韋宜賓，吳瑕，蒙竹韻，高玉廣，陀鵬，藍洲，鄧海霞

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

根據(jù)最新定義，膿毒癥是機體因感染而宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，膿毒癥休克是與循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常相關(guān)的膿毒癥，與單純敗血癥相比有更高的病死率[1]。重癥監(jiān)護病房的高發(fā)病率和高死亡率證明了膿毒癥仍然是世界范圍內(nèi)主要的醫(yī)療和經(jīng)濟問題[2]。復(fù)蘇液體及血管活性藥治療是臨床中治療膿毒癥休克最常使用的方法，但膿毒癥休克是膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)[3]。所以常規(guī)治療能減輕患者臨床癥狀，但病死率仍然很高。膿毒癥休克在中醫(yī)學(xué)上屬“厥脫”范疇，參附注射液具有回陽救逆，益氣固脫的作用，主要用于陽氣暴脫的厥脫癥(感染性、失血性、失液性休克等)，臨床可用于各種休克?！吨袊摱景Y/膿毒性休克急診治療指南(2018)》推薦治療膿毒癥休克患者在使用血管活性藥物的基礎(chǔ)上加用參附注射液，以增強提升血壓的效果、穩(wěn)定血壓和減少血管活性藥物用量[4]。呼氣末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide ,ETCO2)與心排血量相關(guān)，受冠狀動脈灌注及腦灌注的影響，對于休克的病人可利用ETCO2直接反映灌注情況，估計病人預(yù)后[5]。目前，參附注射液治療膿毒癥休克的研究很多，ETCO2在休克患者中的應(yīng)用研究亦不少，但參附注射液在膿毒癥休克中對ETCO2的影響報道較少，本研究主要是觀察參附注射液用于膿毒癥休克早期的治療效果及對ETCO2的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年8月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科、重癥監(jiān)護室(ICU)收治的膿毒癥休克患者54例為研究對象，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，并獲取患者及家屬知情同意。將54例患者隨機分為常規(guī)組與觀察組，各27例。觀察組中男性14例，女性13例，年齡21～80歲，平均年齡(63.37±11.86)歲，原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病9例，消化系統(tǒng)疾病8例，泌尿系統(tǒng)疾病6例，外傷感染3例，其他1例。常規(guī)組中男性15例，女性12例，年齡23～78歲，平均年齡(63.11±11.78)歲，原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病10例，消化系統(tǒng)疾病9例，泌尿系統(tǒng)疾病4例，外傷感染2例，其他2例。兩組性別、年齡、原發(fā)病分布等一般臨床資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

所選病例都符合膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥休克的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①符合膿毒癥診斷,對于感染或疑似感染患者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評分(SOFA)較基線值上升≥2分時可診斷為膿毒癥;②在膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性循環(huán)功能障礙、細(xì)胞或代謝紊亂,膿毒癥患者出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分液體復(fù)蘇后仍靠藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg以及血乳酸(Lac)水平>2 mmol/L。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)急診學(xué)》中膿毒癥之陽脫證診斷，辨證要點：神倦息微、面色蒼白，冷汗淋漓、身涼肢厥、舌淡苔潤，脈微欲絕等[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病24 h以內(nèi)患者；知情同意患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全患者；膿毒癥休克以外的心源性休克、過敏性休克、失血性休克患者；預(yù)期不能完成研究的終末期患者；存在嚴(yán)重心肝腎功能不全患者。

1.3 治療方法

兩組均予西醫(yī)常規(guī)治療，兩組確定膿毒癥休克后立即予早期集束化治療策略，包括早期液體復(fù)蘇、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、使用血管活性藥物、預(yù)防和處理應(yīng)激性潰瘍、呼吸機輔助支持及對癥支持治療等[7]。觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上早期加入?yún)⒏阶⑸湟?雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51020664)治療。常規(guī)搶救時用參附注射液20 mL靜脈推注，15 min/次，可連續(xù)應(yīng)用4～8次，之后改為100 mL稀釋后靜脈滴注[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄并比較兩組治療前及治療后平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)、中心靜脈血氧飽和度 (Central venous blood oxygen saturation，SCVO2)、心率(Heart rate，HR)、動脈血乳酸 (Lactic acid， Lac)、6h乳酸清除率、呼氣末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide，ETCO2)指標(biāo)的變化。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評定分為顯效、有效、無效3個標(biāo)準(zhǔn)：①顯效，休克完全好轉(zhuǎn)，MAP>65 mmHg，SCVO2≥70%；②有效，休克有所好轉(zhuǎn)，MAP和SCVO2有所好轉(zhuǎn)但達不到顯效的標(biāo)準(zhǔn)；③無效，休克無好轉(zhuǎn)跡象，MAP和SCVO2無改善甚至加重。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac、6 h乳酸清除率比較

兩組治療前MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后，兩組MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac、6 h乳酸清除率等指標(biāo)均有明顯改善，治療后MAP、CVP、SCVO2較治療前升高，心率、乳酸濃度下降，乳酸清除率提高，且觀察組均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。

表2 兩組膿毒癥休克患者治療前及治療6 h后MAP、CVP、SCVO2、HR的比較

表3 兩組膿毒癥休克患者治療前后乳酸及治療后乳酸清除率比較

2.2 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療后觀察組有效24例，無效3例，總有效率88.89%，常規(guī)組有效17例，無效10例，總有效率62.96%，觀察組有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組膿毒癥休克患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 治療前后兩組ETCO2比較

治療前兩組ETCO2對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組ETCO2均較治療前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療后觀察組ETCO2高于常規(guī)組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組膿毒癥休克患者治療前后ETCO2比較

3 討論

膿毒癥休克又稱感染性休克，膿毒癥一旦發(fā)病，病情往往會急劇加重，并波及到多器官多系統(tǒng)，是誘發(fā)危重病人死亡的最重要病癥之一。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升以及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年造成全球數(shù)百萬人死亡，平均病死率為25%，膿毒性休克的病死率甚至高達40%～70%，嚴(yán)重威脅人類健康[10-11]，所以臨床治療膿毒癥休克應(yīng)盡快在6 h內(nèi)改善微循環(huán)及外周血管阻力，穩(wěn)定血壓，增強心肌收縮力，提升心排血量，盡快在12～24 h內(nèi)解除高危因素，才可能使不可逆的器官損害及并發(fā)癥得到避免，從而降低病死率[12]。

膿毒癥休克在中醫(yī)上屬于“厥證”“脫證”“厥脫證”等范疇，其病理機制為正氣耗脫、氣血內(nèi)亂，治療以回陽救逆為法[13]。中藥制劑參附注射液依據(jù)古方參附湯而來，人參皂苷及烏頭堿是其有效成分，具有補氣溫陽、益氣固脫、回陽救逆的功效[14-15]?，F(xiàn)代諸多研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液有效抑制炎癥反應(yīng)，增強心肌收縮力和心排血量，調(diào)節(jié)心率，改善微循環(huán)，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，顯著改善全身氧代謝水平及組織灌注水平，升壓，縮短患者的機械通氣時間、住院時間,緩解病情，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率和死亡率[16-21]。

ETCO2反映了代謝產(chǎn)生的二氧化碳經(jīng)肺排出的一系列生理過程，其被認(rèn)為是肺泡通氣狀態(tài)的一種無創(chuàng)指標(biāo)，是重要的生命指標(biāo)之一，不僅可監(jiān)測機體通氣系統(tǒng)功能和呼吸功能，也能反映循環(huán)功能和代謝功能的變化[22]，已經(jīng)被認(rèn)為是人體除血壓、血氧、心率、呼吸以及體溫以外的另一個生命體征[23]。目前國外已有較多研究表明ETCO2對患者死亡風(fēng)險有一定預(yù)測作用，是灌注不足的標(biāo)志[24],與預(yù)后指標(biāo)乳酸具有一定的相關(guān)性，ETCO2與Lac水平之間存在顯著負(fù)相關(guān)，ETCO2的值隨著Lac的增高而降低[25-26]。有研究報道，所有休克病人的ETCO2與收縮壓和舒張壓、平均動脈壓等呈正相關(guān)，在沒有存活的患者中早期的ETCO2顯著降低，研究中所有ETCO2≤12 mmHg的患者在急診室死亡。因此，他們認(rèn)為在急診室監(jiān)測休克病人的ETCO2很有價值[27]。ETCO2在膿毒癥中的應(yīng)用相關(guān)報道亦是國外文獻較多，有研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥患者中監(jiān)測ETCO2，乳酸升高及較低的ETCO2預(yù)示嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克[28]。有研究表明早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥可顯著改善預(yù)后，ETCO2可作為院前篩查的工具，ETCO2進行院前篩查可以預(yù)測敗血癥和嚴(yán)重膿毒癥，潮氣末二氧化碳ETCO2值≤25 mmHg可預(yù)測死亡率和嚴(yán)重敗血癥[29-30]。國內(nèi)王地梅[31]將ETCO2運用于感染性休克中發(fā)現(xiàn)感染性休克機械通氣患者容量負(fù)荷試驗引起的ETCO2變化可以提示CI改變，對容量反應(yīng)性有一定預(yù)測價值。

本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上早期加入?yún)⒏阶⑸湟褐委熌摱景Y休克患者，通過觀察患者治療前后血流動力學(xué)及氧代謝指標(biāo)MAP、CVP、HR、SCVO2、Lac、6 h乳酸清除率等的變化，同時對治療效果進行療效評價，結(jié)果表明，加入?yún)⒏阶⑸湟旱膶嶒灲M治療后上述指標(biāo)較常規(guī)西醫(yī)治療的對照組均得到更顯著改善，各指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組治療效果優(yōu)于對照組。在治療膿毒癥休克患者過程中動態(tài)監(jiān)測ETCO2的變化，記錄并比較兩組治療前及治療6 h后ETCO2，發(fā)現(xiàn)治療后兩組ETCO2均較治療前升高，且治療后實驗組ETCO2高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明早期聯(lián)合參附注射液治療膿毒癥休克患者優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。

綜上所述，對膿毒癥休克患者進行治療時，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上早期聯(lián)合應(yīng)用參附注射液，可以顯著改善膿毒癥休克的臨床血流動力學(xué)及氧代謝指標(biāo)，改善氧供能力及微循環(huán)，增加早期組織灌注，有效提高救治率，提升治療效益，改善預(yù)后，具有重要的臨床應(yīng)用價值，為臨床醫(yī)生救治急危重癥患者提供參考。同時，ETCO2作為組織灌注的標(biāo)志，與血壓有相關(guān)性，可預(yù)示膿毒癥等疾病嚴(yán)重性及預(yù)后，可作為各種休克動態(tài)監(jiān)測的一項重要手段，目前國內(nèi)ETCO2的在各種休克患者中的應(yīng)用報道較少，今后可加大ETCO2作為監(jiān)測指標(biāo)在急危重癥中的應(yīng)用研究。