李牧蔚，郭權(quán)，饒立新，彭亮

藥物涂層球囊（DCB）以介入無置入的優(yōu)點，近年來在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中的應用越發(fā)廣泛,其表面覆蓋的抗增殖藥物在釋放時可以均勻涂抹在病變部位，抑制內(nèi)膜增殖，改善預后[1-2]。在DCB 釋放時，藥物傳遞效率為時間依賴性，短時間的擴張可能會導致藥物作用不充分[3]。而長時間擴張球囊，會導致該病變血管供應的心肌較長時間缺血、缺氧，除患者難以耐受的心絞痛癥狀外，術(shù)中也會出現(xiàn)血壓下降、心律失常。在2020 年全球?qū)＜夜沧R中，DCB 被推薦應用于原位大血管病變[4]，而大血管病變在術(shù)中球囊擴張時血流阻斷引起的患者癥狀將更加明顯。既往研究表明遠端缺血預適應（RIPC）可以改善心肌對缺血的耐受性，減少心臟手術(shù)引起的肌鈣蛋白升高[5]。本研究旨在探討PCI 過程中應用DCB 前對患者進行RIPC 是否能延長DCB釋放時的耐受時間，減輕患者癥狀，減少心肌損傷。

1 資料與方法

研究人群：選取我院2019 年1 月至2020 年12月間住院的冠心病患者。入選標準：（1）術(shù)前造影符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并預期使用DCB 治療病變；（2）年齡＞18 周歲。排除標準：（1）懷疑/明確的下肢動靜脈血栓，下肢外傷，下肢肢體缺損，嚴重感染；（2）靶血管為閉塞性病變；（3）急性心肌梗死；（4）心肺復蘇后，心原性休克；（5）妊娠；（6）精神異常不能配合；（7）嚴重肝腎功能不全；（8）嚴重高血壓未控制收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥120 mmHg。共納入524 例患者。

分組：術(shù)前隨機分組為RIPC 組和對照組,每組262 例患者。RIPC 組在DCB 置入前30 min 左下肢使用袖帶充氣加壓至200 mmHg，且腘動脈、足背動脈均不能觸及搏動，此時遠端血流中斷。持續(xù)加壓5 min 后釋放壓力，血流恢復，5 min 后再次充氣加壓，共做三個循環(huán)（總時長30 min），之后進行常規(guī)DCB 置入操作。對照組在DCB 釋放前也給予下肢袖帶捆綁，但不充氣，30 min后進行DCB置入操作。

術(shù)中觀察指標：（1）DCB 釋放時間：從藥物球囊開始給予壓力時計時，當出現(xiàn)：患者癥狀明顯要求停止；心電圖ST 段抬高≥2.0 mV；收縮壓下降大于30 mmHg 或<90 mmHg；嚴重心律失常：心電圖出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動、二度2 型以上房室阻滯、心率<50 次/min ；釋放時間達到120 s 的情況時停止計時，緩慢負壓DCB。（2）收縮壓最大下降程度。（3）術(shù)前及術(shù)后高敏肌鈣蛋白T 的水平變化；（4）觀察各組患者術(shù)后30 d 心血管死亡、靶血管血運重建發(fā)生率。

手術(shù)操作：所有患者均采用紫杉醇DCB（SeQuent Please?，德國）治療，手術(shù)由兩名以上經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師完成，患者治療住院期間，均接受常規(guī)藥物治療。造影結(jié)果使用冠狀動脈造影定量分析（QCA）軟件包進行分析。

統(tǒng)計學方法：采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較使用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料情況（表1）

表1 兩組患者臨床基線資料情況[例(%)]

RIPC 組年齡 [（59.22±10.93）歲vs.（59.19±11.89）歲]、體重指數(shù)[（26.00±2.75）kg/m2vs.（26.07±2.85）kg/m2]、左心室射血分數(shù)[（58.22±7.85）% vs.（58.15±8.45）%] 等臨床基線資料與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（）

注：RIPC：遠端缺血預適應；De novo：原位新生病變；ISR：支架內(nèi)再狹窄；DS：直徑狹窄率；MLD：最小管腔直徑；DCB：藥物涂層球囊。1 atm=101.325 kPa

RIPC 組DCB 擴張時間明顯長于對照組[（116.76±10.60）s vs.（87.66±23.96）s]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。RIPC 組病變長度[（21.67±6.89）mm vs.（22.65±7.36）mm]、術(shù) 前MLD[（0.79±0.37）mm vs.（0.82±0.40）mm]、術(shù) 后MLD[（2.69±0.46）mm vs.（2.73±0.44）mm]、術(shù) 前DS[（76.95±10.37）%vs.（76.61±11.14）%]、術(shù) 后DS[（21.67±9.04）%vs.（22.13±9.69）%]等手術(shù)相關(guān)指標與對照組間的差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

2.3 兩組患者血壓、高敏肌鈣蛋白T 水平及圍術(shù)期變化比較（表3）

表3 兩組患者血壓、高敏肌鈣蛋白T 水平及圍術(shù)期變化比較（）

表3 兩組患者血壓、高敏肌鈣蛋白T 水平及圍術(shù)期變化比較（）

注：RIPC:遠端缺血預適應；SBP：收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa

與對照組比較，RIPC 組的患者收縮壓最大下降程度更低[（8.05±10.56）mmHg vs.（15.91±12.86）mmHg]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；而高敏肌鈣蛋白T 兩組比較差異無統(tǒng)計學意義[（1.23±5.51）pg/ml vs.（1.83±7.84）pg/ml，P=0.319]。

兩組患者術(shù)后30 d 的死亡率（0% vs.1.1%,P=0.124）、靶血管血運重建率（1.1% vs.1.1%,P=1.000）差異均無統(tǒng)計學意義。

2.4 兩組患者DCB 結(jié)束釋放原因分析（表4）

表4 兩組患者DCB 結(jié)束釋放原因分析[例（%）]

RIPC 組有90.1%（236 例）的患者DCB 耐受時間達到了120 s，而對照組只有22.1%（58 例）；RIPC 組患者主要是心電圖ST 段抬高≥2 mV,占6.5%，對照組主要是患者癥狀明顯/要求停止,占32.8%，收縮壓下降＞30 mmHg 或收縮壓<90 mmHg 占31.7%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.001）。

3 討論

DCB 以其“無置入”理念近年來被越發(fā)重視。與支架相比，DCB 不損害血管原有解剖結(jié)構(gòu)，對邊支影響較?。粺o異物的持續(xù)刺激以減少血栓形成及再狹窄的風險，減少長時間雙聯(lián)抗血小板治療引起的出血事件；以及其晚期管腔正性重構(gòu)作用均表現(xiàn)出獨特優(yōu)勢[6-8]。

目前臨床應用較多的DCB 有效成分為脂溶性的紫衫醇，球囊擴張時與血管內(nèi)膜接觸，迅速將藥物傳遞給組織細胞，單次釋放抗增殖作用超過4 周[9]。然而DCB 對于藥物的傳遞效率是時間依賴型的，根據(jù)Anderson 等[3]的研究，球囊在與血管壁接觸的前1 min 內(nèi)只能傳遞15%的有效成分。而1～4 min 內(nèi)能夠傳遞80%，4 min 后只會增加5%。同樣，紫杉醇對血管壁細胞的抑制也是劑量依賴型的，單位面積內(nèi)高濃度的紫杉醇對血管內(nèi)膜增生有更高的抑制率[10]?！睹绹呐K病學會雜志》心血管介入子刊上發(fā)表的臨床研究證實，DCB 擴張時間＞60 s 的患者具有更佳的臨床結(jié)局。這些證據(jù)都表明，DCB 擴張時間越長，長期效果越佳[11]。

但是在DCB 的實際應用中，為了追求更好的貼壁以增加藥物傳送效率，球囊在擴張時遠端血流被阻斷，引發(fā)患者的缺血癥狀。因為制作工藝的特殊性，DCB 只能有效擴張一次。故患者對于缺血的耐受程度極大地限制著DCB 的擴張時間。

多項隨機對照試驗證實，術(shù)前應用RIPC 可以改善冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后的心肌損傷[5,12-13]。也有研究表明，PCI 前給予RIPC 能夠降低冠心病患者的冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)以及提高冠狀動脈血流儲備，改善冠狀動脈微循環(huán)功能，改善心肌對缺氧引起的缺血損傷的耐受性，進而起到保護心肌的效應，改善預后[14-17]。也有研究證明，RIPC 還可以減少PCI 圍術(shù)期對比劑腎損傷的發(fā)生[18]。

本研究顯示，術(shù)前應用RIPC 可以增加患者對DCB 擴張的耐受時間，改善患者在球囊擴張時的癥狀，維持血壓的穩(wěn)定。雖然RIPC 組患者在術(shù)中缺血時間更長，但并沒有增加患者圍術(shù)期的死亡率與靶血管血運重建率。就RIPC 對心肌的保護作用而言，術(shù)前使用有益無害，尤其是針對原位大血管病變、多支病變、心力衰竭患者。

總之，RIPC 是一種無創(chuàng)、簡單易操作的干預措施，可以增加PCI 時DCB 擴張時間，減少心肌損傷，減輕患者術(shù)中癥狀，減少低血壓、心律失常等并發(fā)癥。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突