宋雯，吳丹，叢慧芳*，呂順

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.成都大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

子宮內(nèi)膜異位癥(Ems)多見于育齡期女子，其病變形式變化多端，從卵巢異位囊腫到遍布廣泛的“盆腔沙塵暴”。雖為良性病變[1]，但具有“惡性腫瘤”之細(xì)胞增生、浸潤、復(fù)發(fā)等惡性行為，被人們稱為“良性癌”，嚴(yán)重困擾女子的生理、身心健康。作為進(jìn)行性發(fā)展疾病，該病從發(fā)病到臨床確診可隱匿潛伏平均6年之久，約有80%患者存在進(jìn)行性痛經(jīng)[2]，而巧克力囊腫(簡稱巧囊)也為其常見的病變形式，中醫(yī)學(xué)多將其定義為“癥瘕”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其治療局限，多選激素類藥物或行手術(shù)治療。尤其伴隨腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，術(shù)式越來越方便，創(chuàng)傷小恢復(fù)快是其主要優(yōu)點[3]，但術(shù)后復(fù)發(fā)嚴(yán)重困擾患者。已有的研究數(shù)據(jù)表明，對行腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行長期追蹤隨訪，2年內(nèi)復(fù)發(fā)情況[4]約20%，5年內(nèi)有40%～50%病患復(fù)發(fā)。由于長期使用激素，嚴(yán)重不良反應(yīng)和術(shù)后盆腔環(huán)境的破壞，影響患者妊娠可能性，中藥治療、保守術(shù)后中藥治療成為許多患者的第一選擇。中醫(yī)學(xué)在治療子宮內(nèi)膜異位癥中應(yīng)用中醫(yī)特色，結(jié)合環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食情致等多方面因素的聯(lián)系，天人合一，天人相應(yīng)，辨證論治。導(dǎo)師叢慧芳根據(jù)臨床經(jīng)驗并結(jié)合東北特殊地域提出本病病因“伏寒潛藏”，病機為“伏寒傷腎，致瘀損絡(luò)”，又因“陽化氣不足，陰成形太過”導(dǎo)致病灶形成。治療以“補腎溫陽，化瘀通絡(luò)”為治療大法，聯(lián)合“中藥灌腸”特色中醫(yī)治療手段。緊緊抓住伏寒尚處于隱匿未發(fā)作的階段，輔助陽氣，“扭轉(zhuǎn)”易感人群的體質(zhì)，“截斷”伏寒發(fā)病的條件，即“洪水未到先壘壩，疾病沒來先預(yù)防”。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院2018年—2020年收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者66例，其中4例病患未規(guī)律用藥屬脫落病例。最終收集分為治療組32例，對照組30例。年齡25～45歲，病程1～22個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)符合2015年《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》中相關(guān)診斷；(2)中醫(yī)符合《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》《中醫(yī)婦科學(xué)》擬訂寒凝血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：①經(jīng)期小腹疼痛；②經(jīng)前小腹疼痛；③形寒肢冷。次癥：①非經(jīng)期疼痛；②性交疼痛；③肛門墜脹；④腰骸酸痛；⑤經(jīng)前乳房或胸脅脹痛；⑥惡心嘔吐；⑦帶下量多，大便稀薄；⑧舌暗紅或邊尖有瘀斑點，苔薄白或膩；⑨脈弦或沉緊。主癥①～③項必備，次癥①～⑦項具備2項，⑧⑨項具備1項，即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除子宮腺肌癥、合并子宮肌瘤、盆腔炎性包塊或有變性、惡性腫瘤等疾病者；②具有手術(shù)指征的子宮內(nèi)膜異位癥患者或單房囊腫≥4 cm，或CA125≥100 IU/mL；③對藥物過敏；④有肝腎相關(guān)的疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 治療藥物

(1)導(dǎo)師獨創(chuàng)經(jīng)驗方劑：桂香溫經(jīng)止痛顆粒(基本藥物組成：葫蘆巴、肉桂、山萸肉、制吳茱萸、醋延胡索、白芍、五靈脂、川楝子、鹽小茴香、白芷、川牛膝、細(xì)辛、水蛭等)每日2次，早晚分服，(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院制劑)②對照組：孕三烯酮，華潤紫竹藥業(yè)有限公司，2.5 mg/次，每周2次，經(jīng)期第1天口服，隔3 d用1次。

(2)中藥灌腸組方：“紅I號”來源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院飲片藥局，具體藥物及批號如下：艾葉10 g(151201)，茯苓15 g(170501)，赤芍15 g(170101)，牡丹皮10 g(170101)，炮姜10 g(170304)，雞血藤10 g(171201)，昆布10 g(171201)，桂枝10 g(170301)，鹽小茴香10 g(170601)，夏枯草10 g(170201)。生產(chǎn)廠家：哈藥集團世一堂中藥飲片有限責(zé)任公司；生產(chǎn)許可證號：黑20160079。

1.2.2 治療療程

(1)口服藥：治療組：經(jīng)前7 d開始服用至經(jīng)期結(jié)束；對照組：月經(jīng)期第1天開始，每周2次。兩組患者連續(xù)服藥3個月經(jīng)周期(服藥期間嚴(yán)格避孕)。

(2)灌腸藥：連續(xù)使用3個月經(jīng)周期，經(jīng)期停藥。使用方法：科室統(tǒng)一常規(guī)水煎法熬煮“紅I號”，并取液300 mL獨立包裝。常規(guī)使用時加熱至40 ℃左右，倒入一次性灌腸袋，患者取側(cè)臥位，將臀部抬高約10 cm，一次性灌腸管由肛門插入約20 cm，根據(jù)患者反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)節(jié)滴速，時間控制約在20 min。(由婦科一病房治療室指定人員進(jìn)行操作)。

1.3 療效性觀察指標(biāo)

(1)疼痛癥狀積分。(2)血液流變學(xué)：月經(jīng)干凈3 d內(nèi)測量；(3)巧克力囊腫最大直徑：月經(jīng)干凈3 d內(nèi)超聲測量。上述項目于試驗前后各記錄一次。

1.4 療效評價

參照1993年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定如下，痊愈：服藥后積分降至0分，疼痛癥狀消失；顯效：服藥后積分降至治療前積分的1/2以下，疼痛明顯減輕；有效：服藥后積分降至治療前積分的1/2～3/4，腹痛減輕；無效：腹痛及其它癥狀無改變者。有效率=痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者月經(jīng)期最痛時Vas評分比較

兩組患者治療前Vas評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療前后Vas評分比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組均能減輕經(jīng)期腹痛。兩組間對比,治療后Vas評分比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明治療組效果優(yōu)于對照組。結(jié)果見表1。

表1 兩組卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者月經(jīng)期最痛時Vas評分比較分)

2.2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)檢測結(jié)果

兩組患者治療前血液流變學(xué)指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組均能改善血液黏度,尤其在全血黏度和血漿黏度治療組改善更明顯。結(jié)果見表2。

表2 兩組卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者治療前后血液流變學(xué)檢測

2.3 兩組患者治療前后功克力囊腫最大直徑比較

完成研究的62例受試者中26例有卵巢囊腫,治療組14例，對照組12例，治療前囊腫平均徑線(16.29±12.9)mm，(16.29±12.9)mm。經(jīng)分析對比P>0.05，具有可比性。治療后平均徑線為(15.57±10.61)mm，(21.25±11.78)mm，兩組患者無論是組內(nèi)前后比較還是組間療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療后，與對照組相比,治療組總有效率顯著提高(P<0.05),見表3。

表3 兩組卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者痛經(jīng)癥狀療效(例)

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥的治療目的是消除病灶，緩解疼痛，促進(jìn)生育，避免復(fù)發(fā)，而治療巧囊的根本在于縮小或去除包塊，減輕患者痛苦。叢師結(jié)合經(jīng)驗，指出本病根本病因為“伏寒潛藏”，治療從“補腎溫陽，化瘀通絡(luò)”入手，聯(lián)合中藥灌腸治療手段，改變易感人群體質(zhì)，預(yù)防疾病發(fā)生。

《醫(yī)理輯要》有“易寒為病者，陽氣素虛?！睓C體正氣虛衰，隱含之邪入內(nèi)，潛于血肉之間成伏寒。陽氣正虛于內(nèi)，溫煦推動不利，衛(wèi)護失司。機體更易感受寒邪。寒主收引，使氣血停滯，成瘀成飲，痰瘀膠著，日久成積。叢師提出具有指導(dǎo)意義的伏寒傷腎的“感寒三階梯”之先天之寒、胎傳之寒、自感之寒[5]。一是《靈樞》中的“人之始生，以母為基，以父為楯”，腎中所藏是稟受于父精母血的生殖之精，是胚胎形成的最原始根本[6]?！澳信绘牛珰饽Y(jié)，毒亦附焉”父母賦予子代的生殖之精為子代體質(zhì)的形成打下基石，若父母體質(zhì)多陽虛，陽虛生寒，虛寒經(jīng)先天之精傳給后代，則子代出現(xiàn)先天陽虛的體質(zhì)。二是《諸病源候論》提出：“小兒在胎時……冷氣入胞內(nèi)，傷兒胃腸。故兒出生之后，冷氣猶在胃腸之間”。寒邪傳給胚胎，導(dǎo)致胎兒陽虛體質(zhì)。三是中醫(yī)學(xué)治療疾病時注重整體觀，強調(diào)天人合一，順應(yīng)四時節(jié)氣，即人與自然相協(xié)調(diào)，不可分割[7]。黑龍江省位處東北，像《素問．異法方宜論》中寫道：“天地所閉藏之域也……風(fēng)寒冰冽?！眹?yán)苛的天氣與機體充分結(jié)合，浸入機體致病。又或者喜食寒涼、穿衣不顧冷暖四氣時節(jié)，寒客沖任，津血收引凝滯。

《溫病條辨》曰：“先天之毒，藏于腎臟”“胞絡(luò)者系于腎”，胞宮和腎同處下焦，寒為陰邪，其性向下，胞宮，胞脈易被侵襲影響致病[8]。胞宮雖有定時藏瀉之功能，但仍有寒邪附著血液潛伏機體，繆仲淳在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中曰：“瘀血不去，新血安生？”長此以往，瘀積更重。子門即宮頸是女子排邪的出入口，若“寒氣客于子門，子門閉塞”，寒入血室，邪不能外出，關(guān)門留寇，不通則痛，胞宮血運不行，顏色紫黯。叢師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，女子宮頸紫藍(lán)著色，患者多伴有有不同程度的痛經(jīng)[9]，準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上,對疾病預(yù)防和診治提供有效的診療依據(jù)。

《諸病源候論》有“積聚者，由寒氣在內(nèi)所生”?！峨y經(jīng)》曰：“積者，陰氣也”。巧囊的形成不外乎痰、瘀、毒膠結(jié)而成，三者其本質(zhì)都?xì)w屬于“陰成形”?！瓣柣瘹猓幊尚巍盵10]兩者需和諧相處，保持動態(tài)平衡，若陰太過，則陽必不足。陽溫煦之力不足[11]，導(dǎo)致氣升降出入失常，津血輸布不利，進(jìn)而有益陰精斂凝為有害陰邪，潛匿虛處，伺機而動致病。邪之所湊，其氣必虛[12]，陰邪所生之病理往往駐留在陽氣最虛之處，女子經(jīng)行前后，胞宮氣血、陰陽發(fā)生轉(zhuǎn)換，若陽虛化氣不足，則陰邪留滯，又因女子胞特殊生理結(jié)構(gòu)，有害陰邪凝于一左一右兩岐，發(fā)展成瘤體[13]。叢師認(rèn)為巧囊的病因為伏寒潛藏，不論先天寒邪還是后感之寒，是寒邪直中致病還是觸動潛匿于機體之邪氣，均會損傷陽氣，進(jìn)而機體陽虛衛(wèi)表不固，復(fù)更易受寒邪侵襲，氣血凝滯，因果相干，留于絡(luò)脈而生腫物。

因此，叢師依據(jù)臨床總結(jié)獨創(chuàng)經(jīng)驗方劑桂香溫經(jīng)止痛顆粒，由肉桂、吳茱萸、醋延胡索、白芍、五靈脂、山茱萸、川楝子、鹽小茴香、白芷、川牛膝、細(xì)辛、水蛭及葫蘆巴組成，選用理氣破氣之品，既有利于氣血運行，也有助于破舊立新，將“補腎溫陽、化瘀通絡(luò)”治療大法貫穿疾病治療始終，用藥時注重纏綿難愈的發(fā)病過程，虛實夾雜的病因，標(biāo)本兼治。結(jié)合中醫(yī)特色治療手段中藥灌腸，用溫經(jīng)養(yǎng)血之藥，以達(dá)“血得熱則行”則瘀滯可通，包塊可去之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實具有溫經(jīng)活血功效的中藥可改善血管通透性，并加強局部血液微循環(huán)，以改正局部炎癥、腫物的消散修復(fù)[14]。