李娜,吳劍輝,覃惠英,方雪梅,郭素萍

(中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣州市 510060)

圍繞公立醫(yī)院改革,現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中對醫(yī)療成本精細(xì)化、專業(yè)化、規(guī)范化的管理要求提高，利用現(xiàn)代物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和高效管理方法對醫(yī)院二級庫進(jìn)行科學(xué)管理,可有效降低醫(yī)院的支出和管理成本、減少醫(yī)療差錯、提高工作效率、推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理[1]。病區(qū)二級庫作為一線的庫存管理實(shí)施者，其主觀能動性可以有效減少醫(yī)院醫(yī)用和辦公耗材的浪費(fèi)現(xiàn)象，從而提高管理成效?！岸墡旃芾怼笔侵父髋R床科室、輔助醫(yī)療科室、各病區(qū)在醫(yī)院一級庫房領(lǐng)用材料后所形成的庫存，其二級庫能對材料明細(xì)項(xiàng)目消耗進(jìn)行全程跟蹤和了解[2-3]。針對病區(qū)二級庫實(shí)際管理范疇，主要包含高值醫(yī)用耗材、低值醫(yī)用耗材和辦公用品等。隨著醫(yī)院資源規(guī)劃(Hospital Resource Planning,HRP)系統(tǒng)的使用和推廣，對高值耗材開展了條碼管理，實(shí)現(xiàn)了高效和安全管理[4-5]，對于部分醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)核銷品可以通過月度盤點(diǎn)、審核核銷效果實(shí)效基本管理成效，對于其他非HIS核銷或者辦公用品，缺乏信息手段下的全流程追蹤工具，所以仍需要在二級庫管理方法上進(jìn)行領(lǐng)用、使用的庫存管理，控制成本，避免不必要的浪費(fèi)。因此，建立醫(yī)院材料二級庫精細(xì)化管理具有十分重要的作用。

為進(jìn)一步提高二級庫的管理效果，減少浪費(fèi)問題，2019年3月至2019年7月選取了5個(gè)重點(diǎn)病區(qū),內(nèi)科、外科、放療科(以1～5病區(qū)命名)實(shí)施精益管理法，旨在從不同維度降低二級庫管理中存在的浪費(fèi)問題，進(jìn)一步降低醫(yī)療成本。

1 病區(qū)二級庫管理的浪費(fèi)問題

1.1 溢庫率高產(chǎn)生的浪費(fèi)問題

資金占用和物品效期的浪費(fèi)。現(xiàn)狀調(diào)查：采用目的性抽樣，于2019 年 4月 18 日選取參與研究的5個(gè)病區(qū)為調(diào)查對象，同時(shí)使用單盲法，各病區(qū)護(hù)士在工作狀態(tài)下進(jìn)行耗材儲存情況調(diào)查，記錄科室的儲存量，詢問護(hù)士每周用貨量、補(bǔ)貨量等問題?，F(xiàn)場調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)目前庫存管理存在問題為：庫存堆積；庫存結(jié)構(gòu)不合理；庫存種類多，主次不分明；物品擺放不合理，容易導(dǎo)致過期等。

患者承擔(dān)的費(fèi)用支出。醫(yī)療耗材的溢庫是指計(jì)價(jià)數(shù)量超過出庫數(shù)量。該品類的浪費(fèi)主要體現(xiàn)在無法HIS核銷的低值醫(yī)用耗材，包括注射器、紗布等，消耗大、計(jì)費(fèi)準(zhǔn)確度低的物品[6-7]。

1.2 管理方法缺失導(dǎo)致的浪費(fèi)問題

1.2.1 管理資源的浪費(fèi)?，F(xiàn)狀調(diào)查：2019年3月，采用自行設(shè)計(jì)的二級庫管理知性行問卷對5個(gè)病區(qū)的護(hù)士長/物資管理員與非物資管理員(普通護(hù)士)進(jìn)行調(diào)查，了解物資管理員和非物資管理員對二級庫管理等方面的看法和建議等。結(jié)果表明護(hù)士長/物資管理員對二級庫管理得分高于非物資管理員，非物資管理員對二級庫管理參與較少，其基本概念、意義、管理內(nèi)容等了解程度較低，護(hù)士對參與二級庫管理的態(tài)度不夠積極，以及存在護(hù)士申請物品頻率頻繁、清點(diǎn)物品花費(fèi)時(shí)間較多、漏收少收費(fèi)等現(xiàn)象頻發(fā)、浪費(fèi)行為明顯等問題。存在問題：護(hù)理人員對二級庫管理的目的與意義缺乏了解。

1.2.2 人力資源的浪費(fèi)。現(xiàn)狀調(diào)查：統(tǒng)計(jì)2019年 3月護(hù)士在HRP的領(lǐng)用頻次，以外科2、3病區(qū)為例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明：(1)領(lǐng)用無專人負(fù)責(zé)，護(hù)士領(lǐng)用醫(yī)用耗材操作較隨意、無規(guī)律，不是按計(jì)劃領(lǐng)用。(2)操作集中在繁忙時(shí)段。采購計(jì)劃下單集中周一、周二、周四、周五臨床工作最繁忙的日期(周三是非手術(shù)日)。(3)采購計(jì)劃執(zhí)行時(shí)缺乏組織計(jì)劃性。單日進(jìn)行該項(xiàng)操作的頻次高，不是有目的和有計(jì)劃地進(jìn)行工作準(zhǔn)備，不能一次性完成采購計(jì)劃。基于臨床科室下的采購計(jì)劃存在盲目性，缺乏對“量”的監(jiān)督與控制，與研究[8]中存在的問題較一致。存在問題：管理方法少，人力資源浪費(fèi)。

1.2.3 領(lǐng)用物資和辦公用品浪費(fèi)。現(xiàn)狀調(diào)查以外科4、5病區(qū)為例，統(tǒng)計(jì)2018年度手工出庫績效占總額的比率為8.2%，說明HIS收費(fèi)錯漏的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和潛在風(fēng)險(xiǎn)較高；統(tǒng)計(jì)2019年第一季度物品領(lǐng)用和使用對比，型號差異較大。存在問題為HIS收費(fèi)監(jiān)控時(shí)效性缺乏，存在手工出庫等影響績效核算因素多；存在領(lǐng)用物資和辦公用品浪費(fèi)等現(xiàn)象。

2 精益管理實(shí)施

2.1 優(yōu)化管理目標(biāo)

人：提高全員參與積極性； 法：提高管理工具的應(yīng)用；環(huán)：合理布局提高效率； 物：減少浪費(fèi)控制成本；機(jī)：實(shí)現(xiàn)物流管理的智能化。

2.2 優(yōu)化管理方法

2.2.1 人：加強(qiáng)全員培訓(xùn)，提高管理意識。開展多種形式的培訓(xùn)。首先，邀請庫房管理方面的專家來院進(jìn)行授課，授課對象包括護(hù)士長、各二級庫物資管理員及護(hù)士。授課結(jié)束后，庫房管理人員定期對各二級庫管理員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，考核通過才能繼續(xù)任職。庫房管理人員每月隨機(jī)巡查二級庫，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指導(dǎo)改正。培訓(xùn)護(hù)士長或庫管員對二級庫分類管理、高效管理的方法，提高護(hù)士長/物資管理員管理方法的應(yīng)用；培訓(xùn)護(hù)士理解二級庫管理在績效管理中的意義，加強(qiáng)護(hù)士對二級庫管理的參與度。

2.2.2 法：使用管理工具，提高管理成效。(1)ABC分類法，降庫存，節(jié)約管理成本。ABC分類法是以二八原則為基礎(chǔ)的區(qū)別物品經(jīng)濟(jì)或技術(shù)屬性確定管理方式的一種分析方法，在庫存管理中使用廣泛[9-11]。本項(xiàng)目中將病區(qū)一次性醫(yī)用耗材按A、B、C三類進(jìn)行控制管理。計(jì)算每一種耗材的金額，按照金額由大到小排序并列成表格，計(jì)算每一種耗材金額占庫存總金額的比率，累計(jì)比率在0%～70%，為使用率高的A類材料；累計(jì)比率在70%～90%，為使用頻率中等的B類材料；累計(jì)比率在90%～100%，為使用頻率低的C類材料。根據(jù)“ABC存貨管理法”，統(tǒng)計(jì)各病區(qū)二級庫房一次性醫(yī)用材料物品基數(shù)、使用頻率、各科室單元使用需求，將ABC三類物品分為按周領(lǐng)用、按月領(lǐng)用及按需領(lǐng)用三個(gè)檔次；配送的頻率及基數(shù)可以相對固定，但隨著工作量的上升或下降可以調(diào)整。 通過ABC管理法，達(dá)到減少總庫存量，解放被占壓的資金，庫存結(jié)構(gòu)合理化，節(jié)約管理成本等。(2)六常管理法，專人管理，專人負(fù)責(zé)，全員參與。六常法管理是依據(jù)護(hù)士工作路徑、習(xí)慣以及物品管理、保管需求制定，并建立六常法標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)執(zhí)行[12]，以達(dá)到管理成效。常分類：將一次性耗材和其他庫存物品分類放置，根據(jù)物品的使用頻率進(jìn)行分層管理；常整理：將要用的物品按規(guī)定定位、定量，明確標(biāo)識地?cái)[放整齊，給物品一個(gè)適合的固定的位置和標(biāo)識，標(biāo)簽統(tǒng)一插卡方式放置，總原則是清晰、整齊、無破損、無松脫，物品與標(biāo)簽的文字一致；常清潔：保持環(huán)境的清潔狀態(tài)，保證一次性耗材的質(zhì)量；常維護(hù)：意思是對前面“三?！钡某晒M(jìn)行常維護(hù)；常規(guī)范：連續(xù)地、反復(fù)不斷地堅(jiān)持常組織、常整頓、 常清潔工作并養(yǎng)成工作認(rèn)真、規(guī)范的習(xí)慣；常教育：就是通過培訓(xùn)教育使全體護(hù)士養(yǎng)成“六?！绷?xí)慣。通過“六常法”，達(dá)到節(jié)約時(shí)間成本，提高工作效率，降低庫存量，減少物品積壓現(xiàn)象。(3)PDCA循環(huán)管理法。項(xiàng)目管理小組定期對二級庫管理結(jié)果進(jìn)行綜合分析、總結(jié)，針對重復(fù)、普遍出現(xiàn)的不合格項(xiàng)目，組織責(zé)任科室討論、分析原因，擬訂持續(xù)改進(jìn)措施，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題納入下一個(gè) PDCA 循環(huán)，并作為下一次循環(huán)的重點(diǎn)。

2.2.3 環(huán)：優(yōu)化庫存布局，降低人力浪費(fèi)。通過6S法的實(shí)施以及對庫存的有效管理，實(shí)現(xiàn)庫存布局優(yōu)化。規(guī)劃物品的取用路徑，減少非必要環(huán)節(jié)，比如非必要的分裝；避免儲存位置較多，比如庫房、治療室、配置室、治療車多處存在注射類、配藥類耗材，而實(shí)際需要使用的場景只出現(xiàn)在配藥臺的配藥操作，病房的注射操作，根據(jù)物品使用路徑圖確定最有效路徑，減少其中無效路徑，對物品重新布局。通過以上方法重新優(yōu)化全病區(qū)庫存，最終實(shí)現(xiàn)高效取用，降低人力資源在取用物品產(chǎn)生的浪費(fèi)現(xiàn)象。

2.2.4 物：加強(qiáng)物品篩選，減少非必需品。分析庫存中的各項(xiàng)物品，分析性價(jià)比以及不可替代性，在同類產(chǎn)品中選擇適用于本病區(qū)并且性價(jià)比高的產(chǎn)品，對比實(shí)際使用效果，選取性價(jià)比更高的損耗品，減少不必要的浪費(fèi)和損耗，提高使用效率。根據(jù)病區(qū)發(fā)展特點(diǎn)，充分發(fā)揮信息化建設(shè)的成效，落實(shí)無紙化目標(biāo)，推廣電子簽名、電子單以及信息化的宣教手段等。在技術(shù)服務(wù)中減少耗材浪費(fèi)，保護(hù)患者利益，比如充分選擇換藥包和換藥用品，紗布(5片裝和2片裝)等。在診療行為中，對比手消毒液和洗手液、手套等損耗性物品，規(guī)范使用方法等。

2.2.5 機(jī)：實(shí)現(xiàn)自動配貨，合理降低庫存。對物品進(jìn)行ABC分類后，確定病區(qū)自動補(bǔ)貨的一次性耗材。自動補(bǔ)貨，就是盡量減少人為干預(yù)，由信息系統(tǒng)根據(jù)自動生成的申領(lǐng)單統(tǒng)一配送耗材到科室二級庫[13]。該種方式既能保障臨床使用 ，又能加強(qiáng)庫存管理的全流程信息化的使用，同時(shí)提高一、二級庫的管理效率[14]。各病區(qū)依據(jù)科室病種特點(diǎn)以及一次性耗材的使用量和頻次，確定A級補(bǔ)貨物品，可以依據(jù)耗材消耗特點(diǎn)確定每天至每兩周不等的自動補(bǔ)貨周期，信息系統(tǒng)自動生成訂單。

2.3 優(yōu)化效果評價(jià)

2.3.1 人：護(hù)理人員對二級庫管理認(rèn)知和參與度提高。護(hù)理人員對二級庫管理的認(rèn)識及參與度提高見表1和表2，護(hù)長/物資管理員及護(hù)士知性行問卷的知識、態(tài)度、行為三個(gè)維度的得分均高于改善前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 干預(yù)前后護(hù)士長/物資管理員知、信、行各維度得分分)

表2 干預(yù)前后護(hù)士知、信、行各維度得分分)

2.3.2 法：趨于實(shí)現(xiàn)“零庫存”。統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目實(shí)施前后各病區(qū)庫存量總量，通過各項(xiàng)優(yōu)化措施，各庫存總量較前期有明顯下降，見表3。物品擺放合理，庫存量為保障使用較低量，無過期、損耗物品。

表3 干預(yù)前后病區(qū)總庫存統(tǒng)計(jì)對比(元)

2.3.3 環(huán)：庫房布局優(yōu)化，取用效率提高。護(hù)士使用物品到取用的勞動路徑及用時(shí)減少，以3病區(qū)負(fù)壓引流瓶W-II.500 mL(先來)為例,見表4。護(hù)士的單個(gè)物品準(zhǔn)備半徑耗時(shí)減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表5。

表4 改善前后護(hù)士取用引流瓶的路徑和時(shí)間對比

2.3.4 物：提高節(jié)約意識，減少損耗。通過對工作損耗中的問題探討，以及使用模式的控制，減少低值耗材和辦公耗材支出。比如產(chǎn)品對比與替代，以及環(huán)保利用。以2病區(qū)的2019年度A4復(fù)印紙領(lǐng)用為例，該物品的支出費(fèi)用較工作量相近病區(qū)減少3 100元。

3 總結(jié)

3.1 醫(yī)院層面

(1)提升醫(yī)院管理水平。使庫存的數(shù)量和時(shí)間得以減少，防止耗材出現(xiàn)積壓或者浪費(fèi)，使所有收費(fèi)醫(yī)用耗材都能夠追溯到人，合理有效控制成本水平，二級庫管理無疑為建立科學(xué)的物資管理奠定良好基礎(chǔ)。(2)提高資金使用率。降低庫存率，避免因貨物積壓占用資金利息。(3)降低護(hù)士人力成本?？臻g優(yōu)化，減輕護(hù)士擺放及盤點(diǎn)材料時(shí)的難度，減少耗時(shí)；通過減少庫存領(lǐng)用頻率、護(hù)士零星領(lǐng)用工作時(shí)間及護(hù)士盤點(diǎn)時(shí)間，可避免大量人力資源的浪費(fèi)，降低用人成本。

3.2 護(hù)士層面，提高護(hù)士績效

隨著全成本核算的實(shí)施，科室低值耗材特別是非HIS核銷品以及辦公用品的的成本將與績效水平聯(lián)系，關(guān)乎醫(yī)護(hù)人員的切身利益，因此降低耗材與實(shí)際使用出錯率可提高醫(yī)護(hù)人員的績效。并最終也提高全員的醫(yī)院主人翁意識，實(shí)際降低工作過程中的不必要浪費(fèi)。

3.3 患者層面，降低患者安全隱患

由于貨品積壓過多，可能出現(xiàn)物品過期。過期物品不但會造成物資浪費(fèi)，且對于過期物品不及時(shí)進(jìn)行清點(diǎn)清理，可能還會出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。提高患者服務(wù)感受：提高醫(yī)護(hù)人員對物品的取用效率，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的響應(yīng)時(shí)間，避免因物品取用過程中造成的時(shí)間成本、人力資源的浪費(fèi)。并且也可以通過以上管理改善，提高患者住院收費(fèi)的準(zhǔn)確率，避免錯收、多收等現(xiàn)象，提高費(fèi)用收取的時(shí)效性，減少患者對醫(yī)療耗材費(fèi)用的疑慮，提高患者信任度和滿意度。

4 項(xiàng)目改善過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

項(xiàng)目改善過程中可以和物流部門進(jìn)行充分溝通，從醫(yī)院一級庫采購和管理的源頭進(jìn)行改善，并通過物流部門對二級庫的管理抽查角度，來審核二級庫的管理成效，避免管理的重復(fù)性，進(jìn)一步提高管理成效。各?？茖Χ墡旃芾淼恼J(rèn)知仍然不重復(fù)，二級庫管理員或病區(qū)護(hù)士長對二級庫的管理方法掌握仍然不充分，沿用經(jīng)驗(yàn)管理較多。在下一步改善中，將根據(jù)以上項(xiàng)目成果形成病區(qū)二級庫管理的標(biāo)準(zhǔn)化管理手冊，建立病區(qū)二級庫管理小組，聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)等，從源頭上提高病區(qū)二級庫管理的科學(xué)性。并提高信息化建設(shè)在二級庫中的實(shí)施，加強(qiáng)推進(jìn)物流柜、機(jī)器人、PDA即時(shí)條碼收費(fèi)等。