李春密，趙春海，趙姍姍

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八四醫(yī)院，北京 100094)

0 引言

實(shí)施臨床路徑有利于規(guī)范診療流程、控制醫(yī)療成本，提高患者滿意度[1]。醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，健康教育成為其重要組成部分；對(duì)于對(duì)照受眾來(lái)講，健康教育是促進(jìn)健康、預(yù)防疾病的重要途徑；對(duì)于患者來(lái)講，健康教育是促進(jìn)康復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)的必要方式，更是提高患者、家屬治療依從性、滿意度、治愈率的有效手段；科學(xué)的健康教育對(duì)于精神分裂癥患者的疾病知識(shí)水平、生活質(zhì)量和社會(huì)功能,減少患者疾病的復(fù)發(fā)率和再住院率具有重要意義[2]。精神分裂癥路徑管理對(duì)健康教育的時(shí)限、步驟、具體實(shí)施的方式方法提出了更高要求；依據(jù)精神康復(fù)路徑實(shí)施健康教育，是臨床精神病學(xué)的重要課題。

為了避免健康教育實(shí)施中由于醫(yī)、護(hù)主體對(duì)健康相關(guān)問(wèn)題認(rèn)識(shí)角度不同、教育評(píng)估不一致和教育措施的不同步，促使健康教育實(shí)施全程無(wú)縫隙銜接和首優(yōu)次優(yōu)項(xiàng)目有序推進(jìn)，保證健康教育內(nèi)容的系統(tǒng)化和一致性，減少因?yàn)榻】到逃龑?shí)施主體因素造成的標(biāo)準(zhǔn)不一、進(jìn)程交叉，結(jié)合精神康復(fù)路徑管理，實(shí)施醫(yī)護(hù)協(xié)同健康教育，報(bào)告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年4月住院康復(fù)治療的122例精神分裂癥入路徑患者為研究對(duì)象，122例患者均符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn), 年齡18-60歲，平均(32±5.3)歲。按照住院先后奇數(shù)歸入對(duì)照組61人，偶數(shù)列入研究組61人；兩組患者在性別、年齡、婚姻、病程、住院次數(shù)、文化程度、患病時(shí)限、用藥劑量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 對(duì)照組

按照原有常規(guī)健康教育流程由護(hù)士、醫(yī)師分別落實(shí)健康教育。

1.2.2 研究組

醫(yī)護(hù)協(xié)同匹配精神分裂癥臨床路徑管理，由經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同實(shí)施健康教育。

1.2.2.1 改進(jìn)健康教育計(jì)劃

結(jié)合精神分裂癥康復(fù)治療的一般轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，制定患者院前、院中、院后三個(gè)環(huán)節(jié)的健康教育計(jì)劃；依據(jù)精神分裂癥康復(fù)路徑要求確定相匹配的健康教育內(nèi)容。

1.2.2.2 完善健康教育程序

依據(jù)PDCA模式落實(shí)健康教育的計(jì)劃、開(kāi)展、評(píng)估，及二次改進(jìn)等循環(huán)前進(jìn)的程序[3]。

1.2.2.3 調(diào)整健康教育實(shí)施主體和步驟

①實(shí)施者，經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士共同完成；②教育項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者具體病情和臨床路徑不同時(shí)期要求實(shí)施的診療項(xiàng)目確定；③教育內(nèi)容，包括相關(guān)知識(shí)、康復(fù)要點(diǎn)、實(shí)施目標(biāo)、注意事項(xiàng)、不合理觀念和行為的危害與糾正等方面；④實(shí)施方法，醫(yī)護(hù)分別從原因(目標(biāo))和具體如何落實(shí)兩個(gè)角度與患者溝通；⑤評(píng)估，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估診療護(hù)理開(kāi)展的實(shí)際效果并分析得失、制定下一步教育計(jì)劃[4]。

1.2.3

兩組出路徑患者和對(duì)照組患者出院復(fù)診時(shí)，由住院時(shí)的經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士共同為其評(píng)估并補(bǔ)充相關(guān)健康教育，達(dá)到與研究組“同質(zhì)化目標(biāo)”。

2 評(píng)價(jià)方法

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

依據(jù)對(duì)患者開(kāi)展健康教育的內(nèi)容條目，于出院時(shí)由責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)已經(jīng)實(shí)施的教育內(nèi)容逐條列表調(diào)查每名患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者掌握條目占開(kāi)展條目的百分率；觀察并分別記錄兩組患者住院期間在配合病區(qū)管理、服從診療護(hù)理、落實(shí)輔助檢查等3方面具有“顯性”特征的“非遵醫(yī)行為”，統(tǒng)計(jì)每名患者出現(xiàn)次數(shù)；于患者復(fù)診時(shí)從健康教育的時(shí)機(jī)、內(nèi)容、方式、總體等角度進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)分別統(tǒng)計(jì)滿意率。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)兩組患者各單項(xiàng)指標(biāo)，應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，分別采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

3 結(jié)果與討論

3.1 患者對(duì)健康教育內(nèi)容知曉水平提高

研究組患者與對(duì)照組相比較，對(duì)健康教育掌握條目比例明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從健康教育的直接目的在于幫助患者提高健康認(rèn)知水平的角度來(lái)講，精神分裂癥患者路徑管理中，醫(yī)護(hù)協(xié)同的健康教育模式優(yōu)于常規(guī)方式。這可能因?yàn)獒t(yī)護(hù)協(xié)同，共同議定教育內(nèi)容和方式，醫(yī)護(hù)教育的一致性、互補(bǔ)性更高，從而提高了患者對(duì)健康教育的信任度，也方便患者的對(duì)健康知識(shí)的對(duì)照學(xué)習(xí)和鞏固[4]，見(jiàn)表1。

3.2 健康教育滿意度提高

對(duì)患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，健康教育的時(shí)機(jī)、內(nèi)容、方式和總體評(píng)價(jià)，研究組分別是98.21%、94.64%、80.36%、96.43%；對(duì)照組分別是87.04%、81.48%、77.78%、85.19%。教育時(shí)機(jī)滿意度研究組高于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，應(yīng)該是得益于醫(yī)護(hù)協(xié)同的健康教育模式，依據(jù)路徑的進(jìn)展選擇教育內(nèi)容，針對(duì)性強(qiáng)、與診療項(xiàng)目的開(kāi)展結(jié)合度高，方便患者在實(shí)際診療活動(dòng)中落實(shí)，從此角度講，有利于患者接受，從而提高其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。教育內(nèi)容的滿意度方面，研究組高于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，應(yīng)該是因?yàn)榛颊邔?duì)健康教育內(nèi)容不可避免的會(huì)有“選擇性”，對(duì)于“有用”的知識(shí)更樂(lè)于接受；而醫(yī)護(hù)協(xié)同依據(jù)路徑開(kāi)展健康教育，教育在前而相關(guān)診療在后，正好可以滿足患者對(duì)所學(xué)知識(shí)“有用”的評(píng)價(jià)[5]；PDCA的循環(huán)健康教育，于患者出現(xiàn)依從性缺陷或知識(shí)偏差后的再次教育過(guò)程，不但可以幫助患者掌握相關(guān)知識(shí)，而且可以鞏固患者對(duì)健康教育的認(rèn)同感[3]。從患者對(duì)健康教育的總體滿意度對(duì)比中看，研究組高于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步反映了臨床健康教育中對(duì)時(shí)機(jī)、內(nèi)容選擇的科學(xué)性，有利于患者的接納；而醫(yī)護(hù)協(xié)作模式，使患者感受到健康教育重要性的同時(shí)，也感受到了醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己的高度重視，從而增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)、護(hù)人員的信任[6]。兩組患者對(duì)教育方式滿意度的測(cè)評(píng)結(jié)果來(lái)看差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其與其他滿意度指標(biāo)相比還有差距，說(shuō)明在健康教育的方式方法上還有待提高，見(jiàn)表1。

表1 兩組人員健康教育內(nèi)容知曉率比較

表2 兩組人員健康教育滿意率調(diào)查(n,%)

3.3 住院期間診療依從性

健康教育的目的不僅是幫助患者提高認(rèn)知水平，更重要的是幫助患者建立健康行為模式，而依從性的建立是住院患者的首要目標(biāo)。采取醫(yī)護(hù)協(xié)同健康教育，患者的非遵醫(yī)行為發(fā)生次數(shù)減少，研究組與對(duì)照組相比，在配合病區(qū)管理、落實(shí)輔助檢查等方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)，表明了依從性得到提高。研究組采取醫(yī)護(hù)協(xié)同健康教育，除了教育與路徑同步、內(nèi)容與診療項(xiàng)目匹配，方便患者接納和落實(shí)的優(yōu)勢(shì)外；經(jīng)治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士從不同視角開(kāi)展教育、教育的實(shí)施與評(píng)估結(jié)合、患者遵醫(yī)行為的被肯定、發(fā)現(xiàn)缺陷后的重復(fù)教育和鞏固，形成相對(duì)集中的時(shí)間內(nèi)多維度、多波次、有對(duì)比、有跟蹤、有反饋的健康教育合力，有利于促進(jìn)患者建立和重塑依從性行為模式，減少非遵醫(yī)行為。依從診療護(hù)理方面，研究組患者非遵醫(yī)行為較對(duì)照組也有減少,但兩組患者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是因?yàn)椋颊咝袨榈囊缽幕蚍且缽?，?yīng)該是出于對(duì)接受治療的“投入”與“收益”的理性評(píng)判所致，但是其決定也有可能是“非理性”的，比如基于情景反應(yīng)，情感因素或在其中起了突出作用[7]，而精神分裂癥是認(rèn)知、情感、意志行為的障礙，其非依從性的表現(xiàn)受制于第二種因素的可能性更為突出。本研究依據(jù)臨床路徑采取醫(yī)護(hù)協(xié)同健康教育模式，對(duì)患者住院依從性的改善方面，在配合病區(qū)管理、落實(shí)輔助檢查方面的效果要優(yōu)于“依從診療護(hù)理”方面，而McCabe R[8]等的研究曾表明，沒(méi)有自知力的患者當(dāng)中有17%也會(huì)堅(jiān)持吃藥，而有自知力的患者中50%也會(huì)拒絕吃藥。從此角度講，健康教育對(duì)于提高精神分裂癥患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平和依從性具有促進(jìn)作用[9]，但本研究也表明，依從性所包含的配合病區(qū)管理、依從診療護(hù)理、落實(shí)輔助檢查3個(gè)維度改善并不同步，這應(yīng)該是我們今后改進(jìn)健康教育工作的主要方向。

表3 兩組患者住院人均非遵醫(yī)行為發(fā)生次數(shù)和住院日比較(±s)

表3 兩組患者住院人均非遵醫(yī)行為發(fā)生次數(shù)和住院日比較(±s)

注：*基于秩和檢驗(yàn)，P<0.05。

項(xiàng)目 研究組 對(duì)照組 Z值 P值配合病區(qū)管理 3.11±1.86 4.000±2.17 -2.34 0.02*依從診療護(hù)理 2.61±1.77 3.30±1.90 -1.89 0.06落實(shí)輔助檢查 2.27±2.00 3.02±1.95 -2.01 0.04*平均住院日(d) 48.04±4.06 49.80±3.50 -2.68 0.01*

3.4 討論

本研究將健康教育與臨床路徑結(jié)合，充分利用了“臨床路徑”模式的優(yōu)勢(shì)—診療項(xiàng)目和精神康復(fù)內(nèi)容相對(duì)固定而且有跡可循，使得健康教育在內(nèi)容和時(shí)機(jī)的選擇上與臨床診療找到了契合點(diǎn)，避免了教育內(nèi)容“大而全”、教育時(shí)間“松而散”的弊端，較好實(shí)現(xiàn)了康復(fù)與健康教育的匹配；醫(yī)護(hù)協(xié)同實(shí)施教育和評(píng)估，既滿足了患者臨床治療護(hù)理的實(shí)時(shí)需要，又可以較好的“統(tǒng)一口徑”增強(qiáng)患者對(duì)教育內(nèi)容的信任和依從；但對(duì)于路徑未涉及卻又需要患者了解的健康知識(shí)，需要進(jìn)一步研究如何科學(xué)落實(shí)；同時(shí)醫(yī)護(hù)協(xié)同對(duì)于醫(yī)、護(hù)人力資源和協(xié)作精神也是現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)。