寧惠珠，陳碧瑋，陳僑彬，陳少宗

(山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000)

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性炎癥性結(jié)腸疾病，通常表現(xiàn)為腹痛和腹瀉[1]。其危險(xiǎn)因素包括腸道菌群失調(diào)、遺傳因素、飲食因素和地域因素等[2]，但病因尚不明確[3]。流行病學(xué)研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率在不斷增加[4]。潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥中包括了下消化道出血、上皮內(nèi)瘤變和結(jié)直腸癌等[5-6]。目前西醫(yī)對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的治療效果不佳[7]，副作用明顯[8]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且預(yù)后不佳。相對(duì)于西醫(yī)無(wú)針對(duì)性的治療，中醫(yī)則可以根據(jù)不同的證型進(jìn)行辨證論治。有研究表明，針灸對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療優(yōu)于西醫(yī)[9-10]。且針灸則具有安全方便，副作用小等優(yōu)勢(shì)?？梢哉f(shuō)，針灸是治療潰瘍性結(jié)腸炎的一個(gè)療效確切、見(jiàn)效快、應(yīng)用前景廣泛的選擇[11]。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘?qū)︶樉闹委煗冃越Y(jié)腸炎的研究現(xiàn)狀以及選穴規(guī)律進(jìn)行分析，為臨床以及科研提供信息和方向。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與檢索策略

以“針灸”“針刺”“溫針灸”“電針”“穴位注射”“埋線(xiàn)”和“潰瘍性結(jié)腸炎”為關(guān)鍵詞，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(Wanfang data)和維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)所有針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間自2010年1月—2020年12月。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2010年1月—2020年12月；②研究對(duì)象為醫(yī)學(xué)確診的潰瘍性結(jié)腸炎患者；③治療組以針灸療法為主的臨床研究，可結(jié)合其他中西藥干預(yù)手段；④針灸技術(shù)符合《刺法灸法學(xué)》要求；⑤文獻(xiàn)病例數(shù)量≥20；⑥處方明確、具體，臨床療效確切。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①單個(gè)病案、評(píng)論、綜述、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)和會(huì)議類(lèi)文獻(xiàn)；②動(dòng)物、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)研究類(lèi)文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)數(shù)據(jù)缺失、處方不明確的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選取其中資料詳細(xì)可靠的一篇。

1.4 腧穴名稱(chēng)的規(guī)范

納入文獻(xiàn)針灸處方涉及的腧穴名稱(chēng)參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：腧穴名稱(chēng)與定位》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范，對(duì)于特殊穴位名稱(chēng)，需要描述其定位標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與分析

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，將其所記載的針灸處方等數(shù)據(jù)錄入到Microsoft Excel 電子表格中，建立潰瘍性結(jié)腸炎針灸處方數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩人分別進(jìn)行核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行主要腧穴的聚類(lèi)分析；應(yīng)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行主要腧穴的關(guān)聯(lián)性分析。

2 結(jié)果

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)769篇，經(jīng)排除重復(fù)文獻(xiàn)、與研究無(wú)關(guān)文獻(xiàn)以及按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩除的文獻(xiàn)，最終納入149篇文獻(xiàn)，159個(gè)處方。

2.1 腧穴頻次統(tǒng)計(jì)

治療潰瘍性結(jié)腸炎的159個(gè)針灸處方中共涉及腧穴51個(gè)。常用腧穴頻次統(tǒng)計(jì)使用前三位的腧穴分別是天樞、足三里和上巨虛。應(yīng)用頻次超過(guò)40次的腧穴，見(jiàn)表1。腧穴使用頻次前四位的均超過(guò)69次；前八位的腧穴頻次均大于44次；其他腧穴的使用頻次均在27次以下。前16的腧穴頻次為12次以上；而使用頻次后16位的腧穴都不超過(guò)10次。

表1 針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎常用腧穴頻次表

2.2 腧穴歸經(jīng)分析

對(duì)159個(gè)針灸處方所涉及的常用腧穴歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示：針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎常用腧穴共涉及3條經(jīng)脈，包括2條正經(jīng)(足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng))和任脈。其中足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴應(yīng)用頻次最高，涉及3個(gè)常用腧穴，共應(yīng)用304次，占比52.4%。其余常用腧穴歸經(jīng)及頻次，見(jiàn)表2。可以看出針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎常用腧穴常取胃經(jīng)、任脈以及膀胱經(jīng)的腧穴。

表2 針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎常用腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表

2.3 腧穴部位分析

常用腧穴頻次最高的部位依次是胸腹部、下肢膝部及膝部以下、腰背部及骶部。其中胸腹部以任脈腧穴為主，應(yīng)用頻次最多的為大腸募穴天樞；下肢膝部及膝部以下全部為下合穴，以足三里應(yīng)用頻次最高；腰背部及骶部腧穴以背俞穴為主，大腸俞應(yīng)用頻次最高。見(jiàn)表3。

表3 針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎常用腧穴部位統(tǒng)計(jì)表

2.4 特定穴統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)常用腧穴中所涉及的特定穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示：針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎常用腧穴共涉及4類(lèi)特定穴，其中應(yīng)用頻次最高的為募穴、下合穴和背俞穴，共應(yīng)用536次，占特定穴總頻次的89.9%。天樞(大腸募穴)、足三里(胃之下合穴)和上巨虛(大腸之下合穴)的使用頻次位居前三位。見(jiàn)表4。

表4 針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎特定穴統(tǒng)計(jì)表

2.5 常用腧穴配伍與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

在159個(gè)針灸處方中，出現(xiàn)頻次50次以上的腧穴組合共10個(gè),見(jiàn)表5。本文以支持度和置信度作為針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎腧穴配伍的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)指標(biāo)。將使用頻次≥50次的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)支持分析，其關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖，見(jiàn)圖1。設(shè)置條件為支持度40%，置信度90%，“支持度”表示前項(xiàng)、后項(xiàng)穴位同時(shí)出現(xiàn)的處方數(shù)，“置信度”表示在前項(xiàng)穴位出現(xiàn)的條件下后項(xiàng)穴位出現(xiàn)的概率。獲得腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則組合9個(gè)。見(jiàn)表6。

表5 常用腧穴配伍

表6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則組合(支持度40%，置信度90%)

圖1 針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎主要腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

2.6 腧穴聚類(lèi)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎主要腧穴的聚類(lèi)分析。如圖2、圖3所示。圖2中冰柱圖顯示了各個(gè)群集下針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的腧穴分類(lèi)，群集數(shù)取10的分類(lèi)分別為神闕—大橫—胃俞—內(nèi)庭—長(zhǎng)強(qiáng)、腎俞—曲池—陽(yáng)陵泉、合谷、三陰交、氣?！⒂帷⒋竽c俞—中脘、關(guān)元、上巨虛、足三里、天樞。圖3中將針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎腧穴分為兩大類(lèi)，天樞和足三里為一類(lèi)，其他腧穴為一類(lèi)。結(jié)合腧穴的使用頻次，可以認(rèn)為天樞和足三里為針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的主要腧穴，其他腧穴為加減配穴。

圖2 針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎主要腧穴聚類(lèi)冰柱圖

圖3 針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎主要腧穴聚類(lèi)樹(shù)狀圖

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的非特異性炎癥，病變部位位于大腸，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)其病理特點(diǎn)病名為潰瘍性結(jié)腸炎，在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)與之完全對(duì)應(yīng)的病名，將其歸于“痢疾”“便血”“腸澼”“泄瀉”等范疇。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則瞋滿(mǎn)閉塞，下為饗泄，久為腸澼。”唐·孫思邈的《千金要方》稱(chēng)本病為“滯下”，立“熱痢”“冷痢”“疳溫痢”“小兒痢”四論，立方102首?！峨y經(jīng)》謂之大瘕泄,《難經(jīng)·五十七難》說(shuō)：“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便?！薄度数S直指方論·治痢要訣》謂：“痢出于積滯。積，物積也;滯，氣滯也。物積欲出，氣滯而不與之出，故下墜里急，乍起乍止，日夜凡百余度……不論色之赤白，脈之大小，一皆以通利?！彼未鷩?yán)用和在《濟(jì)生方·痢疾論治》中啟用“痢疾”之病名，“今之所謂之痢疾者，古所謂滯下是也”，沿用至今。元代朱丹溪在《丹溪心法·痢》云：“時(shí)疫作痢，一方一家，上下相染相似”，認(rèn)為痢疾病因以“濕熱為本”，提出通因通用的治痢原則。近些年來(lái)，針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎主要是通過(guò)經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理脾胃、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用，具有廣泛的適應(yīng)癥，操作簡(jiǎn)易，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，安全性高，副作用小等優(yōu)勢(shì)。但繁紛的臨床經(jīng)驗(yàn)也造成了推廣的困難，故而本文對(duì)針灸治療本病的規(guī)律進(jìn)行了回顧、分析和總結(jié)。

本研究通過(guò)對(duì)針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床研究中腧穴的應(yīng)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎取用的腧穴涉及十幾條經(jīng)脈的51個(gè)腧穴，這反映出針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)層面的豐富多彩，但同時(shí)也反映出既往文獻(xiàn)在取穴方面缺乏對(duì)規(guī)律性的認(rèn)識(shí)。通過(guò)進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，雖然針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎涉及十幾條經(jīng)脈的51個(gè)腧穴，但絕大多腧穴并不常用，最為常用的有8個(gè)穴位，依次是天樞、足三里、上巨虛、關(guān)元、中脘、大腸俞、脾俞、氣海。從這些常用腧穴的歸經(jīng)來(lái)看，這些穴位主要?dú)w屬胃經(jīng)、任脈、膀胱經(jīng)，而非大腸經(jīng)腧穴，這一結(jié)果提示，“腧穴主要治療本經(jīng)及其絡(luò)屬臟腑病癥”之說(shuō)似乎并不成立。但從另一個(gè)角度來(lái)分析，天樞為大腸之募穴，上巨虛為大腸之下合穴，大腸俞為大腸之氣在背部的聚集之處，脾俞為脾臟之氣在背部的聚集之處，中脘為胃之募穴，因此潰瘍性結(jié)腸炎病位雖在大腸，但與脾、胃密切相關(guān)?！毒霸廊珪?shū)》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐熟，而化氣化血，以行營(yíng)衛(wèi)”。認(rèn)為脾胃功能障礙是該病發(fā)生的主要因素。由此來(lái)看，這些穴位作為針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎常用腧穴也有其一定的中醫(yī)理論依據(jù)。

從病理生理學(xué)的角度來(lái)看，神經(jīng)調(diào)節(jié)異常是胃腸道動(dòng)力以及內(nèi)臟感覺(jué)異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。腸道平滑肌的活動(dòng)是受交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)的雙重支配，其交感神經(jīng)發(fā)自T9-L2的側(cè)角，副交感神經(jīng)節(jié)前纖維起自迷走神經(jīng)背核和骶髓，起自迷走神經(jīng)背核的經(jīng)節(jié)前纖維在腸壁內(nèi)交換神經(jīng)元后分布于結(jié)腸左曲以上的胃腸道平滑肌，而結(jié)腸左曲以下的平滑肌由發(fā)自S2-4的副交感所支配[13]。如果將針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的這8個(gè)常用穴位分為遠(yuǎn)近兩組，鄰近部位的穴位有天樞、關(guān)元、氣海、中脘、大腸俞、脾俞，遠(yuǎn)隔部位的穴位有足三里、上巨虛。根據(jù)現(xiàn)代針灸學(xué)的研究，這兩組穴位都位于與結(jié)腸相同或相近的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)內(nèi)[14]。

天樞位于腹部，橫平臍中，前正中線(xiàn)旁開(kāi)2寸，其下分布著來(lái)自T10肋間神經(jīng)的前皮支；中脘穴下則分布著來(lái)自T8肋間神經(jīng)的前皮支；關(guān)元穴下分布著來(lái)自T12肋間神經(jīng)皮支，這些穴位的神經(jīng)支配都與腸道的神經(jīng)支配在脊髓水平高度關(guān)聯(lián)[15]。足三里、上巨虛雖為遠(yuǎn)端取穴，但其支配神經(jīng)在脊髓內(nèi)能夠上達(dá)胸髓上部的神經(jīng)節(jié)段，并與發(fā)出副交感神經(jīng)的骶髓處于鄰近的節(jié)段位置。不難看出，無(wú)論是近端的天樞、關(guān)元、氣海、中脘、大腸俞、脾俞，還是遠(yuǎn)端的足三里、上巨虛，在本質(zhì)上是由“腧穴-靶器官相關(guān)”的神經(jīng)節(jié)段性聯(lián)系機(jī)制決定的[16]。

關(guān)于針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的腧穴配伍問(wèn)題，納入149篇文獻(xiàn)共涉及159個(gè)針灸處方，同樣反映了針灸治療本病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，為了從這些豐富的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)中探尋其規(guī)律，我們運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在取用兩個(gè)穴位的情況下，天樞與足三里配伍使用最為廣泛，支持度超過(guò)75%；其次是天樞與上巨虛配伍，支持度超過(guò)50%。在取用三個(gè)穴位的情況下，關(guān)元、天樞、足三里配伍最為常用，支持度超過(guò)44%。聚類(lèi)分析的結(jié)果也顯示天樞、足三里配伍最為常用，表明天樞、足三里配伍在針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎方面的臨床價(jià)值被廣泛認(rèn)可。

天樞為足陽(yáng)明胃經(jīng)中的腧穴，也是大腸之募穴，具有理氣通便、治療脾胃腸腑病的作用。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴、下合穴，上巨虛是足陽(yáng)明胃經(jīng)的腧穴，也是大腸下合穴。另外，本病往往纏綿難愈，取用關(guān)元穴可以培元固本。所以，上述常用的腧穴配伍都符合中醫(yī)基本理論?，F(xiàn)代研究表明，針刺足三里和天樞可以調(diào)節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎大鼠中的炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答[17]；足三里和上巨虛配伍可降低抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性率，從而達(dá)到治療潰瘍性結(jié)腸炎的效果[18]；馬天安等人[19]觀察到天樞、上巨虛和關(guān)元配伍治療潰瘍性結(jié)腸炎總有效率達(dá)到95.7%。另外，針刺天樞穴可以使血清中促炎因子白細(xì)胞介素-8(IL-8)減少，增加抑炎因子IL-13，以此控制炎癥達(dá)到治療潰瘍性結(jié)腸炎的作用[20]；而針刺足三里可以減輕結(jié)腸組織炎癥損傷，減少血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和結(jié)腸組織TNF-α mRNA表達(dá)水平，以此來(lái)抑制潰瘍性結(jié)腸炎[21]；上巨虛則可上調(diào)潰瘍性結(jié)腸炎抗炎因子IL-4表達(dá)，降低促炎因子IL-1β表達(dá)[22]?？梢?jiàn)這幾個(gè)腧穴都可以通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能來(lái)達(dá)到治療潰瘍性結(jié)腸炎的效果。所以在針灸治療潰瘍性結(jié)腸的臨床應(yīng)用中，天樞與足三里配伍，或天樞、關(guān)元、足三里/上巨虛配伍方案被廣泛使用。

本研究也存在一定的局限性：①本文納入近10年3大中文數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究，對(duì)于同期國(guó)外的研究并未納入；②納入文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊；③對(duì)于采用多種干預(yù)措施的文獻(xiàn)，本文并未單獨(dú)討論針灸的療效；④本文對(duì)針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的整體取穴規(guī)律進(jìn)行研究，并未按照證型分型進(jìn)行分類(lèi)研究。

總之，潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)尚未清楚，目前在治療上還未找到根治的方法，臨床療效欠佳，西藥治療上副作用大、療效不穩(wěn)定、價(jià)格高等缺點(diǎn)。隨著中醫(yī)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎研究的深入，針灸在治療潰瘍性結(jié)腸炎有著明顯的優(yōu)勢(shì)，如改善臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率與不良反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量等。雖然針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的選穴與組方都比較繁亂，但通過(guò)相關(guān)的計(jì)量分析，仍然能夠?qū)ふ页鲆欢ǖ囊?guī)律性，腧穴處方以募穴和下合穴為主，應(yīng)用頻次最高的腧穴組合為“足三里，天樞”，這為臨床的規(guī)范推廣提供了一定基礎(chǔ)。