免疫損傷發(fā)生；CD8+因存在細(xì)胞毒性效應(yīng)，進(jìn)而易誘發(fā)免疫抑制。若機(jī)體處于健康狀態(tài)下，則CD4+/CD8+比值維持穩(wěn)定平衡，此狀態(tài)下，機(jī)體免疫功能正常，若該比值降低，則說明免疫存在限制[13-14]。右美托咪定與地佐辛聯(lián)合應(yīng)用，因兩者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛機(jī)制不同，可對疼痛反射弧不同位點(diǎn)予以作用，對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛起到協(xié)同效果，可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而保護(hù)機(jī)體免疫功能[15-16]。

綜上所述，右美托咪定與地佐辛復(fù)合應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)麻醉中，可有效降低患者術(shù)后躁動評分，降低拔管后30 min疼痛評分，減輕免疫抑制，利于改善患者預(yù)后，值得臨床推廣運(yùn)用。