陳陽，王墨揚(yáng)，牛冠男，宋光遠(yuǎn)，張洪亮，葉蘊(yùn)青，周政，趙振燕，趙躍武，謝慕蓉，羅彤，滕思勇，劉慶榮，趙杰，馬寧，吳永健

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）開展近20 年以來，早期遵循與外科手術(shù)類似的復(fù)雜流程，比如手術(shù)操作在雜交手術(shù)室或外科手術(shù)室，全身麻醉（全麻）與氣管插管后經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和X 線引導(dǎo)進(jìn)行，需要建立動(dòng)脈和中心靜脈等多條有創(chuàng)通路進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)；以雙側(cè)股動(dòng)脈切開或經(jīng)皮穿刺入路；需要經(jīng)靜脈系統(tǒng)植入臨時(shí)起搏器輔助瓣膜置入；術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室拔除氣管插管，等待患者清醒病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行功能恢復(fù)，因此住院時(shí)間一般較長。隨著TAVR 技術(shù)的飛速發(fā)展，極簡式TAVR 理念應(yīng)運(yùn)而生，簡化TAVR 操作流程包括導(dǎo)管室內(nèi)局部麻醉（局麻）加鎮(zhèn)靜，不導(dǎo)尿，左肘正中靜脈留置針行靜脈輸液；右股靜脈植入臨時(shí)起搏電極或左心室導(dǎo)絲直接起搏；動(dòng)脈超聲引導(dǎo)穿刺及ProGlide 預(yù)埋；右橈動(dòng)脈作為輔入路；術(shù)后即刻經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估。然而，目前國內(nèi)尚無報(bào)道完全局麻且無鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下極簡式TAVR 操作。

1 臨床資料

患者男性，82 歲，活動(dòng)后胸悶加重2 個(gè)月，于2021 年4 月30 日入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院?；颊呓? 個(gè)月來胸悶、氣促，與活動(dòng)有關(guān)，多于行走時(shí)、上樓時(shí)及情緒變化時(shí)出現(xiàn)，每次持續(xù)數(shù)分鐘后可緩解。體格檢查：體溫36.0℃，脈搏85 次/min，呼吸12 次/min，血壓88/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率85 次/min，心律齊，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6 級(jí)噴射性雜音；雙下肢無水腫。入院診斷:主動(dòng)脈瓣重度狹窄、三尖瓣重度關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、NYHA 心功能Ⅲ級(jí)、高脂血癥、肺動(dòng)脈高壓。入院心電圖為竇性心律，ST-T 改變。超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣瓣口面積為0.38 cm2，瓣口峰值流速5.0 m/s，平均跨瓣壓差66 mmHg，左心室舒張末期內(nèi)徑48 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)45%，三尖瓣大量反流，肺動(dòng)脈壓力57 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.67×109/L，血紅蛋白144 g/L，血小板計(jì)數(shù)180×109/L，血肌酐104.96 μmol/L，鉀離子4.55 mmol/L，N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）5 987 ng/L。冠狀動(dòng)脈CT 評(píng)估冠狀動(dòng)脈三支未見明顯狹窄。3Mensio 軟件評(píng)估主動(dòng)脈根部解剖：功能性二葉瓣，左右瓣葉交界融合，融合區(qū)團(tuán)塊狀鈣化；三個(gè)瓣葉鈣化均勻，左側(cè)冠狀動(dòng)脈瓣鈣化延伸至左心室流出道；三個(gè)瓣葉增厚，呈風(fēng)濕樣改變；冠狀動(dòng)脈開口高度可（左側(cè)：13.8 mm，右側(cè)：22.2 mm），左側(cè)冠狀動(dòng)脈開口水平可見明顯瓣葉結(jié)構(gòu)，且左側(cè)冠狀動(dòng)脈瓣葉明顯增厚鈣化，考慮到左右融合區(qū)存在團(tuán)塊狀鈣化，不易被置入的瓣膜擴(kuò)張開，因此冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)不大，注意術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)；瓣環(huán)長短徑分別為24.8 mm×32.6 mm，周長為90.1 mm，面積為624.2 mm2；其他測(cè)量參數(shù)見圖1，多平面測(cè)量參數(shù)及全主動(dòng)脈評(píng)估見圖2?；颊吒啐g，拒絕外科手術(shù)，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評(píng)分為2.891 %；主動(dòng)脈瓣膜解剖適合行TAVR；糾正重度主動(dòng)脈瓣狹窄后的預(yù)期壽命超過1 年，符合TAVR 適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證，因此決定行TAVR。

圖1 患者主動(dòng)脈根部CT 評(píng)估

圖2 患者CT 多平面測(cè)量及全主動(dòng)脈評(píng)估

手術(shù)當(dāng)天，病房護(hù)士提前行左肘正中靜脈留置針作為補(bǔ)充液體通路；患者送達(dá)介入導(dǎo)管室后，省去經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺行中心靜脈置管、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查、術(shù)前導(dǎo)尿和麻醉師全麻及氣管插管或喉罩通氣等過程；經(jīng)過消毒及鋪單，50 mg 利多卡因局麻后，穿刺右橈動(dòng)脈作為輔入路，立即檢測(cè)鞘管內(nèi)動(dòng)脈壓力；400 mg 利多卡因局麻后,血管超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺右股總動(dòng)脈，兩把ProGlide 預(yù)埋處理后，作為主入路，置入20 F 長導(dǎo)引鞘管（戈?duì)柟荆绹?，立即?dòng)脈給予肝素5 000 單位；經(jīng)右股靜脈入路，將漂浮電極送入右心室心尖，臨時(shí)起搏器調(diào)整至120 次/min 并測(cè)試患者的耐受性。主入路和靜脈起搏器入路建立過程中，密切關(guān)注患者的血壓和心率等生命體征無明顯異常，患者也無明顯不適。經(jīng)右橈動(dòng)脈送角度豬尾導(dǎo)管于右冠竇，采用右竇中心投照體位（右2°，足8°）行主動(dòng)脈根部造影；AL2 導(dǎo)管配合直頭超滑導(dǎo)絲進(jìn)行跨瓣；交換為頭端塑形好的Landerquist 超硬導(dǎo)絲，采用23 mm NUMED-Ⅱ球囊對(duì)狹窄鈣化的主動(dòng)脈瓣進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，同時(shí)造影顯示球囊完全封閉主動(dòng)脈瓣，幾乎無反流；根據(jù)術(shù)前CT 瓣上結(jié)構(gòu)測(cè)量及術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張效果，采取“down-size”策略，選擇國產(chǎn)26 型號(hào)Venus A 瓣膜（杭州啟明公司），通過輸送系統(tǒng)完成過弓和跨瓣；Venus A 瓣膜精準(zhǔn)定位于瓣環(huán)水平,在臨時(shí)起搏器控制心室快速起搏下完成瓣膜釋放；由于本例患者原瓣葉的融合鈣化嚴(yán)重，人工瓣膜釋放過程中瓣架展開困難，比預(yù)定位置上移，同時(shí)由于人工瓣架與鈣化的瓣葉之間難以完全貼合，導(dǎo)致超聲以及根部造影均顯示置入瓣膜存在中量瓣周漏，因此該例采用“瓣中瓣”技術(shù)置入另外一個(gè)26型號(hào)Venus A 瓣膜，第二個(gè)瓣膜的初始位置和釋放后位置更低，能夠進(jìn)一步增加對(duì)鈣化瓣葉的徑向支撐力，此時(shí)瓣架的形態(tài)仍然展開欠佳，為獲得更大的瓣口面積和考慮遠(yuǎn)期瓣膜的耐久性，采用23 mm NUMED-Ⅱ球囊對(duì)置入的瓣膜進(jìn)一步后擴(kuò)張；最后造影顯示新置入的瓣膜位置理想，少量瓣周反流，跨瓣壓差由術(shù)前30 mmHg 下降至4 mmHg；即刻經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估主動(dòng)脈瓣位置入生物瓣峰值流速為2.0 m/s，平均跨瓣壓差為16 mmHg，少中量瓣周反流，左心室射血分?jǐn)?shù)為45%；評(píng)估患者心率為67 次/min，且心電圖較術(shù)前無明顯異常，故即刻拔出臨時(shí)起搏導(dǎo)線。整個(gè)手術(shù)過程僅采用局麻，無任何鎮(zhèn)靜劑使用，患者全程清醒，配合良好，手術(shù)時(shí)間僅1 h。在球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣及瓣膜釋放過程中，血壓和心率等生命體征與既往全麻相比無明顯異常，患者在此期間略感心慌及無力，約1～2 min，隨后恢復(fù)（圖3）。術(shù)后患者平臥24 h 即下床活動(dòng)，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；采用阿司匹林100 mg（qd）和氯吡格雷75 mg（qd）行雙聯(lián)抗血小板治療，術(shù)后4 天順利出院。

圖3 患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及圍術(shù)期操作

2 討論

隨著國內(nèi)外TAVR 技術(shù)的蓬勃發(fā)展[1-3]，歐美國家TAVR 數(shù)量已經(jīng)超過外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)[4]，因此極簡式TAVR 理念應(yīng)運(yùn)而生，國外極簡式TAVR 意味在導(dǎo)管室內(nèi)完成的經(jīng)股動(dòng)脈TAVR 代替雜交手術(shù)室內(nèi)TAVR，其安全性已得到證實(shí)[5-6]。本團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步簡化導(dǎo)管室內(nèi)TAVR 操作流程：局麻加鎮(zhèn)靜（取代全麻+氣管插管或喉罩通氣）；術(shù)前不導(dǎo)尿；左肘正中靜脈留置針（取代頸內(nèi)靜脈的中心靜脈置管）行靜脈輸液；右股靜脈植入臨時(shí)起搏電極（180 次/min 起搏測(cè)試患者耐受程度）或左心室導(dǎo)絲直接起搏[7]；右股動(dòng)脈（動(dòng)脈超聲引導(dǎo)穿刺，兩把ProGlide 預(yù)埋）作為主入路；右橈動(dòng)脈（取代左股動(dòng)脈）作為輔入路；術(shù)后即刻經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估（取代經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖）。

目前國產(chǎn)Venus A 瓣膜已成功用于癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者[8-9]，但國內(nèi)尚無報(bào)道完全局麻且無鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下TAVR 操作，本例患者首次嘗試完全局麻且無鎮(zhèn)靜下行極簡式TAVR，獲得成功。術(shù)前充分評(píng)估患者耐受性、解剖難度[10]、操作風(fēng)險(xiǎn)和麻醉意愿，對(duì)適合的患者，采用完全局麻、無鎮(zhèn)靜方式完成極簡式TAVR 操作，患者全程意識(shí)清醒，大大提高TAVR 操作效率，極度壓縮TAVR術(shù)前及術(shù)后麻醉時(shí)長，患者更加舒適，術(shù)后恢復(fù)更加迅速，使得TAVR 真正簡化似冠狀動(dòng)脈介入治療，極大促進(jìn)TAVR 技術(shù)向冠狀動(dòng)脈化方向發(fā)展。然而，對(duì)于一些術(shù)中無法配合、過于緊張和躁動(dòng)、嚴(yán)重心力衰竭、急診搶救和術(shù)前評(píng)估解剖極度復(fù)雜的TAVR 患者，不適宜采用完全局麻且無鎮(zhèn)靜的術(shù)式，此類患者應(yīng)該聯(lián)合麻醉師選擇全麻或局麻配合鎮(zhèn)靜的麻醉方式更加安全可行。完全局麻且無鎮(zhèn)靜下極簡式TAVR 術(shù)式的安全性和有效性有望在今后大樣本隊(duì)列中得到進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突