于冰，楊克明，王珊，呂小東，劉銳，李守軍

Ebstein 畸形，又稱(chēng)三尖瓣下移畸形，是一種以不同程度的三尖瓣關(guān)閉不全及右心室功能下降為特征的心肌病[1]。該病具有非常廣譜的形態(tài)學(xué)和臨床表現(xiàn)[2]。與成人和大齡患兒不同，出現(xiàn)癥狀的嬰兒期Ebstein 畸形患兒往往病情嚴(yán)重，需要盡早手術(shù)干預(yù)[3]。評(píng)價(jià)嬰兒期Ebstein 畸形外科手術(shù)效果的研究較少。本文總結(jié)了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院針對(duì)嬰兒期Ebstein 畸形的外科手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性分析中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2007 年1 月至2019 年12 月期間接受外科干預(yù)的20 例嬰兒期Ebstein 畸形患兒資料。排除新生兒（≤30 d）、房-室連接或心室-大動(dòng)脈連接不一致的患兒。

手術(shù)策略：盡管回顧分析明確手術(shù)指征很困難，最常見(jiàn)的需要手術(shù)的情況包括內(nèi)科治療無(wú)效的心力衰竭，進(jìn)行性紫紺以及進(jìn)行性心臟擴(kuò)大。三尖瓣功能不是我中心針對(duì)該組患兒接受外科干預(yù)的決定因素。本研究中，主要手術(shù)干預(yù)策略包括雙心室修復(fù)、1.5 心室修復(fù)和分期單心室修復(fù)（包括雙向Glenn 術(shù)及二期全腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)）。采取何種策略，取決于術(shù)前、術(shù)中對(duì)右心室功能和三尖瓣形態(tài)的評(píng)估以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。雙心室修復(fù)包括三尖瓣修復(fù)以及房化右心室折疊或切除，如果三尖瓣不能修復(fù)，則進(jìn)行瓣膜置換。當(dāng)三尖瓣下移嚴(yán)重，成形效果不滿(mǎn)意，同時(shí)右心室功能臨界時(shí)，則加行雙向Glenn 術(shù)以完成1.5 心室修復(fù)。當(dāng)右心室有效容積及功能?chē)?yán)重受損時(shí)，則采用分期單心室修復(fù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）或中位數(shù)（范圍）表示。分類(lèi)變量用例和百分比表示。生存分析采用Kaplan-Meier 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 20 例患兒的術(shù)前基本資料（表1）

表1 20 例患兒的臨床基本特征

20 例患兒中，男性11 例，女性9 例。中位年齡7 個(gè)月（范圍：3～12 個(gè)月），體重7.2 kg（范圍：4.6～11.8 kg）。9 例合并房間隔缺損，7 例合并卵圓孔未閉，6 例合并室間隔缺損。

2.2 20 例患兒的手術(shù)情況

20 例患兒中，11 例接受雙心室修復(fù)，5 例接受1.5 心室修復(fù)，4 例接受雙向Glenn 術(shù)。在雙心室修復(fù)患兒中，1 例Carpentier C 型患兒因三尖瓣修復(fù)效果不佳而接受瓣膜置換。接受不同外科手術(shù)干預(yù)策略患兒的臨床特征及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)見(jiàn)表2。

表2 不同手術(shù)干預(yù)策略患兒的臨床特征及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（例）

在雙心室修復(fù)或1.5 心室修復(fù)中，三尖瓣處理策略包括：Danielson 法4 例，Carpentier 法5 例，Cone 重建法4 例，其他成形方法2 例，瓣膜置換1 例。Ebstein 畸形矯治的其他處理包括：房化右心室處理13 例（縱行折疊9 例，橫向折疊3 例，直接切除1 例），右心房減容手術(shù)5 例。除分期單心室修復(fù)外，均同期處理合并的心臟畸形，其中保留卵圓孔或房間隔開(kāi)窗4 例。

2.3 術(shù)后早期及遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果

早期（術(shù)后30 d 內(nèi)）死亡2 例。1 例3 月齡患兒（表3 病例1），行雙心室矯治術(shù)后死于心力衰竭；1例8 月齡合并肺動(dòng)脈閉鎖的患兒（表3 病例2），接受雙向Glenn 術(shù)，出院后第15 天死于心臟驟停。7例發(fā)生早期并發(fā)癥：5 例肺部感染，1 例因心力衰竭給予腹膜透析，1 例三度房室阻滯需安裝永久起搏器。

16 例患兒存活至出院。中位隨訪(fǎng)6.0 年（范圍：1.0～12.5 年），失訪(fǎng)1 例。遠(yuǎn)期死亡2 例，均為接受雙向Glenn 術(shù)患兒。1 例7 月齡小左心室患兒，術(shù)后2 年因感染引發(fā)心力衰竭死亡（表3 病例3）。1例9 月齡患兒，術(shù)后1 年因未及時(shí)處理大量胸腔積液于外院死亡（表3 病例4）。再手術(shù)患兒3 例，其中1 例計(jì)劃內(nèi)再手術(shù)（全腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)），1 例非計(jì)劃再手術(shù)（機(jī)械瓣置換后3 個(gè)月因“卡瓣”行生物瓣置換），1 例因陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速行射頻導(dǎo)管消融。

表3 4 例死亡患兒的術(shù)前臨床特征及手術(shù)策略

截至隨訪(fǎng)結(jié)束，所有存活患兒心功能維持在NYHA 心功能Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。末次隨訪(fǎng)超聲心動(dòng)圖，除接受分期單心室修復(fù)的患兒外，重度三尖瓣反流3 例，中度三尖瓣反流4 例，無(wú)或輕度三尖瓣反流8例。4 例保留卵圓孔或房間隔開(kāi)窗患兒的房水平均為雙向分流。Kaplan-Meier 生存分析顯示，患兒1年、5 年、10 年累積生存率分別為90.0%、79.1%、79.1%。

截至隨訪(fǎng)結(jié)束，超聲心動(dòng)圖評(píng)估11 例雙心室修復(fù)患兒的三尖瓣反流情況：無(wú)反流2 例，輕度反流3 例，中度反流4 例，重度反流2 例。Cone重建的功能耐久性?xún)?yōu)于其他修復(fù)技術(shù)（P=0.036，圖1）。

圖1 不同三尖瓣修復(fù)技術(shù)對(duì)雙心室修復(fù)患兒三尖瓣反流的改善效果比較

3 討論

新生兒Ebstein 畸形作為預(yù)后最差的臨床亞群，往往合并更多危險(xiǎn)因素，術(shù)前酸中毒、休克、需要機(jī)械通氣或循環(huán)支持的患兒較多見(jiàn)[2，4]，手術(shù)死亡率高達(dá)27.4%，并發(fā)癥和死亡的總發(fā)生率為51.4%[4]。對(duì)于一些癥狀輕微或癥狀被忽視的新生兒，在進(jìn)入嬰兒期后，仍可能出現(xiàn)明顯的癥狀，特別是進(jìn)行性加重的心力衰竭和紫紺，常迫使外科醫(yī)生進(jìn)行及早的手術(shù)干預(yù)。

較早研究表明，Ebstein 畸形的嬰兒期死亡率為36%～45%[3，5-6]，出生后第二年即降至4%[3]。因此，研究分析嬰兒期患兒的臨床及隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，有助于理解該亞群患兒的臨床特點(diǎn)、手術(shù)指征、手術(shù)策略以及近遠(yuǎn)期生存狀況，進(jìn)而指導(dǎo)外科手術(shù)策略的選擇。

我中心針對(duì)嬰兒期Ebstein 畸形患兒的手術(shù)指征為內(nèi)科治療效果不佳的心力衰竭、進(jìn)行性紫紺以及進(jìn)行性心臟擴(kuò)大。這些癥狀及臨床表現(xiàn)反映了右心室功能顯著衰退。多數(shù)右心室功能較好的患兒能較好地耐受三尖瓣反流或者內(nèi)科治療效果良好，可以推遲手術(shù)干預(yù)時(shí)間。因此三尖瓣反流程度不作為是否手術(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，右心室功能尚可的患兒，三尖瓣關(guān)閉不全也多為輕-中度。

本組20 例患兒的中位年齡7 個(gè)月，手術(shù)早期死亡率10.0%，這與Holst 等[4]的報(bào)道類(lèi)似，后者手術(shù)年齡6 個(gè)月，手術(shù)死亡率9.2%。這些結(jié)果顯示了嬰兒期Ebstein 畸形治療面臨的困境，特別是需要在較早月齡手術(shù)以及手術(shù)死亡率偏高。目前尚缺乏手術(shù)治療嬰兒期Ebstein 畸形的遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果的相關(guān)研究。本研究數(shù)據(jù)顯示，患兒5 年、10 年的生存率均為79.1%。Oxenius 等[7]報(bào)道了一組年齡小于11.7歲的患兒，10 年生存率為85.3%，其生存預(yù)后顯著優(yōu)于本研究中嬰兒期患兒。

外科治療策略的選擇仍具有爭(zhēng)議。Geerdink 等[8]在一項(xiàng)多中心研究中指出，手術(shù)策略的選擇取決于術(shù)者的傾向和病情嚴(yán)重程度。然而對(duì)于病情嚴(yán)重程度的判斷，尚無(wú)公認(rèn)的、可供參考的量化指標(biāo)。雙心室修復(fù)理論上是外科治療的首選，然而Knott-Craig 等[9]報(bào)道了一組新生兒期和嬰兒期患兒的完全雙心室修復(fù)，遠(yuǎn)期生存率為74%。作者認(rèn)為，對(duì)于一些病情嚴(yán)重的患兒，如果采用其他策略，比如單心室修復(fù)，可能會(huì)有更好的效果。對(duì)于1.5 心室修復(fù)，根據(jù)歐洲先天性心臟病外科醫(yī)師協(xié)會(huì)報(bào)告的結(jié)果，使用該治療策略的比例為38%，尤其在小嬰兒期患兒有較高的死亡率[10]。本研究中，5 例（25%）患兒采用了1.5 心室修復(fù)，全部存活，然而因?yàn)闃颖玖亢碗S訪(fǎng)時(shí)間有限，該策略是否具有優(yōu)勢(shì)并不能明確。

關(guān)于單心室修復(fù)策略，Starnes 等[11]首先使用了右心室曠置手術(shù)（Starnes 手術(shù)）。該術(shù)式主要應(yīng)用于病情嚴(yán)重的新生兒期和小嬰兒期患兒。這些患兒常因嚴(yán)重的心臟擴(kuò)大、心功能衰退、紫紺而引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。Starnes 手術(shù)內(nèi)容包括三尖瓣補(bǔ)片閉合以及體肺分流手術(shù)（改良BT 分流）。曠置右心室的目的有三個(gè)[12]：（1）擴(kuò)大的右心室顯著壓迫左心室，影響左心室功能；（2）擴(kuò)大的右心室壓迫雙肺，影響呼吸功能，降低術(shù)后生存率；（3）如果行雙向Glenn 術(shù)，低功能或無(wú)功能的右心室仍不足以處理下腔靜脈回血量。本研究中，4 例死亡病例中，1例施行雙心室矯治術(shù)，3 例施行雙向Glenn 術(shù)?；仡櫵劳龌純旱呐R床特征，包括心胸比大（0.71～0.82）、動(dòng)脈血氧飽和度低（75%～90%）、心力衰竭嚴(yán)重（3～4級(jí)），均提示患兒病情更傾向于新生兒期Ebstein 畸形的特點(diǎn)。對(duì)于這類(lèi)患兒，直接進(jìn)行雙心室矯治或以雙向Glenn 術(shù)作為一期姑息可能是不明智的，因?yàn)槭中g(shù)無(wú)法解除極度擴(kuò)大的右心室產(chǎn)生的壓迫，也無(wú)法緩解右心室負(fù)荷，從而導(dǎo)致不良預(yù)后。雖然Starnes 手術(shù)在新生兒期患兒及小嬰兒期患兒中取得了良好的效果[9-11，13]，但其在全嬰兒期是否亦能夠取得良好的療效，還有待進(jìn)一步研究。

針對(duì)三尖瓣的修復(fù)技術(shù)，目前已有多種術(shù)式被報(bào)道[14-17]。Cone 重建因其良好的手術(shù)效果及優(yōu)異的中長(zhǎng)期結(jié)果，正被越來(lái)越多的中心接受和采用[18-21]。Anderson 等[20]報(bào)告了一組88 例兒童期Ebstein 畸形患兒，Cone 重建成功率98%，并具有良好的中期結(jié)果。然而關(guān)于嬰兒期Ebstein 畸形患兒接受Cone 重建的療效鮮有報(bào)道。本研究中，雙心室修復(fù)患兒中，4 例（36%）采用Cone 重建，均存活。在三尖瓣修復(fù)效果方面，Cone 重建顯著優(yōu)于其他技術(shù)。

另外，關(guān)于嬰兒期Ebstein 畸形相關(guān)心律失常的報(bào)道罕見(jiàn)，與大齡兒童或成人患者較常出現(xiàn)預(yù)激綜合征[22]不同，本研究組所有患兒均為竇性心律，無(wú)需術(shù)中特殊處理，僅1 例患兒在隨訪(fǎng)中因陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

綜上所述，嬰兒期出現(xiàn)癥狀的Ebstein 畸形病情嚴(yán)重，需要更早進(jìn)行外科干預(yù)。相較于大齡患兒及成人患者，近遠(yuǎn)期生存率低。選擇合適的外科手術(shù)策略有助于改善這類(lèi)患兒的生存狀況，然而其指征尚不明確，存有爭(zhēng)議。對(duì)于單心室治療策略，一期行雙向Glenn 術(shù)的死亡率高。Cone 重建技術(shù)修復(fù)三尖瓣的結(jié)果良好，并具有較佳的耐久性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突