王祎，江露瑩，吳岳，張書敏，王闖世，馮雪

心腦血管疾病是全球第一大死亡原因，2006～2016 年，全球心腦血管疾病造成的死亡人數(shù)增加了14.5%[1]。在中國，心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)預(yù)估達(dá)3.3 億人[2]。心臟康復(fù)是心血管疾病患者臨床醫(yī)療的重要組成部分，心臟康復(fù)為通過提供生理活動(dòng)、心理干預(yù)重建患者正常社會(huì)生活能力，幫助患者回歸工作和生活的一系列治療活動(dòng)[3]。心臟康復(fù)分為三期[4]：Ⅰ期康復(fù)，又稱急性期康復(fù)，即住院期間的康復(fù)，主要目的是縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，避免臥床帶來的不利影響；Ⅱ期康復(fù)，又稱恢復(fù)期康復(fù)，從患者出院開始延續(xù)3～6 個(gè)月，幫助患者培養(yǎng)健康的生活方式，以復(fù)職和回歸社會(huì)為目標(biāo)，主要在門診進(jìn)行，此階段一般需完成12 周、36 次的康復(fù)干預(yù)；Ⅲ期康復(fù)，又稱維持期康復(fù)，是Ⅱ期康復(fù)的延續(xù)，以健康生活習(xí)慣養(yǎng)成、危險(xiǎn)因素控制和健康管理方式構(gòu)建為目標(biāo)，主要開展于患者的家庭或社區(qū)。

大量研究表明，參與心臟康復(fù)可顯著降低全因死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率、再住院率、不良心血管事件發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[5-10]。心臟康復(fù)的適應(yīng)證包括冠心病、慢性心力衰竭、外周血管疾病、伴有心血管疾病危險(xiǎn)因素等。盡管已證明心臟康復(fù)的益處，眾多指南推薦級(jí)別為Ⅰ類，證據(jù)級(jí)別為A 級(jí)[11-13]，但Ⅱ期心臟康復(fù)在實(shí)踐中仍未得到患者的充分認(rèn)識(shí)，參與門診心臟康復(fù)項(xiàng)目的患者人數(shù)依舊非常少，康復(fù)次數(shù)≥24 次的患者比例更低。在美國，門診心臟康復(fù)參與率為19%～34%[14]；在英國，完成≥8 周門診康復(fù)的及格患者僅占參與門診康復(fù)患者的13%[15]，中國相關(guān)數(shù)據(jù)資料很少。

國內(nèi)對(duì)門診心臟康復(fù)的干預(yù)手段、安全性及有效性已進(jìn)行了不少研究，但關(guān)于Ⅱ期心臟康復(fù)患者參與情況及完成率的資料很少，故本研究旨在調(diào)查本中心患者參與Ⅱ期心臟康復(fù)的情況，探討影響患者完成率高低的因素，以供全國各地的心臟康復(fù)中心借鑒，為其開展工作提供經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)，從而提高患者門診心臟康復(fù)的參與度、依從性和完成率。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取2017 年3 月至2019 年12 月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟康復(fù)中心開始門診心臟康復(fù)治療并在此期間結(jié)束治療、有病歷資料留存的144 例患者。

研究方法：采用自制的《Ⅱ期心臟康復(fù)完成率影響因素調(diào)查問卷》，通過查閱患者病歷及電話隨訪收集研究對(duì)象的資料，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者在2017 年3月至2019 年12 月期間開始并明確結(jié)束心臟康復(fù)或在此期間開始并超過3 個(gè)月未繼續(xù)康復(fù)患者的所有運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)。

研究工具：通過文獻(xiàn)回顧結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，最終確定年齡、體重指數(shù)（BMI）、性別、教育水平、冠心病病史、手術(shù)類型、接受Ⅰ期康復(fù)、美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)（AACVPR）危險(xiǎn)分層、出院后發(fā)生不良心血管事件（心臟停搏、惡性心律失常、心力衰竭、心肌梗死、死亡等）、住院天數(shù)、高血壓（收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、血脂異常、高血糖（空腹血糖≥6.1 mmol/L，或餐后2 h 血糖≥7.8 mmol/L）、吸煙、家族史、醫(yī)保類型、職業(yè)、平日繁忙情況、地域、行程時(shí)間（居住地至心臟康復(fù)中心）、醫(yī)生推薦Ⅱ期心臟康復(fù)共計(jì)21 個(gè)可能影響完成率的因素，將以上影響因素編入自制的《Ⅱ期心臟康復(fù)完成率影響因素調(diào)查問卷》。

分組方法：美國一項(xiàng)研究顯示，患者參加Ⅱ期心臟康復(fù)的平均次數(shù)為24 次，康復(fù)超過25 次的患者在5 年內(nèi)死亡的概率比24 次以下的患者低19%[16]。此外，美國另一項(xiàng)研究將參與Ⅱ期康復(fù)36次以上定義為“高康復(fù)劑量”[17]。國內(nèi)尚未對(duì)Ⅱ期康復(fù)完成率有明確界定，根據(jù)上述資料，結(jié)合我國及本中心實(shí)際情況，本研究將Ⅱ期康復(fù)次數(shù)≥24 次定義為高完成率，<24 次定義為低完成率，并據(jù)此分為高完成率組和低完成率兩組。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SAS 9.4 軟件分析所有數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較使用卡方檢驗(yàn)。單因素分析P<0.1 的指標(biāo)納入多因素分析模型，使用Logistic 回歸模型（逐步法）篩選Ⅱ期心臟康復(fù)完成率的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 144 例Ⅱ期心臟康復(fù)患者基線特征（表1）

表1 144 例Ⅱ期心臟康復(fù)患者基線特征 [例(%)]

144 例患者平均年齡為（51.66±13.54）歲，平均BMI 為（25.27±3.91）kg/m2，99 例（68.8%）為男性，96 例（66.7%）有冠心病病史。單純經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者共計(jì)78 例（54.2%）?；颊咂骄≡簳r(shí)間（9.76±9.34）d。122 例（84.7%）患者未接受Ⅰ期康復(fù)，126 例（87.0%）患者出院后未發(fā)生不良心血管事件。74 例（51.4%）患者AACVPR 危險(xiǎn)分層為高危。105 例（72.9%）患者有北京醫(yī)保。78 例（54.2%）患者行程（居住地至心臟康復(fù)中心）時(shí)間≤30 min，92 例（63.9%）患者無醫(yī)生推薦康復(fù)。

2.2 Ⅱ期心臟康復(fù)患者完成率單因素分析（表2）

表2 Ⅱ期心臟康復(fù)患者完成率單因素分析結(jié)果[例（%）]

高完成率組，即Ⅱ期康復(fù)次數(shù)≥24 次的患者共27 例（18.75%）；低完成率組，即Ⅱ期康復(fù)次數(shù)<24次的患者共117例（81.25%）?？祻?fù)次數(shù)最少1次，最多87 次，平均參加康復(fù)次數(shù)為13 次。

與低完成率組患者相比，高完成率組患者年齡更大，有冠心病病史的患者比例更高，平日更有時(shí)間，經(jīng)醫(yī)生推薦康復(fù)比例更高（P均<0.05），手術(shù)類型、職業(yè)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 影響患者參與Ⅱ期心臟康復(fù)完成率的Logistic 回歸分析

將單因素分析P<0.1 的變量（包括年齡、冠心病病史、手術(shù)類型、職業(yè)、平日繁忙情況、醫(yī)生推薦）納入多因素Logistic 回歸模型，使用逐步法篩選變量，結(jié)果顯示，年齡（OR=1.496，95%CI：1.046～2.138，P=0.0273）、有無醫(yī)生推薦（OR=2.527，95%CI：1.059～6.033，P=0.0367）是心臟康復(fù)完成率的獨(dú)立影響因素。

3 討論

有研究認(rèn)為，參加門診心臟康復(fù)的高峰年齡在50～65 歲，70 歲以后參與度明顯下降[17-20]。大多數(shù)研究都表明，女性參與門診心臟康復(fù)項(xiàng)目的人數(shù)少于男性[21-25]。一項(xiàng)研究顯示，受教育程度與心臟康復(fù)參與度有關(guān)[20]。本中心參與Ⅱ期心臟康復(fù)的患者中，以中老年人居多，平均年齡為（51.7±13.5）歲，68.8%為男性，64.6%學(xué)歷較高（本科學(xué)歷及以上）。

美國一項(xiàng)涉及4 412 例患者的研究中，Ⅱ期康復(fù)次數(shù)從1～67 次，中位數(shù)為21 次[26]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死后的90 d 內(nèi)參加Ⅱ期康復(fù)次數(shù)的中位數(shù)為13 次[27]。本中心參與Ⅱ期心臟康復(fù)的患者中，康復(fù)次數(shù)最少1 次，最多87 次。與國外對(duì)比，本中心參與Ⅱ期心臟康復(fù)的患者年齡偏低，次數(shù)較少，但參與者中，都以男性或高學(xué)歷患者居多。

本研究結(jié)果顯示，年齡是Ⅱ期心臟康復(fù)完成率高低的獨(dú)立影響因素。高完成率組的平均年齡為（57.33±12.40）歲，低完成率的平均年齡為（50.35±13.50）歲。年齡每增加10 歲，康復(fù)高完成率的可能性為參照年齡的1.496 倍。一項(xiàng)研究分析了年齡與門診心臟康復(fù)依從性的關(guān)系，顯示65 歲以上的患者比年輕的患者更依從，參與水平更高[26]。結(jié)合單因素分析的結(jié)果猜測(cè)，年齡更大的患者已經(jīng)退休，時(shí)間相對(duì)充裕，更有動(dòng)力和精力積極參與心臟康復(fù)。

此外，本研究結(jié)果顯示，有無醫(yī)生推薦也是Ⅱ期心臟康復(fù)完成率高低的獨(dú)立影響因素。醫(yī)生推薦參加Ⅱ期心臟康復(fù)者高完成率是無醫(yī)生建議人群的2.527 倍?？梢?，臨床醫(yī)生的推薦對(duì)Ⅱ期心臟康復(fù)高完成率有著至關(guān)重要的影響。有研究顯示，當(dāng)被醫(yī)生積極地推薦做康復(fù)，患者的參與度和依從性都會(huì)提高?；颊邔?duì)臨床醫(yī)生的認(rèn)可度、信任度較高，大部分人會(huì)依從醫(yī)生的治療建議，更有可能長期堅(jiān)持心臟康復(fù)[28-29]。

參與是完成Ⅱ期心臟康復(fù)的第一步。國外研究顯示，提高康復(fù)參與度可以考慮盡早為患者預(yù)約心臟康復(fù)，在預(yù)約前2～3 d 進(jìn)行電話提醒，或采用專屬聯(lián)絡(luò)員提供康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)門診轉(zhuǎn)診，或采用自動(dòng)的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等策略[30]。另外，在康復(fù)過程中為患者提供心臟康復(fù)個(gè)性化咨詢也會(huì)提高其依從性[31]。有研究發(fā)現(xiàn)，參加了飲食課程、放松訓(xùn)練（無論形式是個(gè)人還是團(tuán)體）和團(tuán)體心理咨詢、藥物咨詢和生活方式改變課程的患者，依從性更高[26]。高完成率可能也與團(tuán)體活動(dòng)相關(guān)，參與康復(fù)的患者融入小組或俱樂部，在有類似經(jīng)歷和分享經(jīng)驗(yàn)的患者團(tuán)隊(duì)里更有歸屬感。此外，醫(yī)生關(guān)心患者的時(shí)間≥15 min/周、專業(yè)人士的鼓勵(lì)、提高患者滿意度、足夠的空間以及設(shè)備都有可能提高患者完成率。

本研究亦存在局限性，本研究為單中心的回顧研究，收集的病例數(shù)量有限，所選研究對(duì)象不能代表目前國內(nèi)其他心臟康復(fù)中心的現(xiàn)狀以及國內(nèi)患者Ⅱ期心臟康復(fù)的整體參與情況和完成率，因而所得研究結(jié)果還有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)，為臨床工作提供更高質(zhì)量的研究證據(jù)和改進(jìn)策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突