林桂英,曾海財(cái)

·臨床研究·

電針聯(lián)合西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究

林桂英,曾海財(cái)

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院,福州 350003)

觀察電針聯(lián)合塞來昔布和甲氨蝶呤治療中老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床療效。納入中老年RA患者92例,隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組46例,予口服塞來昔布膠囊和甲氨蝶呤治療;觀察組46例,在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療。觀察兩組臨床療效,比較兩組治療前后關(guān)節(jié)功能評分、雙手握力、晨僵、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和類風(fēng)濕因子(RF)水平]的變化,比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察組總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療后,兩組關(guān)節(jié)功能評分較治療前均下降(＜0.05),雙手握力較治療前均升高(＜0.05),晨僵時(shí)間較治療前縮短(＜0.05),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(ESR、CRP、RF)較治療前下降(＜0.05);觀察組治療后上述結(jié)果均優(yōu)于對照組(＜0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(＜0.05)。電針聯(lián)合塞來昔布和甲氨蝶呤治療中老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效優(yōu)于單純藥物治療,能更有效地改善癥狀,且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

針刺療法;電針;針?biāo)幉⒂?關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;關(guān)節(jié)功能;塞來昔布;甲氨蝶呤

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種慢性、全身性自身免疫疾病,臨床表現(xiàn)主要以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎,甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、身體殘疾。RA主要侵犯外周關(guān)節(jié),病理表現(xiàn)為滑膜增生、炎性細(xì)胞浸潤、血管翳形成、侵蝕性軟骨及骨組織損傷,可累及肺部、心臟等器官,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和活動(dòng)能力[1]。現(xiàn)代研究認(rèn)為,RA最具標(biāo)志性的癥狀之一是雙手和/或雙腳感覺疼痛,5年后約有一半以上的患者可能發(fā)展至功能障礙、殘疾,生命存活期縮短,伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者5年生存率只有50%,具有較高的患病率和致殘率[2]。因此RA給社會(huì)和患者都造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。目前治療藥物主要有非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥、生物制劑及靶向小分子藥物[3],但療效不穩(wěn)定且差異性較大,難以普及應(yīng)用[4]。非甾體消炎藥塞來昔布能有效抑制環(huán)氧酶活血,降低前列腺素的分泌,發(fā)揮強(qiáng)效的抗炎作用,能減輕RA的炎癥反應(yīng),但有胃腸道、心腦血管方面的不良反應(yīng)[5]。甲氨蝶呤片是目前最重要治療藥物之一,通過抑制二氫葉酸還原酶,使嘌呤合成受到抑制,從而抑制胸腺嘧啶合成,減少中性細(xì)胞的趨化作用,抑制炎性細(xì)胞因子的釋放,從而發(fā)揮減輕癥狀和改善骨質(zhì)破壞作用[6],有胃腸道、肝腎功能損傷及骨髓抑制的不良反應(yīng)。中醫(yī)治療方法主要有中藥口服、外敷中藥、中藥浸泡、針灸、康復(fù)等。針刺是通過針刺刺激體表腧穴,以疏通經(jīng)氣,調(diào)節(jié)人體臟腑氣血功能,強(qiáng)壯肝腎,腎氣充則精血旺,可盡最大可能保持手指關(guān)節(jié)功能和防止關(guān)節(jié)畸形,修復(fù)受損關(guān)節(jié),恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和勞動(dòng)力,從而達(dá)到治療疾病的目的。本研究采用電針聯(lián)合塞來昔布和甲氨蝶呤治療中老年RA,觀察其臨床療效及不良反應(yīng)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年12月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院住院治療的中老年RA患者92例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組46例。兩組性別、年齡、病程和合并高血壓情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]

①每日晨僵至少1 h,持續(xù)6周以上;②3組或 3組以上關(guān)節(jié)腫,持續(xù)6周以上;③腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫,持續(xù)6周以上;④對稱性關(guān)節(jié)腫,持續(xù) 6周以上;⑤類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié);⑥手X線片改變;⑦類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor, RF)陽性。符合4條或 4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形及針灸不耐受者;②合并嚴(yán)重感染性疾病者;③有意識障礙或存在嚴(yán)重并發(fā)癥而不能完成檢查及肢體功能評定者;④合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;⑤參加本研究前已接受針灸治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)藥物治療?？诜麃砦舨寄z囊(西樂葆,輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20140072),每次200 mg,每日2次;口服甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有效公司,國藥準(zhǔn)字H31020644),每次10 mg,每周1次。連續(xù)治療21 d。

2.2 觀察組

在對照組藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療。取足三里、三陰交、陰陵泉、陽陵泉、外關(guān)、犢鼻、膈俞、脾俞、腎俞、合谷、關(guān)元、大椎、肩髃、曲池并配合局部阿是穴。穴位處皮膚常規(guī)消毒后,取長25～40 mm針灸針對以上穴位進(jìn)行排刺,得氣后留針,取同側(cè)上肢曲池和合谷,同側(cè)下肢陰陵泉和三陰交,接電針儀,選用疏密波,頻率10～60 Hz,刺激強(qiáng)度以患者耐受為度。留針30 min,每日1次,連續(xù)治療21 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 關(guān)節(jié)功能評分[8]

關(guān)節(jié)疼痛指數(shù),無痛計(jì)0分,輕微壓痛計(jì)1分,觸時(shí)回縮關(guān)節(jié)計(jì)2分,自發(fā)痛或劇痛計(jì)3分。關(guān)節(jié)腫脹指數(shù),不腫計(jì)0分,輕度腫脹但未超過骨突出部分計(jì)1分,中度腫脹與骨突出部相平計(jì)2分,重度腫脹且高出骨突出部計(jì)3分。關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù),功能正常計(jì)0分,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在1/3以內(nèi)計(jì)1分,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在1/3～2/3計(jì)2分,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在2/3以上計(jì)3分。

3.1.2 晨僵時(shí)間及雙手握力

分別于治療前后評估晨僵時(shí)間及雙手握力。

3.1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

鄉(xiāng)村振興是全面的振興，不僅是農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化，還要求農(nóng)村現(xiàn)代化、農(nóng)民現(xiàn)代化；是在建立健全城鄉(xiāng)融合發(fā)展體制機(jī)制和政策體系目標(biāo)下，實(shí)現(xiàn)“產(chǎn)業(yè)興旺，生態(tài)宜居，鄉(xiāng)風(fēng)文明，治理有效，生活富?！保瑢?shí)現(xiàn)農(nóng)業(yè)全面升級、農(nóng)村全面進(jìn)步、農(nóng)民全面發(fā)展。這決定了改革任務(wù)千頭萬緒，必須把創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的新發(fā)展理念貫穿始終，從經(jīng)濟(jì)、政治、文化、社會(huì)、生態(tài)和黨的建設(shè)等多方面抓重點(diǎn)、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)。

包括血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein, CRP)和類風(fēng)濕因子(RF)水平。

3.1.4 不良反應(yīng)

觀察治療過程中患者胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高的發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

主要癥狀和體征包括晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)和雙手平均握力4項(xiàng),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括ESR、CRP和類風(fēng)濕因子3項(xiàng)。

治愈:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失,活動(dòng)功能正常,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常。

有效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕,活動(dòng)功能好轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善。

無效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無變化。

總有效率＝[(治愈例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為91.3%,對照組為76.1%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后關(guān)節(jié)功能評分、雙手握力、晨僵、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前,兩組關(guān)節(jié)功能評分、雙手握力、晨僵、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療后,兩組關(guān)節(jié)功能評分、雙手握力、晨僵、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與治療前比較均有改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);且兩組治療后組間比較,觀察組優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)功能評分、雙手握力、晨僵、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

治療過程中,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀砻庖呒膊?目前尚無根治方法,需長期藥物治療。C反應(yīng)蛋白、血沉和RF是RA好轉(zhuǎn)的依據(jù),C反應(yīng)蛋白是人體急性反應(yīng)最主要、最敏感的標(biāo)志物之一,在急性炎癥反應(yīng)階段其含量可迅速升高,可及時(shí)反應(yīng)關(guān)節(jié)破壞程度和疾病預(yù)后。檢測C反應(yīng)蛋白及血沉,對RA的診斷、療效、預(yù)后有重要價(jià)值[10-11]。RF是RA最常用的檢測項(xiàng)目,研究發(fā)現(xiàn)RF陽性的RA患者具有更強(qiáng)的疾病活動(dòng)性,RA中含有RF的免疫復(fù)合物沉積于多種組織中,參與滑膜組織和血管的炎癥反應(yīng),激活補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng),參與免疫損傷,但RF水平與關(guān)節(jié)侵蝕程度無關(guān)[12]。血沉測定在臨床上操作簡便,RA活動(dòng)期血沉均有所升高,且升高程度與病情具有一定相關(guān)性。RA的治療是多方面的,包括藥物治療、物理康復(fù)、飲食、外科和心理,很多具有持續(xù)活動(dòng)性滑膜炎的患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨不可逆的損傷,且大部分在1年內(nèi)發(fā)生,2年內(nèi)出現(xiàn)骨侵蝕和關(guān)節(jié)腔變窄,關(guān)節(jié)最大破壞程度的50%發(fā)生在疾病的前5年內(nèi),故早發(fā)現(xiàn)早治療尤為重要。以甲氨蝶呤等免疫抑制劑治療的最終目標(biāo)是阻止骨質(zhì)的破壞進(jìn)程,改善已經(jīng)破壞的骨質(zhì),其嚴(yán)重不良反應(yīng)包括骨髓抑制、藥物性肝炎、腎功能損傷。非甾體類抗炎藥的使用是為了緩解急性期炎癥和鎮(zhèn)痛,緩解患者的疼痛,但其鎮(zhèn)痛作用被認(rèn)為是外周性的,撤藥后又會(huì)出現(xiàn)疼痛,且并不能改變RA的病程,不能保護(hù)骨關(guān)節(jié)不受損害。中老年RA患者多見大關(guān)節(jié)受累,且疼痛程度較重,使用非甾體消炎藥的時(shí)間相對較長,可能增加心肌梗塞和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)治療中針刺具有止痛作用,且針刺治療可以調(diào)整因各種原因造成的異常免疫功能,使之恢復(fù)正常[13]。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,因風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò),影響氣血運(yùn)行,無以濡養(yǎng)五臟,導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)、筋骨等疼痛、拘攣、重著、變形,或造成關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大。本病虛實(shí)夾雜,氣血、肝腎虧虛為本,寒濕阻絡(luò)、痰凝經(jīng)脈、瘀血阻滯為標(biāo)[14-15]。輕者病在四肢關(guān)節(jié),重者影響五臟六腑?！端貑枴け哉摗?“五臟皆有合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)會(huì)于腎;筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)會(huì)于肝;脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)會(huì)于心;肌痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于脾;皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺;所謂痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。”可見痹證在病程發(fā)展過程中五臟六腑均可被累及。針灸選穴既注重中醫(yī)的整體性,各穴位相輔相成,互有促進(jìn)作用,又可有效地發(fā)揮單穴的功能。謝建謀[16]、周嘉陵等[17]、劉維等[18]和葉玉霞[19]都采用整體取穴配合阿是穴的方法,療效顯著。RA病變部位以手、足小關(guān)節(jié)和肘、膝關(guān)節(jié)為主,外關(guān)穴是手少陽三焦經(jīng)的常用腧穴之一,是絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴,通陽維脈三焦經(jīng),其有通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益陽氣的作用,主治手指疼痛,腕關(guān)節(jié)疼痛,對小關(guān)節(jié)的疼痛起到明顯抑制作用。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴,手陽明經(jīng)屬大腸,絡(luò)于肺,針刺合谷穴可起到消腫止痛、疏經(jīng)活絡(luò)、活血行氣的功效,可治療大腸經(jīng)循經(jīng)部位的疼痛、麻木、冰冷、發(fā)熱、癱瘓等。合谷、曲池合用則疏散陽明風(fēng)熱,在手陽明經(jīng)循行部位起著關(guān)鍵作用,對RA有明確的消腫止痛作用。足三里有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、增強(qiáng)抗病能力、調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪的作用,故在抗風(fēng)濕藥物的胃腸道反應(yīng)中起到了明顯保護(hù)作用,對減少胃腸道反應(yīng)做出了不可替代的作用,且其有雙向性良性調(diào)節(jié)作用,確實(shí)提高機(jī)體防御疾病的能力。三陰交是足三陰經(jīng)交會(huì)處,為肝、脾、腎經(jīng)脈交會(huì)處,三陰交在治療痹證中有著極其重要的作用。有研究認(rèn)為電針足三里、三陰交可降低T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率[20],從而達(dá)到免疫抑制的作用,對RA有明確的治療作用。有研究認(rèn)為RA患者正虛多以脾虛為主,脾虛濕盛則多是因脾虛不運(yùn),水失常道,變生濕邪,加之寒濕之邪侵襲,外濕引動(dòng)內(nèi)濕,若營衛(wèi)不足,溫煦無力,則易引風(fēng)寒濕等陰邪侵犯,或寒濕之邪阻滯衛(wèi)氣運(yùn)行,積而不散,二濕相合,使?jié)窭е?jié),阻滯經(jīng)絡(luò),傷營絡(luò)之血,營傷則衛(wèi)氣不行,血傷則陽不行氣,邪氣流注關(guān)節(jié),脈絡(luò)失養(yǎng),腎虛不能御邪,寒邪入骨,久久留舍,則引起肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生疼痛麻木、重著屈伸不利,甚至關(guān)節(jié)腫大變形,正虛邪犯,邪留經(jīng)脈、關(guān)節(jié),出現(xiàn)痹證[21-22]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對照組。治療后,兩組關(guān)節(jié)功能評分較治療前均下降,雙手握力較治療前均升高,晨僵時(shí)間較治療前縮短,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(ESR、CRP、RF)較治療前下降。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。

綜上,電針聯(lián)合塞來昔布和甲氨蝶呤治療中老年RA的臨床療效優(yōu)于單純藥物治療,能更有效地改善癥狀,且不良反應(yīng)更少。

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Clinical Study of Electroacupuncture Combined with Western Medication for Rheumatoid Arthritis

-,-.

900,350003,

To observe the clinical efficacy of electroacupuncture plus Celecoxib and Methotrexate for rheumatoid arthritis (RA) in the elderly.Ninety-two elderly patients with RA were recruited and randomized into a control group and an observation group. Forty-six cases in the control group were given oral administration of Celecoxib capsules and Methotrexate; the other 46 cases in the observation group received electroacupuncture treatment in addition to the intervention in the control group. Clinical efficacy was observed in both groups. Joint function score, hand-grip strength, morning stiffness, and laboratory indexes [erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP) and rheumatoid factor (RF)] in the two groups were compared before and after treatment, as well as the adverse reactions.The total effective rate in the observation group than higher than that in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05). After treatment, the joint function score dropped (＜0.05), hand-grip strength increased (＜0.05), morning stiffness duration was shorter (＜0.05), and the laboratory indexes (ESR, CRP and RF) declined (＜0.05) in both groups; the above outcome measures in the observation group were better than those in the control group (＜0.05). The adverse reaction rate was lower in the observation group than in the control group (＜0.05).Electroacupuncture plus Celecoxib and Methotrexate can produce more significant efficacy in treating RA in the elderly than medication alone; it can more effectively improve the symptoms while causing fewer adverse reactions.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Acupuncture medication combined; Arthritis, Rheumatoid; Joint function; Celecoxib; Methotrexate

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2021.10.1223

1005-0957(2021)10-1223-05

林桂英(1982—),女,主治醫(yī)師,Email:82669829@qq.com

曾海財(cái)(1981—),男,主治醫(yī)師,Email:51165961@qq.com

2020-12-21