姚 勇

（泗陽縣人民醫(yī)院普外科 江蘇 泗陽 223700）

自Kehr 1889 年首次創(chuàng)用T 管引流以來[1]，在膽總管探查術后放置T 管已成為常規(guī)，但放置T 管后存在多種弊端也逐漸引起了臨床工作者的重視。尤其是近年來腹腔鏡手術水平也不斷提高，腹腔鏡膽總管探查（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）取石、T管引流均已成為肝外膽管結石治療的常規(guī)方案，但是否需要在手術中放置T管則還存在較大爭議。隨著臨床技術的發(fā)展，膽總管探查術一期縫合已開始在臨床上有選擇地應用?；诖?，我院開展腹腔鏡膽總管探查后行膽總管一期縫合治療肝外膽管結石的臨床技術，療效效果佳，患者滿意，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年3 月—2021 年3 月40 例 于 我 院 行腹腔鏡膽總管探查術的肝外膽管結石患者，以隨機抽取方式進行對等分組，A 組（n = 20）：男10 例，女10 例；年齡：39 ～75 歲；病程：3 ～60 個月；結石直徑：6 ～30 mm，直徑均值（10.05±1.39）mm；B 組（n = 20）： 男8 例，女12 例； 年 齡：36 ～73 歲；病程：3 ～52 個月；結石直徑：7 ～20 mm，直徑均值（10.09±1.41）mm。已獲我院倫理委員會同意，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

納入標準：①所有患者術前輔助檢查明確有膽總管結石伴膽總管擴張≥1.0 cm，不存在膽管狹窄或畸形、肝內膽管結石，并排除膽管及其周圍其他疾病；②又經磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查了解肝內外膽管及胰管情況，評估結石大小、分布位置及形態(tài)；③患者心肺、肝腎功能正常，能耐受麻醉及手術風險。

排除標準：①急診手術者；②精神或認知功能異常，無法進行正常溝通交流者；③術中轉為開腹手術者。

1.2 方法

手術方法：氣管插管全麻，按腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）氣腹后置鞘（四孔法），游離膽囊床，處理膽囊動脈，顯露三管一壺腹（膽囊管，膽總管，肝總管，膽囊壺腹部），分別夾閉，暫不切除膽囊，牽拉膽囊保持適當張力便于下一步膽總管操作。顯露膽總管十二指腸上段，穿刺針穿刺確認膽總管無誤后，剪開膽總管，上下縱行延長約1 cm，從劍突下鞘置入5 mm 膽道鏡，膽道鏡探查上下膽管，發(fā)現(xiàn)結石，則膽道鏡直視下取石，網籃套取結石后取出，繼續(xù)開展膽道鏡探查，確定取盡結石無結石殘留，膽道鏡可順利通過十二指腸大乳頭開口進入十二指腸，奧狄氏括約肌收縮功能良好，膽總管無狹窄，沖洗膽道后，膽總管予5-0 的可吸收縫線縫合，肝下引流管通過文氏孔后引出并固定，膽囊從劍突下孔取出。B 組實施膽總管一期縫合，采用外科5-0 吸收線以連續(xù)方式對膽管進行全層一期縫合，確保針距和邊距為1.5 mm。A 組行T 管引流處理，先采用外科3-0 縫線以間斷方式對膽總管進行縫合，經由右鎖骨中線肋下緣的穿刺孔處將T 管引出，進行注0.9%氯化鈉溶液試驗，確認膽總管管壁無滲漏0.9%氯化鈉溶液后，T 管以及肝下引流管通過文氏孔后分別從腹腔鏡鞘卡穿刺孔引出并固定。

術后給予抗感染、抑酸、補液、對癥等治療，注意觀察引流管引流情況?；颊吣c功能恢復后給予進食，若飲食耐受良好，逐步飲食過度。若無其他異常，肝下引流管引流液持續(xù)減少，引流液清亮，無膽漏及繼發(fā)腹腔感染征象時，予以拔除肝下引流管；拔管后若無其他不適及相關并發(fā)癥，則近期計劃安排出院。A 組患者在出院前，應行將T 管抬管后再試夾閉1 ～2 d，若無腹痛、腹脹、發(fā)熱等不適，則完全夾閉T 管，允許帶管出院。出院后給予相關出院指導。A、B 組都給予“熊去氧膽酸”口服預防結石復發(fā)治療。

1.3 指標觀察

統(tǒng)計兩組患者的手術時間、術中出血量、術后補液量、住院時間、引流管拔除時間以及胃腸功能恢復時間；統(tǒng)計兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并開展組間對比。

1.4 數(shù)據(jù)分析處理

2.結果

2.1 對比兩組的手術相關指標

B 組的術后補液量低于A 組，手術時間、引流管拔管時間、住院時間短于A 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術中出血量、腸功能恢復時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（ ± s）

表1 兩組手術相關指標比較（ ± s）

組別 例數(shù) 手術時間/min 術中出血量/mL 術后補液量/mL A 組 20 135.07±13.28 10.21±1.32 3 150±230 B 組 20 90.05±11.66 9.44±1.29 2 050±120 t 11.3926 1.8657 18.9626 P 0.0000 0.0698 0.0000組別 例數(shù) 腸功能恢復時間/d肝下引流管拔管時間/d 住院時間/d A 組 20 2.65±0.80 5.87±1.67 10.69±2.76 B 組 20 2.45±0.65 3.26±1.21 6.39±2.25 t 0.8677 5.6598 5.4003 P 0.3910 0.0000 0.0000

2.2 對比兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生情況

術后，B 組并發(fā)癥發(fā)生率與A 組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

膽總管切開T 管引流術是治療膽總管結石的經典術式[2-3]，放置T 管引流后可以為膽道提供支撐，預防術后狹窄現(xiàn)象的發(fā)生，還能發(fā)揮減壓功能，降低膽漏發(fā)生風險，且T 管引流可以輔助排除一些殘余的小結石，減少手術結石的殘留，但是T 管引流需要時間比較長，容易造成消化液流失，致使患者機體出現(xiàn)水電解質失調或酸堿失衡現(xiàn)象，并且術后，需要對T 管進行精細化護理、造影以及拔管等操作，大大增加了護理人員的工作量，導致住院時間增長；而且T 管是一種異物，于患者體內放置太久，更易發(fā)生感染，T 管移位或滑脫等；T 管拔除時，如果發(fā)生竇道破裂，還會引發(fā)膽汁性腹膜炎等相關并發(fā)癥[4]。T 管引流術后長期帶管影響術后生活質量，T 管技術上處理不當，發(fā)生膽管狹窄等。而相較于T 管引流處理，腹腔鏡膽總管探查術后開展一期縫合則不需要置入異物，與患者的機體生理需求更加符合，可以有效避免異物存在的感染發(fā)生，從而減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高[5-6]。而且微創(chuàng)外科精細的縫合質量、標準化的縫合材料以及完備的內鏡輔助操作，使得一期膽管縫合質量更高。此外，一期膽管縫合可以避免患者術后多種消化酶、大量體液以及電解質等丟失，且不會對其膽汁正常生理流向進行改變，更有利于患者恢復胃腸道功能[7]。本次顯示，B 組的術后補液量低于A 組，手術時間、引流管拔管時間、住院時間相短于A 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量、腸功能恢復時間以及與術后并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

在實際的臨床工作中膽總管探查后放置T 管一直是常規(guī)做法，在現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，采用新技術務必慎重。筆者認為，嚴格掌握手術適應證也是非常重要的，以及術前與患方充分溝通交流，取得患方理解同意。需特別說明的是，我們醫(yī)院是縣區(qū)級醫(yī)療機構，屬于基層醫(yī)院范疇，主要從事基本醫(yī)療工作；在開展新技術方面，我們慎之又慎，不能出現(xiàn)任何差錯。完成近百例腹腔鏡下膽道探查一期縫合病例，全部順利恢復，痊愈出院。

綜上所述，在治療肝外膽管結石的手術選擇中，腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合術與經典膽道探查T 管引流術相比，不僅手術創(chuàng)傷小，而且術后并發(fā)癥并未增多，有恢復快，住院時間短，術后患者滿意度高等優(yōu)點，值得臨床應用。