王曼，劉海波，徐波，卞小麗，劉靈安，胡奉環(huán)，陳玨，高立建，鄒同強，吳帆，常越，楊躍進，喬樹賓

分叉病變約占接受介入治療冠狀動脈病變的15%～20%[1-3]，雙支架策略治療分叉病變可能增加支架內(nèi)血栓和再狹窄的風險[4]。既往隨機對照研究和薈萃分析顯示，對于非左主干分叉病變，必要時分支置入支架的策略，可能會降低圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率[5-8]，即單支架策略不劣于雙支架策略。然而主支置入支架后大約7.3%～15.0%的分支發(fā)生閉塞，圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率和死亡率增加[9-11]，因此預(yù)防分支閉塞是分叉病變介入治療的關(guān)鍵問題之一。拘禁球囊技術(shù)（jailed balloon technique，JBT）對分支有很好的保護作用[12-14]，本研究對JBT 技術(shù)加以改良，稱為改良拘禁球囊保護技術(shù)（protective ballooning technique，PBT），并在非左主干分叉病變對PBT 和傳統(tǒng)的拘禁導(dǎo)絲保護技術(shù)（jailed wire technique，JWT）進行比較，觀察PBT 預(yù)防分支閉塞的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015 年5 月至2019 年12 月完成全部病例的入選，所有患者均在我院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），靶病變經(jīng)冠狀動脈造影診斷為非左主干分叉病變，且符合入選和排除標準。入選標準：（1）非左主干分叉病變，主支狹窄程度≥80%，TIMI 血流≥1 級，分支直徑<2.5 mm（包括：真性分叉病變Medina 1.0.1、1.1.1、0.1.1 型病變；非真性分叉病變Medina 1.0.0、0.1.0、1.1.0 型病變）；（2）年齡18～75歲；（3）靶血管既往無PCI 及冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）史；（4）未參與其他研究。排除標準：（1）左心室射血分數(shù)（LVEF）<40%；（2）嚴重的肝腎功能不全；（3）合并其他疾病，預(yù)期壽命小于12 個月。本研究為前瞻性隨機對照研究，獲得中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號為2015-641），所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

入選患者隨機分至拘禁導(dǎo)絲保護組（JWT 組）和改良拘禁球囊保護組（PBT 組）。JWT 組：工作導(dǎo)絲分別進入主支和分支，先以球囊（2.0 mm×15～20 mm）預(yù)擴張主支（12～14 atm，1 atm=101.325 kPa），如果分支開口狹窄大于50%，則預(yù)擴張分支（6～12 atm，根據(jù)血管直徑大?。?。然后于主支置入支架（10 atm 釋放）。此時若分支開口狹窄<90%且血流為TIMI 3 級，則拔出分支導(dǎo)絲，再以12～14 atm 壓力后擴支架。PBT 組：工作導(dǎo)絲分別進入主支和分支，先以球囊（2.0 mm×15～20 mm）預(yù)擴張主支，如果分支開口狹窄>50%，則預(yù)擴張分支（6～12 atm，根據(jù)血管直徑大?。Ｖ髦еЪ芎头种蚰彝瑫r到位（可使用預(yù)擴張過的2.0 mm×15～20 mm）。主支支架以12～14 atm 釋放，抽癟支架球囊，保留支架球囊在主支支架內(nèi)，分支球囊以6～12 atm 擴張分支開口，抽癟并撤除分支球囊至指引導(dǎo)管內(nèi)，將分支導(dǎo)絲適當后撤并留置于分支。確認分支通暢后再以12～14 atm壓力擴張支架球囊使主支支架貼壁。以上操作后若分支開口狹窄仍<90%且血流為TIMI 3 級，則結(jié)束治療。否則，重進分支導(dǎo)絲，單純擴張分支開口或主支分支行對吻擴張，必要時分支置入支架。

術(shù)中記錄內(nèi)容：支架置入后主支和分支TIMI血流；是否需要重進分支導(dǎo)絲；重進分支導(dǎo)絲是否成功；是否需要再次擴張分支或主支、分支對吻擴張；分支是否需要置入支架；手術(shù)結(jié)束時主支和分支TIMI 血流情況。所有患者PCI 后、術(shù)后次日均行心電圖和外周血檢查[包括心肌肌鈣蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶等]，以評估有無圍術(shù)期心肌梗死。

1.3 研究終點

研究的主要終點為PCI 術(shù)中分支閉塞的發(fā)生率。分支閉塞的定義：分支TIMI 血流較術(shù)前明顯減低，TIMI 1 級或0 級。次要研究終點：（1）分支需要重進導(dǎo)絲的比例；（2）重進分支導(dǎo)絲的成功率；（3）術(shù)畢分支及主支TIMI 血流；（4）圍術(shù)期主要不良心血管事件（包括死亡、心肌梗死、靶血管重建）的發(fā)生率。圍術(shù)期心肌梗死的定義[15]：基線cTn 水平正常者 PCI后48 h 內(nèi)cTn 水平升高超過參考值上限第99 百分位的5 倍，或基線cTn 水平升高但處于穩(wěn)定或下降狀態(tài)，PCI 后cTn 增幅>20%，且伴有心肌缺血的癥狀和心電圖變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究為隨機非盲法試驗，采用隨機區(qū)組設(shè)計的方法，采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示，正態(tài)分布的定量資料以均值±標準差表示。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。采用雙側(cè)檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

表1 兩組患者基線資料比較[例(%)]

共入選432 例患者，JWT 組和PBT 組各216例。Medina 分型為1.0.1、1.1.1、0.1.1 的真性分叉病變，PBT 組173 例（80.09%），JWT 組167 例（77.31%）。432 例患者平均LVEF 為（63.40±5.34）%（36%～85%），既往高血壓、高脂血癥和糖尿病的比例分別為59.72%、94.90%和32.18%，平均主支狹窄程度為（84.49±8.57）%，分支狹窄程度為（56.49±31.73）%（0%～99%）。兩組基線資料相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

2.2 兩組患者在主要終點與次要終點比較（表2）

表2 兩組患者在主要終點與次要終點比較[例(%)]

PBT 組在PCI 術(shù)中分支閉塞的發(fā)生率明顯低于JWT 組（0.93% vs.4.17%，P=0.03）。就Medina 分型真性分叉病變而言，PBT 組有1 例（1/173），JWT 有9 例（9/167），前者PCI 術(shù)中分支閉塞的發(fā)生率也明顯低于后者（0.58% vs.5.39%，P<0.01）。

PBT 組1 例（0.46%）分支閉塞患者需要重進分支導(dǎo)絲，球囊擴張開口后效果不佳，分支置入支架；1 例（0.46%）因分支較小，且患者無癥狀，心電圖無改變，未處理。JWT 組6 例（2.78%）分支閉塞患者中需要重進分支導(dǎo)絲，其中4 例（66.67%）成功，3例（50.00%）對分支開口行球囊擴張，1 例（16.67%）對分支開口行球囊擴張后行對吻擴張；另外2 例（33.33%）患者分支重進導(dǎo)絲未成功。

總之，PBT 組和JWT 組分支需要重進導(dǎo)絲的比例、重進導(dǎo)絲的成功率、術(shù)畢主支和分支TIMI 3 級血流的比例、圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

2.3 兩組圍術(shù)期主要不良心血管事件比較（表3）

表3 兩組圍術(shù)期主要不良心血管事件比較[例(%)]

JWT 組1 例術(shù)中出現(xiàn)嚴重無再流，雖搶救成功但術(shù)后第5 天死亡，PBT 組無死亡。PBT 組1 例患者術(shù)后第3 天出現(xiàn)分支閉塞，行急診PCI 分支置入1 枚支架，JWT 組無圍術(shù)期靶病變血管重建。兩組在圍術(shù)期死亡（0.93% vs.0%）、心肌梗死（2.78% vs.1.39%）、靶病變血管重建（0% vs.0.46%）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

3 討論

2010 年意大利學(xué)者首先報道了JBT 治療分叉病變的技術(shù)[12]，2012 年美國的Singh 等[13]總結(jié)了100例JBT 治療冠狀動脈分叉病變的效果，僅1 例分支丟失（最終閉塞），被拘禁的球囊及導(dǎo)絲均能順利撤出。2013 年Depta 等[14]以病例對照方法回顧性分析了JBT 治療非左主干分叉病變的療效，結(jié)果顯示，JBT 組分支閉塞率明顯低于非JBT 組。基于JBT 衍生出的球囊支架對吻技術(shù)（BSKT）[10-11]也可以顯著降低分支閉塞的發(fā)生率。不同術(shù)者采用單支架技術(shù)治療分叉病變時的具體操作仍有不同，主要集中在幾個方面：（1）分支球囊大??；（2）是否需要常規(guī)預(yù)擴張分支開口；（3）主支支架釋放時或釋放后，分支球囊是否需要再擴張分支開口；（4）是否所有病例均需要重進分支導(dǎo)絲，和最終主支、分支行對吻擴張?；诩韧芯拷Y(jié)果和本研究團隊的經(jīng)驗，研究者對JBT 進行了再次改良，主要為以下幾點：（1）分支開口存在有意義狹窄者，常規(guī)預(yù)擴張；（2）對主支支架置入后分支TIMI 3 級血流者不常規(guī)重進分支導(dǎo)絲；（3）分支預(yù)擴張球囊采用直徑2.0 mm 的半順應(yīng)性球囊；（4）根據(jù)分支大小采用適當?shù)念A(yù)擴張壓力。

本研究中PBT組分支閉塞率低于JWT組（0.93%vs.4.17%），與既往研究結(jié)果相似，在分支開口存在狹窄的真性分叉病變中PBT 組分支閉塞發(fā)生率也顯著低于JWT 組，分別為0.58%和5.39%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究證實，PBT 可有效降低分叉病變分支閉塞的發(fā)生率。在全部216 例患者中，僅1 例因分支開口嚴重狹窄、直徑2.0 mm 的球囊無法通過而更換為直徑1.25 mm 的球囊。本研究中使用的2.0 mm球囊均為使用過的球囊，且與BSKT 相比（同時使用2 個壓力泵），使用1 個壓力泵即可完成操作，進一步節(jié)省了費用。

目前有學(xué)者傾向于主支置入支架前不常規(guī)預(yù)擴張分支開口，主要是擔心分支開口夾層影響分支血流，或增加分支導(dǎo)絲再入的風險。Song 等[16]研究顯示，真性分叉病變采用單支架治療時，分支開口預(yù)擴張增加了再次血運重建的風險。而Pan 等[17]報道，根據(jù)預(yù)擴張開口和不進行預(yù)擴張隨機分組，兩組再入分支導(dǎo)絲失敗率、再入分支導(dǎo)絲所需時間、所需導(dǎo)絲數(shù)目、主要不良事件的發(fā)生率一致；分支預(yù)擴張組主支置入支架后分支TIMI 血流高于未行預(yù)擴張組，但手術(shù)結(jié)束時兩組最終分支TIMI 血流和臨床結(jié)局無差異。Jin 等[11]在非左主干真性分叉病變的研究中JWT 組均未對分支行預(yù)擴張，JWT 組分支閉塞的發(fā)生率高達15.6%，明顯高于BSKT 組，且分支開口夾層的發(fā)生率JWT 組和BSKT 組分別為6.7%和2.2%。日本一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，拘禁球囊擴張的壓力大小不影響分支的結(jié)局[18]。但該研究中分支預(yù)擴張比例較低，主支預(yù)擴張球囊偏大，而拘禁球囊直徑小于預(yù)擴張球囊，且病例數(shù)較少，可能影響其結(jié)果。綜上所述，未得出分支預(yù)擴張增加分支夾層發(fā)生率的結(jié)論。

本研究中JWT 組全部分支閉塞的發(fā)生率為4.16%，真性分叉病變組為5.39%，均低于既往文獻報道，考慮與主支置入支架前分支均行預(yù)擴張有關(guān)。即使在JWT 組，單純對分支開口進行預(yù)擴張，也能降低分支閉塞的發(fā)生率。本研究中常規(guī)對分支進行預(yù)擴張，分支開口未出現(xiàn)影響血流的嚴重夾層,預(yù)擴張后分支TIMI 血流均未受影響。因此本研究者認為采用2.0 mm 球囊，針對分支直徑大小采用適當?shù)膲毫?，既可以降低真性分叉病變分支閉塞的發(fā)生率，也未增加分支開口夾層的風險。PBT 與JWT 相比，分支再入導(dǎo)絲的成功率更高，但由于例數(shù)較少，還需要更大樣本量的研究來驗證。

PBT 與改良JBT 和意大利學(xué)者首次報道的JBT不同，即不對所有病例均重進分支導(dǎo)絲及進行最終球囊對吻擴張。Kumsars 等[19]研究發(fā)現(xiàn)：主支置入支架后，最終進行球囊對吻擴張與否對分支區(qū)域心肌缺血的影響無差異。有兩項研究還發(fā)現(xiàn)：主支置入支架后，分支的狹窄程度（定量冠狀動脈造影測定）不能可靠地預(yù)測分支狹窄的功能意義（血流儲備分數(shù)檢測值）[20-21]?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，本研究中僅對分支血流明顯減低、有癥狀的患者重進分支導(dǎo)絲并行分支開口球囊擴張或主支分支的對吻擴張。

國內(nèi)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，分叉病變介入治療成功與非分叉病變介入治療相比，并不增加圍術(shù)期心肌梗死的風險[22]。Park 等[23]和Cho 等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，分叉病變PCI 圍術(shù)期心肌梗死主要與分支閉塞相關(guān)。圍術(shù)期心肌梗死還可能與分支開口夾層、無再流、支架血栓等相關(guān)[25]。因此，預(yù)防分支閉塞的發(fā)生可以有效降低圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率。本研究中PBT 組圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率低于JWT 組，僅1例與分支閉塞有關(guān)，其余2 例與無再流和慢血流相關(guān)。而JWT 組圍術(shù)期心肌梗死2 例與分支再入導(dǎo)絲失敗最終分支閉塞有關(guān)，其余4 例與無再流或遠端血管栓塞相關(guān)。由于總體事件發(fā)生率較低，差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義。但對于真性分叉病變且分支供血范圍較大者，建議盡可能采用PBT 處理，以避免分支閉塞和圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。本研究入選病例分支直徑設(shè)定為<2.5 mm，結(jié)果不能完全推廣至直徑>2.5 mm 的分支，且病例數(shù)較少，可能影響兩組的事件發(fā)生率。由于是單中心研究，不同術(shù)者操作經(jīng)驗也可能影響到研究的結(jié)果。因此PBT 的廣泛應(yīng)用仍需要多中心研究來進一步證實。

PBT 在非左主干分叉病變治療中預(yù)防分支閉塞的效果明確，操作簡單，且不增加手術(shù)費用。對于經(jīng)過評估（如采用RESOLVE 評分[26]）分支閉塞風險高且不需要置入雙支架的患者，可采用此技術(shù)治療，從而有效降低分支閉塞的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突