梁家怡，張湘燕,2

(1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴陽市 550025； 2.貴州省人民醫(yī)院，貴陽市 550002)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，它是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。2018年第三次慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果推測我國慢阻肺患病人數(shù)為9 990萬，慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上人群發(fā)病率為13.7%，60歲以上人群患病率已超過27.0%[2]。隨著COPD患病率和死亡率逐年攀升，此類疾病給患者及其家庭，乃至社會都帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，控制慢阻肺患者住院費(fèi)用成本對避免醫(yī)療費(fèi)用的快速增長有長遠(yuǎn)的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究依托貴州省某三甲醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，提取2015年1月1日至2019年12月31日主要診斷為慢性阻塞性肺疾病的ICD-10編碼為J44、J44.0、J44.1、J44.8、J44.9的患者病案首頁信息。

慢阻肺患者住院費(fèi)用以及各單項(xiàng)費(fèi)用包括綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類、其他類共10項(xiàng)指標(biāo)。但從系統(tǒng)導(dǎo)出結(jié)果來看，康復(fù)類和其他類指標(biāo)不具備研究條件，故不將其納入研究范圍中。

1.2 研究方法

本研究采用Excel 2016和SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述慢阻肺患者住院各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成及其變動情況；通過灰色關(guān)聯(lián)法分析住院各項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)程度；運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動度分析法探究各項(xiàng)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動情況及其對總費(fèi)用變動的貢獻(xiàn)情況。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度分析。結(jié)構(gòu)變動度分析是指通過結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動度貢獻(xiàn)率三個(gè)指標(biāo)來進(jìn)行動態(tài)數(shù)據(jù)處理的一種方法，從而揭示住院費(fèi)用內(nèi)部各組成的單項(xiàng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化趨勢。結(jié)構(gòu)變動值(VSV)是不同時(shí)期費(fèi)用成本構(gòu)成比的終期值與初始值之間的差值，其差值符號表現(xiàn)出了比較對象各分量在同一時(shí)期比較方向上的變化，絕對值的差值在0%到100%之間波動，值越大表示費(fèi)用成本結(jié)構(gòu)變動程度越大。結(jié)構(gòu)變動度(DSV)是同一時(shí)期各費(fèi)用成本構(gòu)成比差值的絕對值之和，如果結(jié)構(gòu)變化的值為零，那么則表明在此期間費(fèi)用成本的結(jié)構(gòu)沒有變化。結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率反映了事物各部分構(gòu)成比變化對事物總體結(jié)構(gòu)變動的影響程度。本文通過計(jì)算2015年1月1日—2019年12月31日慢性阻塞性肺疾病患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率，探索各單項(xiàng)費(fèi)用對住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的作用，評價(jià)住院費(fèi)用構(gòu)成變化情況，為優(yōu)化住院費(fèi)用構(gòu)成提供參考。具體運(yùn)算步驟如下：(1)結(jié)構(gòu)變動值運(yùn)算，VSV=Xi1-Xi0,“i”為各單項(xiàng)費(fèi)用，取值范圍為1～8，分別表示前述的八類住院單項(xiàng)費(fèi)用?！?”代表期初值，“1”代表期末值，Xi1或 Xi0代表各單項(xiàng)住院費(fèi)用占住院總費(fèi)用的百分比。(2)結(jié)構(gòu)變動度運(yùn)算，DSV=∑|Xi1-Xi0|。(3)結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率運(yùn)算，結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率=|VSV|/DSV×100%。

2 結(jié)果與分析

2.1 住院費(fèi)用總體變化趨勢

2015年，貴州省某三甲醫(yī)院收治的慢阻肺住院患者共1 885人，人均住院總費(fèi)用為18 442.06元；2016年，住院患者共1 948人，人均住院總費(fèi)用為18 481.43元；2017年，住院患者共1 986人，人均住院總費(fèi)用為18 542.55元；2018年，住院患者共1 880人，人均住院總費(fèi)用為18 286.35元；2019年，住院患者共1 524人，人均住院總費(fèi)用為19 401.48元(見表1)。

表1 2015—2019年貴州省慢阻肺住院患者人均住院費(fèi)用及構(gòu)成比[元(%)]

整體上，貴州省某三甲醫(yī)院收治的慢阻肺患者5年間人均住院總費(fèi)用漲跌存在波動。在各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成明細(xì)中，每年的診斷類和西藥類費(fèi)用占總費(fèi)用60%左右，成為總費(fèi)用的主要構(gòu)成成分，西藥類費(fèi)用大致呈下降趨勢，診斷類費(fèi)用大致呈上漲趨勢，除治療類費(fèi)用占比持續(xù)上升之外，其他各項(xiàng)費(fèi)用占比基本有漲有跌，見圖1。

圖1 2015—2019年人均住院各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比

2.2 住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)分析

研究結(jié)果顯示，西藥類費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)系數(shù)較大，血液和血液制品類關(guān)聯(lián)度較小。按照關(guān)聯(lián)度大小排序依次為西藥類、診斷類、治療類、綜合醫(yī)療服務(wù)類、耗材類、中藥類、中醫(yī)類、血液和血液制品類。由此可見，2015—2019年人均住院費(fèi)用構(gòu)成順位與住院各項(xiàng)費(fèi)用所占比重一致。具體情況見表2、表3、表4。

表2 2015—2019年貴州省慢阻肺住院患者住院費(fèi)用差序列及最大(小)絕對值

表3 2015—2019年貴州省慢阻肺患者住院各單項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)

表4 2015—2019年貴州省慢阻肺住院患者各單項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)序

2.3 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度分析

將2015—2019年劃分為5個(gè)區(qū)間，每個(gè)區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動值和結(jié)構(gòu)變動度如表5所示。結(jié)果顯示，2015—2019年住院費(fèi)用變動幅度較大，總體結(jié)構(gòu)變動度為15.6%，其中2016—2017年結(jié)構(gòu)變動度最大為6.4%。在2015—2019年各項(xiàng)住院費(fèi)用中，治療類、耗材類、綜合醫(yī)療服務(wù)類的結(jié)構(gòu)變動值絕對值較大，表明此三項(xiàng)費(fèi)用在總費(fèi)用中比例變動對于住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動影響較大，中醫(yī)類、西藥類、中藥類、耗材類的結(jié)構(gòu)變動值為負(fù)，表示這幾項(xiàng)所占比例呈下降的趨勢；綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、血液及血液制品類的結(jié)構(gòu)變動值為正，表示這些費(fèi)用項(xiàng)目在總費(fèi)用中所占比例呈現(xiàn)上升的趨勢。

表5 2015—2019年貴州省慢阻肺患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2.4 各項(xiàng)費(fèi)用對住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

各費(fèi)用項(xiàng)目在不同區(qū)間對住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)不盡相同，但在五年間對住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)前三位的項(xiàng)目分別是治療類(25.2%)、耗材類(22.4%)、綜合醫(yī)療服務(wù)類(14.1%)，累積貢獻(xiàn)率達(dá)到61.7%。2015—2016年，影響住院費(fèi)用變動的依次是綜合醫(yī)療服務(wù)類、治療類、西藥類，累積貢獻(xiàn)率為64.4%；2016—2017年，影響住院費(fèi)用變動的依次是中藥類、診斷類、治療類，累積貢獻(xiàn)率為74.4%；2017—2018年，影響住院費(fèi)用變動的依次是耗材類、診斷類、治療類，累積貢獻(xiàn)率為67.4%；2018—2019年，影響住院費(fèi)用變動的依次是耗材類、診斷類、中藥類，累積貢獻(xiàn)率為56.2%。具體情況見表6。

表6 2015—2019年貴州省慢阻肺患者住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率(%)

3 討論

通過灰色關(guān)聯(lián)分析和結(jié)構(gòu)變動度分析對慢阻肺患者住院費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成變動影響因素的指標(biāo)進(jìn)行了一定程度的量化分析，從研究結(jié)果上來看，5年間占總體費(fèi)用比重較高的西藥類、耗材類費(fèi)用總體上有所下降，治療類、診斷類、綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用則呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，這5項(xiàng)費(fèi)用在灰色關(guān)聯(lián)分析中均與總費(fèi)用關(guān)聯(lián)性排前五，在結(jié)構(gòu)變動度分析中累積貢獻(xiàn)率值也都較高，可以得出這5項(xiàng)費(fèi)用是住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的主要影響因素。

3.1 費(fèi)用增長速度放緩，但還需加強(qiáng)控制

通過此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耗材類費(fèi)用的下降程度較為明顯，結(jié)構(gòu)變動值基本呈負(fù)向變動，耗材費(fèi)用占總體費(fèi)用比值呈下降趨勢，由此可見，耗材類費(fèi)用得到了有效的控制。與此相同，西藥類費(fèi)用也得到了一定程度的控制，但是，藥費(fèi)占比每年均在35%～40%，比重較高，藥費(fèi)依舊是患者住院費(fèi)用高昂的主要影響因素。所以，合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并且加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管，從根本上遏制以藥養(yǎng)醫(yī)[3]。醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的價(jià)值可以通過將醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)院的實(shí)際收入和成本狀況相比較來衡量，對制定基于價(jià)值醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)師勞務(wù)價(jià)格提供依據(jù)[4]。進(jìn)一步提高服務(wù)性項(xiàng)目費(fèi)用比例，通過合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。醫(yī)院增加藥品收入的方式并不能使社會大眾承擔(dān)起藥品的沉重負(fù)擔(dān)，而采取增加工作收入、減少藥品的方式則可形成以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)的良性補(bǔ)償機(jī)制，這才可能從根本上大幅度減輕患者治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。特別是需要完善藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購制度，從根本上遏制此類費(fèi)用虛高的源頭，采用集中采購的方式降低藥品和耗材價(jià)格，進(jìn)而減少貴價(jià)藥和高值耗材在患者住院費(fèi)用中的占比。建立健全公立醫(yī)院的監(jiān)管系統(tǒng)，加強(qiáng)管理的信息化，實(shí)時(shí)管控醫(yī)院的檢查運(yùn)營數(shù)據(jù)以及醫(yī)師診療行為所產(chǎn)生的治療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的動態(tài)化監(jiān)測從而控制費(fèi)用[6]。與此同時(shí)，政府監(jiān)管部門還應(yīng)該完善相關(guān)政策制度，在分級診療體系建設(shè)的目標(biāo)下，控費(fèi)政策需要與綜合改革進(jìn)行聯(lián)動，與其他的改革配套推進(jìn)。并且加大相應(yīng)的監(jiān)管力度，在相互監(jiān)督的機(jī)制之下，更好地推動患者的住院費(fèi)用得到有效控制。

3.2 完善臨床路徑建設(shè)，建立診療規(guī)范體系

引導(dǎo)臨床路徑的病種與疾病診斷相關(guān)組的病種相一致，使臨床路徑與按病種付費(fèi)制度聯(lián)合發(fā)揮控費(fèi)作用[7]。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病治療特點(diǎn)和費(fèi)用因素，不斷加強(qiáng)和完善臨床路徑管理，規(guī)范臨床路徑診斷和治療流程。要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育，特別是臨床路徑管理人員要進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥、密切監(jiān)測藥物適應(yīng)證、減少不必要的檢查、規(guī)范診療程序等行為[8]。許多對比研究也已證明，建立標(biāo)準(zhǔn)化的疾病臨床路徑體系，可以在一定程度上減少高值耗材、藥費(fèi)等方面的住院費(fèi)用的支出，極大地控制了住院費(fèi)用的不合理增長。只有完善臨床路徑的建設(shè)，規(guī)范化診療體系，才能從源頭上遏制患者住院費(fèi)用過高的現(xiàn)象。

3.3 多方共同推動，完善相關(guān)制度建設(shè)

明確政府投入主體責(zé)任，確保投入可持續(xù)。要加大三級醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助力度，強(qiáng)化三級公立醫(yī)院的公益屬性，將三級醫(yī)院主要任務(wù)引導(dǎo)到治病救人、鉆研技術(shù)、培養(yǎng)人才上來，避兔過多關(guān)注經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)，從根源上避免患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)加大[9]。醫(yī)保管理部門應(yīng)充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的控費(fèi)效應(yīng)，加強(qiáng)醫(yī)保政策監(jiān)督制約作用，逐步將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管上來[10]。并且通過醫(yī)保付費(fèi)方式的改變倒逼醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，進(jìn)而調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。醫(yī)院自身也需加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)院費(fèi)用控制管理制度的落實(shí)和推進(jìn)，做好醫(yī)務(wù)人員群體思想建設(shè)，完善相關(guān)監(jiān)管考核制度。就醫(yī)群體和人民群眾也需積極響應(yīng)，提出自身就醫(yī)訴求，共同投入到監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用管控過程中來。只有在多角度全方位的推動和努力之下，才能更加有效地減緩患者住院費(fèi)用過快增長，從而減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。