何際寧，董徽，鄒玉寶，陳陽，華倚虹，馬文韜，李弘武，蔣雄京

原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）為繼發(fā)性高血壓常見的病因之一[1-2]，原醛癥的治療方式取決于病變類型[3-4]。國際指南[1,5]和專家共識[6]推薦分側(cè)腎上腺靜脈取血為評估原醛癥患者醛固酮分泌優(yōu)勢側(cè)的準確有用方法。絕大多數(shù)情況下，左側(cè)腎上腺靜脈的解剖為中央靜脈和膈下靜脈匯合為膈腎上腺靜脈干（總干靜脈）[7]。目前，國際指南對左側(cè)腎上腺靜脈取血位置推薦尚不一致，美國和日本內(nèi)分泌學會指南分別推薦于總干靜脈和中央靜脈取血。本團隊在國際上首先提出了經(jīng)肘前靜脈路徑行腎上腺靜脈取血的方法[8-9]。目前，國際上尚未見研究報道該路徑行左側(cè)腎上腺靜脈取血時導管頭端置于總干靜脈或中央靜脈哪個位置更好。因此，本研究將報道左側(cè)總干靜脈和中央靜脈取血對取血成功率和醛固酮/皮質(zhì)醇比值的影響。

1 資料與方法

1.1 研究人群

連續(xù)入選中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院2019 年8 月至2021 年1 月同時行左側(cè)腎上腺中央靜脈和總干靜脈取血的原醛癥患者56 例。原醛癥診斷流程嚴格按照美國內(nèi)分泌學會臨床指南[1]實施，對于可疑的原醛癥患者先根據(jù)醛固酮/腎素比值篩查，如篩查試驗陽性，則行確診試驗（鹽水負荷試驗或卡托普利試驗），鹽水負荷試驗鹽水輸注后醛固酮濃度大于10 ng/dl 或卡托普利試驗用藥后醛固酮濃度較用藥前下降小于30%，可確診為原醛癥。腎上腺靜脈取血前按需調(diào)整降壓藥物，必要時使用外周α1 受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑，以降低對采血結(jié)果的影響，低血鉀癥定義為血鉀最低值低于3.5 mmol/L或當前服用補鉀藥物。如果出現(xiàn)低鉀血癥，需于腎上腺靜脈取血前糾正。所有患者均無外科手術(shù)禁忌證，且有外科治療的意愿。

1.2 分側(cè)腎上腺靜脈取血操作流程

操作流程參照以往發(fā)表的經(jīng)肘前靜脈路徑行腎上腺靜脈取血研究[8-9]。簡言之，患者肘前靜脈留置20 G 的留置針（B.Braun 公司，德國）并固定備用。術(shù)中留置針部位局部麻醉后，采用導絲-鞘管交換技術(shù)于肘前靜脈置入5F 上肢血管鞘（Cook 公司，美國）。5F 多功能造影導管（Cordis 公司，美國）在體外改良（距頭端1～2 mm 打2 個側(cè)孔）后，經(jīng)0.035”×260 cm 超滑導絲（Cook 公司，美國）引導插管下腔靜脈遠端（腎靜脈開口以遠）和右側(cè)腎上腺靜脈。左側(cè)腎上腺總干靜脈和中央靜脈插管均采用帶側(cè)孔5F 多功能共用管（Terumo 公司，日本），術(shù)前對導管充分塑形，降低其彎曲程度，以適應(yīng)左側(cè)腎上腺靜脈解剖結(jié)構(gòu)。部分患者需使用微導管（Boston Scientific 公司，美國）經(jīng)0.014”×180 cm 微導絲（ASAHI 公司，日本）引導插管左側(cè)中央靜脈。分側(cè)腎上腺靜脈取血采用非促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）刺激下順序法，于下腔靜脈遠端、右側(cè)腎上腺靜脈、左側(cè)腎上腺總干靜脈和中央靜脈各留取4 ml 靜脈血樣送檢，檢測血漿皮質(zhì)醇濃度、血漿腎素活性和血漿醛固酮濃度，計算醛固酮/皮質(zhì)醇比值。

1.3 分側(cè)腎上腺靜脈取血結(jié)果解讀

插管成功定義為靜脈造影提示導管頭端置于左側(cè)腎上腺總干靜脈或中央靜脈（圖1）[7]。左側(cè)腎上腺總干靜脈指左側(cè)腎上腺靜脈于腎靜脈開口以遠至腎上腺靜脈與膈下靜脈匯合處之間的腎上腺靜脈，左側(cè)腎上腺中央靜脈指左側(cè)腎上腺靜脈與膈下靜脈匯合處以遠至左側(cè)腎上腺靜脈外側(cè)支開口之間的腎上腺靜脈[10]。插管成功后留取血樣，腎上腺血樣皮質(zhì)醇濃度與外周血樣皮質(zhì)醇濃度比值（選擇指數(shù)）≥2 即為取血成功[11]。

圖1 左側(cè)腎上腺靜脈取血導管位置（箭頭所示）

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件處理。正態(tài)分布的連續(xù)性變量用均數(shù)±標準差表示，偏態(tài)分布的連續(xù)性變量用中位數(shù)（P25，P75）表示，分類變量表示為計數(shù)和百分比。分側(cè)腎上腺靜脈取血相關(guān)指標采用兩相關(guān)樣本檢驗。分類變量使用Fisher 精確檢驗分析。采用Pearson 相關(guān)分析及線性回歸評價這兩個取血位置與下腔靜脈醛固酮/皮質(zhì)醇比值比的相關(guān)性。所有指標均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用MedCalc 繪制Bland-Altman 圖評價這兩個取血位置與下腔靜脈醛固酮/皮質(zhì)醇比值比的一致性，設(shè)定均值±1.96標準差（±1.96s）為一致性界限，≥95%的點在一致性界限內(nèi)定義為一致性好。

2 結(jié)果

2.1 56 例原發(fā)性醛固酮增多癥患者基線資料（表1）

共入選原醛癥患者56 例，其中男性36 例，年齡（50.1±10.8）歲。所有患者均患有高血壓，在服用降壓藥物中位數(shù)2.0（1.0，2.0）種情況下，24 h平均收縮壓（140.5±17.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、平均舒張壓（88.9±10.6）mmHg，平均心率（68.7±8.8）次/min。23 例（41.1%）患者存在低鉀血癥，經(jīng)補鉀治療后，分側(cè)腎上腺靜脈取血前血鉀濃度（3.8±0.3）mmol/L。具體腎素、醛固酮等臨床資料見表1。

表1 56 例原發(fā)性醛固酮增多癥患者基線資料情況

2.2 分側(cè)腎上腺靜脈取血操作指標

手術(shù)時間為（20.5±7.7）min，曝光時間為（8.8±3.5）min，術(shù)中對比劑使用量為（16.5±5.4）ml。左側(cè)腎上腺總干靜脈和中央靜脈插管成功率均為100%，其中16 例（28.6%）使用微導管插管中央靜脈。1 例患者術(shù)中出現(xiàn)右側(cè)腎上腺輕微血腫，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，無左側(cè)腎上腺靜脈取血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 左側(cè)腎上腺總干靜脈和中央靜脈取血結(jié)果比較（表2）

表2 左側(cè)腎上腺總干靜脈和中央靜脈取血參數(shù)比較[中位數(shù)（P25，P75）]

56 例插管成功者患者，左側(cè)腎上腺中央靜脈取血的皮質(zhì)醇濃度、選擇指數(shù)、取血成功率均高于總干靜脈取血（P均<0.05）。44 例兩個位置均取血成功患者中，左側(cè)腎上腺中央靜脈取血的皮質(zhì)醇濃度、醛固酮濃度均高于總干靜脈取血（P均<0.05），醛固酮/皮質(zhì)醇比值及醛固酮/皮質(zhì)醇比值比在兩個取血位置間差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

56 例患者中，10 例因?qū)Ч茴^端朝向總干靜脈或?qū)Ч軅?cè)孔暴露于左腎靜脈內(nèi)致總干靜脈取血失?。ǚ謩e如圖2A～2D）。1 例因?qū)Ч苓^度超選擇，僅采集部分無異常區(qū)域的靜脈血致中央靜脈取血失敗（圖2E、2F）。另有1 例因其他原因這兩個取血位置均取血失敗。

圖2 左側(cè)腎上腺靜脈取血靜脈造影影像

左側(cè)腎上腺中央靜脈和總干靜脈與下腔靜脈醛固酮/皮質(zhì)醇比值比分別為中位數(shù)1.5（0.6，3.2）和中位數(shù)1.1（0.6，3.0），Pearson 相關(guān)分析顯示具有強相關(guān)性（r=0.83，R2=0.69，P<0.01），見圖3。Bland-Altman 圖顯示，左側(cè)腎上腺中央靜脈和總干靜脈醛固酮/皮質(zhì)醇比值比一致性界限的上界為145.3%，下界為-147.7%，4.5%的點在界限以外，一致性好，見圖4。

圖3 左側(cè)腎上腺中央靜脈和總干靜脈與下腔靜脈的醛固酮/皮質(zhì)醇比值比的Pearson 相關(guān)分析

圖4 左側(cè)腎上腺中央靜脈和總干靜脈與下腔靜脈醛固酮/皮質(zhì)醇比值比的Bland-Altman 圖

3 討論

目前，絕大多數(shù)分側(cè)腎上腺靜脈取血均采用股靜脈為主要路徑，多數(shù)研究報道的分側(cè)腎上腺靜脈取血成功率為30%～80%[12-13]。本團隊既往首次在國際上提出經(jīng)肘前靜脈路徑行分側(cè)腎上腺靜脈取血。相比經(jīng)股靜脈行分側(cè)腎上腺靜脈取血，經(jīng)肘前靜脈行分側(cè)腎上腺靜脈取血的優(yōu)勢包括：（1）導管選擇較易，操作時間短；（2）插管成功率高；（3）術(shù)后肘前靜脈穿刺點僅需適度包扎，無需臥床制動；（4）并發(fā)癥少等[8-9]，因此，肘前靜脈可作為分側(cè)腎上腺靜脈取血的適宜入路。然而，國際指南對左側(cè)腎上腺靜脈取血時導管頭端位置尚無統(tǒng)一標準，并且尚未見經(jīng)肘前靜脈行左側(cè)腎上腺靜脈取血時導管頭端適宜位置的相關(guān)報道。

筆者團隊首次探索經(jīng)肘前靜脈路徑行左側(cè)腎上腺靜脈取血時導管頭端置于總干靜脈和中央靜脈取血成功率和醛固酮/皮質(zhì)醇比值的差異。結(jié)果顯示左側(cè)腎上腺總干靜脈和中央靜脈插管成功率均為100%，16 例（28.6%）采用微導管插管中央靜脈，以降低導管對血管的損傷和易于在中央靜脈內(nèi)調(diào)整導管[10]。本研究插管成功者，左側(cè)腎上腺中央靜脈取血成功率明顯高于總干靜脈（96.4% vs.80.4%，P=0.01），均高于國際報道的平均水平[12-13]。左側(cè)腎上腺總干靜脈取血成功率低的可能原因包括：（1）導管頭端朝向膈下靜脈，膈下靜脈血過度稀釋血樣（圖2A、2B）；（2）患者總干靜脈較短時，左腎靜脈血經(jīng)暴露于左腎靜脈內(nèi)的多功能共用管側(cè)孔（距頭端3 mm 處）稀釋血樣（圖2C、2D）。

既往Takada 等[10]和Umakoshi 等[14]的回顧性研究均提示，盡管中央靜脈的皮質(zhì)醇濃度和醛固酮濃度較總干靜脈顯著增高，但是兩者的醛固酮/皮質(zhì)醇比值差異無統(tǒng)計學意義。此外，Umakoshi 等[14]指出兩者分側(cè)診斷的一致率高（95.4%，207/217），一致性具有統(tǒng)計學意義（k=0.87，P<0.05）。與既往研究結(jié)果一致，本研究中取血成功者，左側(cè)腎上腺總干靜脈和中央靜脈醛固酮/皮質(zhì)醇比值差異無統(tǒng)計學意義，這兩個取血位置的醛固酮/皮質(zhì)醇比值經(jīng)下腔靜脈醛固酮/皮質(zhì)醇比值標化后，一致性好，相關(guān)性較強（r=0.83，P<0.01）。

左側(cè)腎上腺中央靜脈取血成功率顯著增高，如果這兩個取血位置取血成功，則對醛固酮/皮質(zhì)醇比值無明顯影響。為提高取血成功率，可行左側(cè)腎上腺中央靜脈取血，其插管技術(shù)包括：（1）通過5F 多功能共用管導管超選至左腎靜脈，繼續(xù)緩慢推送導管入左腎靜脈3～4 cm 后，旋轉(zhuǎn)導管，使其尖端指向頭側(cè)，并進入總干靜脈，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)導管，將其超選至中央靜脈；（2）如導管進入左側(cè)腎上腺總干靜脈后，不能直接超選至中央靜脈，則可借助0.035”×260 cm的超滑導絲深插中央靜脈，利用內(nèi)置導絲的支撐力和旋轉(zhuǎn)力插管中央靜脈；（3）如經(jīng)超滑導絲輔助后，仍不能插管中央靜脈，則可留置導管于總干靜脈內(nèi)，將0.014”×180 cm 的微導絲深插中央靜脈，利用微導絲的支撐力將微導管插管中央靜脈[7]。中央靜脈取血亦有不足之處：（1）部分患者需使用微導管插管中央靜脈，可能增加取血的時間間隔和檢查費用[15]；（2）如腎上腺靜脈通過除中央靜脈外的其他臨近靜脈叢回流[14]，或?qū)Ч苓^度超選，僅采集腺體某一無異常區(qū)域的靜脈血（圖2E、2F）[16-17]，取血結(jié)果準確性降低。因此，對于無法行中央靜脈取血者，可行總干靜脈取血，但術(shù)前應(yīng)對導管充分塑形，使其頭端充分朝向中央靜脈，同時還應(yīng)不斷探索和研發(fā)更適合用于經(jīng)肘前靜脈路徑行左側(cè)腎上腺靜脈取血的導管。

本研究存在一些局限性，如樣本量較小，可能存在研究偏倚；左側(cè)腎上腺總干靜脈和中央靜脈取血結(jié)果不一致患者均接受藥物保守治療，因此無法明確這兩個取血位置行分側(cè)診斷指導臨床治療的價值，遂仍需未來進一步闡述。

結(jié)論：本研究表明經(jīng)肘前靜脈路徑行左側(cè)腎上腺靜脈取血，其取血成功率中央靜脈顯著高于總干靜脈，如果這兩個取血位置均取血成功，則其醛固酮/皮質(zhì)醇比值差異無統(tǒng)計學意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突