張新普,邸富榮,趙奕,符娜,陳秀華

·臨床研究·

通腦調(diào)神針刺法聯(lián)合序貫情景促醒對持續(xù)性植物狀態(tài)患者的影響

張新普1,邸富榮2,趙奕3,符娜4,陳秀華5

(1.廣東三九腦科醫(yī)院,廣州 510510;2.廣東省第二中醫(yī)院,廣州 510095;3.廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣州 510130;4.廣州蕙心醫(yī)院,廣州 510660;5.廣州市殘疾人康復中心,廣州 510635)

觀察通腦調(diào)神針刺法聯(lián)合序貫情景促醒對持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)患者的影響。將納入研究的90例持續(xù)性植物狀態(tài)患者隨機分為序貫情景促醒組、通腦調(diào)神針刺組和聯(lián)合組,每組30例。序貫情景促醒組采用超大高清弧形LED顯示屏及專業(yè)級音響設(shè)備進行聲、光、電立體震撼視聽刺激;通腦調(diào)神針刺組采用改良通元針法和靳三針治療;聯(lián)合組采用通腦調(diào)神針刺法聯(lián)合序貫情景促醒治療。比較治療前后PVS療效臨床評分量表分值變化,并觀察臨床療效。聯(lián)合組治療后總有效率優(yōu)于序貫情景促醒組和通腦調(diào)神針刺組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。治療后,3組PVS療效評分量表評分均較治療前升高,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。聯(lián)合組治療后PVS療效評分量表評分優(yōu)于序貫情景促醒組和通腦調(diào)神針刺組,差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05);通腦調(diào)神針刺組治療后PVS療效評分量表評分優(yōu)于序貫情景促醒組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。通腦調(diào)神針刺法聯(lián)合序貫情景促醒治療可提高持續(xù)性植物狀態(tài)患者意識恢復的臨床療效,可能是促醒方案優(yōu)化、協(xié)同模式共同作用的結(jié)果。

針刺療法;序貫情景促醒;持續(xù)性植物狀態(tài);通元針法;靳三針

持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state, PVS)是一種特殊的意識障礙,其病因多、治療難度大、預后不確定,給社會及其家庭帶來沉重的負擔[1]。隨著神經(jīng)重癥康復醫(yī)學的發(fā)展[2-4],持續(xù)性植物狀態(tài)患者的促醒康復治療受到越來越多的關(guān)注。如何盡早、盡快及最大程度地使其恢復意識,盡可能回歸家庭和社會,是康復醫(yī)學工作者面臨的一項亟待解決的難題[5],需要投入更為積極和主動的康復促醒措施去達成此愿望、愿景與目標。序貫情景促醒是2015年1月啟動的新技術(shù)、新項目,通過制定個性化的促醒處方,包括視、聽、觸等不同的感覺通道刺激,以解除植物狀態(tài)患者的感覺、環(huán)境剝奪狀態(tài)。本研究旨在觀察通腦調(diào)神針刺法聯(lián)合序貫情景促醒治療對持續(xù)性植物狀態(tài)患者意識恢復的影響,并逐步摸索出其中規(guī)律性的線索。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例受試者均來自2017年11月至2020年8月在廣東三九腦科醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院和廣州蕙心醫(yī)院醫(yī)治的持續(xù)性植物狀態(tài)患者。按照簡單隨機化方法將患者分為序貫情景促醒組、通腦調(diào)神針刺組和聯(lián)合組,每組30例。序貫情景促醒組中男18例,女12例;腦卒中17例,腦外傷13例;平均年齡(42±3)歲;平均病程(2.42±1.33)個月。通腦調(diào)神針刺組中男16例,女14例;腦卒中18例,腦外傷12例;平均年齡 (42±4)歲;平均病程(2.26±1.35)個月。聯(lián)合組中男17例,女13例;腦卒中16例,腦外傷14例;平均年齡(42±3)歲;平均病程(2.40±1.32)個月。3組患者性別、年齡、病程、病因比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準[6]

①認知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行指令;②保持自主呼吸和血壓;③有睡眠和覺醒周期;④無理解和語言表達能力;⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼;⑥眼球有無目的性的跟蹤運動;⑦丘腦下部和腦干功能基本保留。所有入選病例均符合上述診斷標準,持續(xù)時間超過1個月。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②生命體征穩(wěn)定;③經(jīng)MRI確診為腦外傷術(shù)后、腦血管病等顱腦損傷;④年齡 18～60歲;⑤病程為1～6個月;⑥家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并閉鎖綜合征者;②合并嚴重感染,嚴重心、肺、肝、腎疾病者;③合并惡性占位性疾病者;④腦發(fā)育不全、灰質(zhì)變性病、線粒體腦病及先天性腦積水者;⑤腦干聽覺誘發(fā)電位Ⅳ級者。

1.5 剔除標準

①未按研究要求進行治療者;②病歷或數(shù)據(jù)資料采集不完整者。

2 治療方法

2.1 序貫情景促醒組

序貫情景器材包括LED顯示屏(4 800萬像素、380 cm×220 cm、116°彎曲)、專業(yè)級音響設(shè)備、電腦。所播放資料內(nèi)容選用統(tǒng)一或相似主題和內(nèi)容的視頻、音頻和圖片,屏幕亮度和聲響強度統(tǒng)一調(diào)適在一定波段范圍。由專人專職負責確定最佳視聽距離和位置,調(diào)適患者床頭高度,并嚴格按照如下次序和時間治療。

2.1.1 音樂治療

根據(jù)受試者的病情及所處狀態(tài)或發(fā)病前的喜好播放相應的音頻和視頻資料,共10 min。

2.1.2 情景治療

從自然環(huán)境、風雨雷電、鳥語花香、溫馨家庭、春夏秋冬等各情景系列資料中選取2～3個系列循環(huán)播放,共10 min。

2.1.3 個性化治療

從患者家庭、工作環(huán)境、生活情景收集來的錄像、錄音、照片中選擇資料,陪護的家屬配合親情訴說、呼喚和撫摸,共10 min。

2.2 通腦調(diào)針刺組

選穴在通元針法[7]聯(lián)合靳三針基礎(chǔ)上進行改良,通督養(yǎng)神、引氣歸元與安神補腦、醒神開竅相聯(lián)合。由專人專職負責針刺治療,并把控針刺刺激強度和刺激量。加強家屬及陪護人員的宣教,提高其配合度。針刺治療安排在上午時間段。

取前頂、百會、后頂、水溝、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、神門(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、天樞(雙側(cè))、關(guān)元、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、涌泉(雙側(cè))。腧穴定位均參照《針灸學》[8]中相關(guān)內(nèi)容。用0.25 mm×25 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)斜刺前頂、百會、后頂和神門并行補法,向涌泉方向斜刺太沖并行補法,直刺合谷并行補法,直刺內(nèi)關(guān)并行瀉法;用0.30 mm×25 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)朝鼻中隔方向斜刺水溝并行瀉法;用0.25 mm×40 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)直刺天樞、關(guān)元、足三里和三陰交并行補法;用 0.45 mm×25 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)直刺涌泉并行補法。

2.3 聯(lián)合組

在序貫情景促醒治療過程中,同時采用通腦調(diào)神針刺治療。序貫情景促醒治療方法和注意事項同序貫情景促醒組,通腦調(diào)神針刺治療的取穴和操作同通腦調(diào)神針刺組。

3組均每日治療1次,每次30 min,每周治療5次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

于治療前、治療4周后,采用PVS療效臨床評分量表進行評估。共包含臨床5項,即肢體運動、眼球運動、聽覺功能、進食和情感,共20分。評分≥6分為最小意識狀態(tài)。

3.2 療效標準[6,9]

顯效:PVS療效臨床評分提高≥5分。

好轉(zhuǎn):PVS療效臨床評分提高≥3分且＜5分。

無效:PVS療效臨床評分提高≥0且＜3分。

總有效率＝[(最小意識狀態(tài)＋顯效＋好轉(zhuǎn))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

根據(jù)多個樣本均數(shù)比較的估算公式進行樣本含量估算,每組至少24例,考慮15%的脫落率,每組樣本量最小30例。采用簡單隨機化方法,將樣本量輸入SPSS22.0軟件,獲得隨機數(shù)字表,按實際納入患者的先后次序分配隨機數(shù)字并進入對應的組別。研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進行處理,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,用檢驗進行比較;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗,以＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后PVS療效評分量表分值比較

治療前,3組PVS療效臨床評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。治療后,3組PVS療效臨床評分均較治療前有所提高,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05);聯(lián)合組治療后PVS療效臨床評分均優(yōu)于其他兩組(＜0.05),通腦調(diào)神針刺組治療后PVS療效臨床評分優(yōu)于序貫情景促醒組(＜0.05)。詳見表1。

表1 3組治療前后PVS療效臨床評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與聯(lián)合組比較2)＜0.05; 與通腦調(diào)神針刺組比較3)＜0.05

3.4.2 3組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率高于序貫情景促醒組和通腦調(diào)神針刺組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。通腦調(diào)神針刺組總有效率高于序貫情景促醒組,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 (例)

注:與聯(lián)合組比較1)＜0.05;與通腦調(diào)神針刺組比較2)＜0.05

4 討論

4.1 促醒新模式的探討及實踐

隨著康復醫(yī)學研究的不斷進步,持續(xù)性植物狀態(tài)的康復療效有明顯提高,但仍然沒有特效的方法[10]。為尋求促醒康復技術(shù)新的突破,已嘗試創(chuàng)建科學、合理、有效的協(xié)同促醒新模式并付諸臨床觀察和研究。以神經(jīng)重癥康復的發(fā)展和完善的新動向為主導和依托,緊跟中醫(yī)針灸與現(xiàn)代康復交融的醫(yī)學發(fā)展新趨勢,緊扣腦?？萍膊〉呐R床實際疑難問題,為探求序貫情景促醒與通腦調(diào)神針刺在持續(xù)性植物狀態(tài)康復中的協(xié)同作用,制定共性與貼近受試者工作、生活的個性化相結(jié)合的序貫情景促醒康復方案,運用超大高清弧形LED顯示屏和專業(yè)級音響設(shè)備,通過先進的聲、光、電綜合立體的模擬生活場景從生理、心理、情緒全方位統(tǒng)合的震撼刺激,從而達到促通感覺運動傳導通路,興奮皮層、皮層下及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),試圖打開受試者腦復蘇的開關(guān)按鈕,最大限度地促進意識的恢復。

4.2 通腦調(diào)神促醒針法的運用

賴氏通元針法是通督養(yǎng)神、引氣歸元針法的簡稱,是廣州中醫(yī)藥大學賴新生教授40余年臨床經(jīng)驗的精華。通督養(yǎng)神主穴為前頂、百會、后頂,配穴為水溝、承漿、印堂、大椎、太陽、四花穴;引氣歸元主穴為天樞、中極、關(guān)元、氣海,配穴為膻中、中脘、大橫、腹哀、蠡溝、地機、申脈、照海。二者可合而為一組合搭配使用,也可單獨運用。通元針法運用在腦病的診斷和治療是賴新生教授的學術(shù)思想[11-13],筆者在理論基礎(chǔ)上并結(jié)合靳三針療法的部分穴位組成通腦調(diào)神針刺法,運用于持續(xù)性植物狀態(tài)患者的治療中。序貫情景促醒治療聯(lián)合通腦調(diào)神針刺治療是兩者協(xié)同模式的治療方案,觀察其對持續(xù)性植物狀態(tài)意識恢復的作用,有利于探索臨床新的治療策略。

4.3 問題和展望

目前針對持續(xù)性植物狀態(tài)康復促醒的專家共識、行業(yè)標準、診療指南等尚未形成,因此臨床上缺少臨床療效評判標準和治療指南。筆者通過康復醫(yī)學科、康復治療科和評定中心合作,摸索并優(yōu)化促醒方案以及聯(lián)合治療的干預模式。嘗試醒腦開竅針法與序貫情景促醒、腦仿生電刺激、重復經(jīng)顱磁刺激[14-16]、正中神經(jīng)電刺激[17-21]等項目聯(lián)合治療,采用量表、腦電生 理[22]、顱腦影像等進行評價,下一步有望實施多模態(tài)核磁共振腦功能成像技術(shù)、腦磁圖等高端設(shè)備檢測加入研究中,探討腦區(qū)激活狀態(tài)及范圍與腦網(wǎng)絡(luò)連接的效應機制[23-26]。序貫情景模式聯(lián)合通腦調(diào)神針刺治療讓持續(xù)性植物狀態(tài)患者的康復促醒治療過程在模擬豐富的生活場景中進行,提高了療效,但同樣受限于時間、人力和財力因素,其內(nèi)在的腦效應機制需要進一步的證實。

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Effect ofAcupuncture Combined with Sequential Scene Awakening on Patients in Persistent Vegetative State

-1,-2,3,4,-5.

1.999,510510,; 2.,510095,; 3.,510130,; 4.,510660,; 5.,510635,

To observe the effect of(unblocking the brain and regulating the mind) acupuncture method plus sequential scene awakening on patients in persistent vegetative state (PVS).Ninety PVS patients were recruited and randomized into a sequential scene awakening group, aacupuncture group and a joint group, with 30 cases in each group. The sequential scene awakening group was intervened by super-large high-definition curved LED display and professional-grade audio equipment for sound and photoelectric stereoscopic audio-visual stimulation; theacupuncture group was treated with modified(connecting Yuan-primary spirit) acupuncture and(Jin’s tripe needle method); the joint group was treated withacupuncture plus sequential scene awakening method. The PVS clinical efficacy scale score was compared before and after treatment, and clinical efficacy was also observed.After treatment, the total effective rate in the joint group was superior to that in the sequential scene awakening group andacupuncture group, and the differences were statistically significant (＜0.05). The PVS clinical efficacy scale score increased after treatment in the three groups, all presenting statistical significance (＜0.05). The PVS efficacy scale score in the joint group was superior to that in the sequential scene awakening group andacupuncture group, and the differences were statistically significant (＜0.05); the PVS efficacy scale score in theacupuncture group was better than that in the sequential scene awakening group, and the difference was statistically significant (＜0.05).acupuncture plus sequential scene awakening can improve the clinical efficacy for PVS patients in recovering the consciousness, and it may be the joint effect of the optimization of resuscitation plan and collaborative model.

Acupuncture therapy; Sequential scene awakening; Persistent vegetative state;acupuncture method;

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2021.10.1172

1005-0957(2021)10-1172-05

廣東省中醫(yī)藥管理局科研項目(20201421);廣東三九腦科醫(yī)院院級基金課題(A39202024)

張新普(1982—),男,副主任醫(yī)師,碩士,Email:zhxp858@126.com

2020-06-05