管浩，崔錦鋼，袁建松，王天杰，田濤，管常東，胡奉環(huán)，喬樹賓

冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變約占冠狀動脈造影檢查病變的33%～52%[1-2]。左心室射血分數(shù)（LVEF）減低是影響經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）效果和預后的重要因素[3-4]，Stuijfzand 等[5]研究發(fā)現(xiàn)CTO 患者PCI 后節(jié)段性室壁運動功能及LVEF 有改善。目前CTO-PCI 是否能夠改善患者遠期預后仍然存在爭議。隨機對照試驗結(jié)果提示，與藥物治療相比，CTO-PCI 未能達到優(yōu)效性結(jié)果，其獲益主要源于對于心肌缺血改善[6-8]。Mashayekhi 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，LVEF 減低的CTO 患者，PCI 潛在獲益可能更大。因此，本研究擬回顧我院LVEF ≤50%且行CTOPCI 的患者臨床數(shù)據(jù)，探討可能影響其臨床預后的因素。

1 資料與方法

回顧性分析中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院2010 年1月1 日至2013 年12 月31 日期間接受CTO-PCI 的2 659 例患者資料，按照術(shù)前末次經(jīng)胸超聲心動圖LVEF 數(shù)值，納入全部LVEF ≤50%并符合篩選研究條件患者303 例（LVEF ≤50%組），以年齡、性別、指南推薦PCI 這三項作為匹配條件，經(jīng)傾向性評分匹配（1:1）LVEF>50%患者303 例（LVEF>50%組）。

入選標準：經(jīng)冠狀動脈造影證實合并至少1 處CTO 病變（定義為冠狀動脈造影示病變管腔閉塞、前向TIMI 血流0～1 級，閉塞時間≥3 個月）；CTO病變由我院具有獨立PCI 資質(zhì)術(shù)者成功開通（定義為CTO 靶病變支架置入術(shù)）；術(shù)前LVEF ≤50%，且排除其他導致LVEF 減低的疾病，如心臟瓣膜病、心肌病、代謝性心臟疾病、先天性心臟病等；年齡≥18 歲；無CTO-PCI 手術(shù)禁忌。

排除標準：既往明確出血史，術(shù)前血紅蛋白≤90 g/L；合并腫瘤或腫瘤已糾正狀態(tài)；任何原因不能接受或不耐受雙聯(lián)抗血小板治療；排除超聲心動圖提示室壁運動消失和矛盾運動、室壁瘤，且臨床判定與CTO 靶病變直接相關(guān)患者；妊娠狀態(tài)。

臨床資料收集及隨訪：臨床資料收集以病案號作為唯一識別編號，具體包括年齡、性別、體重指數(shù)、合并癥、既往冠心病血運重建史、吸煙史、冠心病家族史等實驗室檢查。CTO 病變冠狀動脈造影特點：包括靶病變血管分布，左主干，左前降支及對角支記錄為左前降支病變，右冠狀動脈及其分支后側(cè)支及后降支記錄為右冠狀動脈病變，左回旋支及鈍緣支病變記錄為左回旋支病變。計算患者病變SYNTAX 評分[10]及CTO 靶病變J-CTO 評分[11]。CTO-PCI 手術(shù)過程：通過PCI 電子報告系統(tǒng)查詢靶病變位置、介入手術(shù)時間、介入入路、支架長度及直徑、術(shù)后殘余狹窄等。采用電話、門診及住院形式，于PCI后30 d及術(shù)后直至第5年對患者進行隨訪，記錄患者一般狀態(tài)、雙聯(lián)抗血小板藥物治療情況（按研究時期指南建議術(shù)后阿司匹林100 mg 每日1 次、氯吡格雷75 mg 每日1 次，至PCI 術(shù)后12 個月；12個月后按臨床建議，采用單一藥物抗血小板聚集）、是否發(fā)生臨床不良事件并記錄發(fā)生時間。

研究終點：以復合終點（心原性死亡+靶血管心肌梗死+靶血管再次血運重建）作為主要研究終點；以手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、心原性死亡、靶血管相關(guān)心肌梗死、靶血管再次血運重建、心力衰竭再住院作為次要研究終點。

統(tǒng)計學方法：使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件完成全部統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量的結(jié)果采用均數(shù)±標準差（）表示，非連續(xù)的變量采用例和率（%）表示。兩組間正態(tài)分布的連續(xù)性變量比較用t檢驗，非連續(xù)變量比較用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)之間差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。LVEF ≤50%組吸煙史、既往心肌梗死病史比例均明顯高于LVEF>50%組，而高脂血癥、既往PCI 史、血肌酐清除率顯著低于LVEF>50%組（P均<0.05）；合并冠心病家族史、慢性阻塞性肺病史、外周血管疾病史的比例相近（P均>0.05）。在臨床診斷方面，LVEF ≤50%組和LVEF>50%組均以不穩(wěn)定性心絞痛（51.8% vs.49.8%）為主。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影及介入治療結(jié)果比較（表2）

表2 兩組患者冠狀動脈造影及介入治療結(jié)果比較[例(%)]

LVEF ≤50% 組術(shù)前SYNTAX 評分高于LVEF>50% 組（P<0.05），J-CTO 評分兩組相近（P>0.05）。CTO 靶病變分布在LVEF ≤50%組以左前降支（50.5%）為主，在LVEF>50%組以右冠狀動脈（56.8%）為主。兩組在介入時間、支架長度、支架平均直徑、術(shù)后殘余SYNTAX 評分之間差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。LVEF ≤50%組中主動脈內(nèi)球囊反搏應用率高于LVEF>50%組，對側(cè)造影應用率低于LVEF>50%組（P均<0.05）。兩組患者支架成功置入率和并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。LVEF ≤50%組住院費用稍高于LVEF>50%組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者30 d 及5 年隨訪時各研究終點比較（表3）

表3 兩組患者30 d 及5 年隨訪時各研究終點比較[例(%)]

兩組患者30 d 隨訪各研究終點事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。548 例（90.4%）患者完成5 年隨訪。LVEF ≤50%組5 年主要研究終點事件發(fā)生率（心原性死亡+靶血管心肌梗死+靶血管再次血運重建）明顯高于LVEF>50%組（18.5%vs.12.5%，P<0.05），差異主要由靶血管再次血運重建（12.9% vs.7.9%，P<0.05）驅(qū)動。LVEF ≤50%組5 年次要研究終點事件，除靶血管再次血運重建率高于LVEF>50%組外（12.9% vs.7.9%，P<0.05），余次要研究終點心原性死亡、靶血管相關(guān)心肌梗死、心力衰竭再住院，差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。

2.4 主要研究終點事件Logistic 多因素分析（表4）

表4 主要研究終點事件Logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析發(fā)現(xiàn)，長期服用氯吡格雷可降低主要研究終點事件發(fā)生風險（HR=0.52，95%CI:0.31～0.88，P=0.02），LVEF ≤50%并非主要研究終點事件獨立預測因子（HR=1.62，95%CI:0.91～2.89，P=0.10）。

3 討論

超聲心動圖在我國臨床應用廣泛，LVEF 是一項重要術(shù)前評價指標，可以反映心肌缺血、心功能情況以及預測PCI 手術(shù)的耐受性。CTO 病變介入過程復雜，手術(shù)風險相對未閉塞病變高[9]。因此，LVEF 減低對CTO-PCI 成功率、即刻安全性、遠期預后影響均值得關(guān)注。本研究主要發(fā)現(xiàn)：（1）LVEF ≤50%患者CTO-PCI 后遠期主要研究終點事件發(fā)生率高于LVEF>50%組，主要體現(xiàn)在靶血管再次血運重建風險明顯增加；（2）LVEF ≤50%組患者遠期心原性死亡、靶血管相關(guān)心肌梗死等次要研究終點事件發(fā)生風險與LVEF>50%組比差異無統(tǒng)計學意義，獲益可能受多因素共同影響；（3）LVEF ≤50%組患者CTO-PCI，即刻支架成功置入率與LVEF>50%組相似，且并發(fā)癥未顯著增加。

CTO-PCI 能夠減低缺血負荷但能否降低死亡率及心肌梗死事件率目前仍有爭議[12-16]。通常認為CTO 靶病變內(nèi)存活心肌數(shù)量、靶病變相關(guān)心功能降低及心肌缺血這三者是決定CTO-PCI 開通合理性的重要依據(jù)。對于LVEF ≤50%患者，尤其LVEF 嚴重減低（≤40%或35%）患者行CTO-PCI 的安全性和有效性研究顯示，靶病變的成功開通有可能改善預后[7，17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)LVEF ≤50%組遠期心原性死亡、靶血管相關(guān)心肌梗死等次要研究終點事件率在數(shù)值上高于LVEF>50%組，差異無統(tǒng)計學意義。在復合終點事件率上LVEF ≤50%組風險明顯增加，提示LVEF ≤50%患者CTO-PCI 整體風險仍有必要進一步研究。同時兩組患者即刻支架成功置入率、并發(fā)癥發(fā)生率相近，也說明在充分藥物治療、器械輔助的前提下，CTO-PCI 在LVEF ≤50%患者中是安全、可行的。在一項LVEF 減低患者CTO-PCI 臨床療效的多中心前瞻研究中，通過比較LVEF ≤35%、35%

此外，LVEF ≤50%組患者預后受多種因素影響，如CTO 病變成功開通與否、基礎冠狀動脈病變情況[19]、心功能變化、藥物治療等。既往文獻報道LVEF ≤50%人群合并更多冠心病危險因素且存在多支病變的比例較高[18，20]，這與本研究結(jié)果一致，在LVEF ≤50%組中有吸煙史、既往心肌梗死史以及SYNTAX 評分均明顯高于LVEF>50%組。Tajstra 等[20]研究顯示，對于合并CTO 病變且LVEF ≤50%患者全因死亡率（19.4% vs.13.1%，P<0.001）和心原性死亡率（16.2% vs.8.3%，P<0.001）明顯高于未合并CTO 病變的患者。但該研究中CTO病變血運重建率僅為3.5%，可能對結(jié)果造成一定影響，而國內(nèi)相關(guān)研究較少。除介入治療外，藥物治療在改善LVEF、改善生存預后、減低靶血管再次血運重建等方面同樣重要。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后長期服用氯吡格雷可顯著減低復合終點風險，這可能與氯吡格雷降低缺血事件風險有關(guān)[21]，此外，β 受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物均被證實可改善心肌梗死、心功能不全等患者預后，但因本研究為回顧性研究，相關(guān)數(shù)據(jù)不足未能展示。

近年來，隨著CTO 器械發(fā)展、術(shù)者經(jīng)驗積累、多種CTO 技術(shù)應用，CTO-PCI 成功率可達90%左右[22-24]。國內(nèi)介入技術(shù)的進步，越來越多CTO 病變合并LVEF 減低的患者可以接受PCI。但此類患者仍然可能面臨手術(shù)時間過長，對比劑劑量較大、并發(fā)癥耐受性差等風險，因此即刻手術(shù)安全性及有效性也是我們關(guān)注重點。本研究中，兩組患者CTOPCI 成功率相近（71.9% vs.74.3%，P=0.52），但均低于既往文獻報道的90%成功率，分析原因可能是本研究數(shù)據(jù)來源于近10 年前，受限于當時的CTO 技術(shù)、器械以及術(shù)者經(jīng)驗等客觀因素，導致整體成功率不高。例如在本研究中，兩組患者均以橈動脈路徑為主，對側(cè)造影使用率不足40%，以正向?qū)Ыz開通技術(shù)為主，而逆向技術(shù)的使用率分別僅為2.6%（8 例）和3.2%（10 例），特殊技術(shù)應用率低，如正向夾層再進入技術(shù)和控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)均不足10 例，因此成功率與同時期多中心文獻報道的70%左右成功率相近[25-26]。此外，本研究中CTO-PCI 相關(guān)并發(fā)癥與文獻報道相似，并未明顯增加[25]。LVEF ≤50%患者術(shù)中循環(huán)輔助器械的應用與手術(shù)安全性相關(guān)，本研究中主動脈內(nèi)球囊反搏在LVEF ≤50%組使用率為7.4%，明顯高于LVEF>50%組1.0%（P<0.05）。體外膜肺氧合、左心室輔助裝置對于LVEF ≤50%、高危復雜病變等器械使用，理論上對血流動力學的改善優(yōu)于主動脈內(nèi)球囊反搏置入，但受限于國內(nèi)相關(guān)器械的缺乏，因此仍需積累經(jīng)驗[27-29]，在本研究中無相關(guān)器械使用。

此外，LVEF ≤50%患者獲益可能源于CTOPCI 后左心功能改善。正電子發(fā)射計算機斷層顯像研究發(fā)現(xiàn)存活心肌數(shù)量在7%～10%的CTO 病變，PCI 可降低患者死亡率及心原性再住院率[30]。Cardona 等[31]通過MRI 分析室壁運動情況發(fā)現(xiàn)，多支病變且LVEF ≤40%患者，CTO-PCI 后左心功能及室壁運動明顯改善，而非CTO 病變干預與否不影響LVEF。一項涉及11 085 例CTO-PCI 患者的Meta 分析顯示，CTO 患者PCI 后LVEF 絕對值可提高4.44%[32]。因此CTO 病變開通后LVEF 提高，有可能降低不良心臟事件發(fā)生率，從而使患者獲益[18]。LVEF ≤50%組主要研究終點事件率仍高于LVEF>50%組，尤其靶血管再次血運重建風險值得關(guān)注，通過Logistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，LVEF ≤50%并非患者主要研究終點的獨立預測因子，長期氯吡格雷治療是影響患者預后的重要因素，這也提示LVEF ≤50%的CTO 患者預后受到多種因素影響，如心功能受損程度、開通方式、病變復雜程度、藥物使用等。

綜上所述，對于LVEF ≤50%的CTO 患者，PCI 后即刻安全性、有效性與LVEF>50%患者相近，但遠期主要研究終點事件風險明顯高于LVEF>50%組，主要表現(xiàn)在靶血管再次血運重建風險增高，長期服用氯吡格雷可減低相關(guān)風險。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突