涂曉賢,葉華英

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院病案室,福州市 350001)

隨著全面啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息的開(kāi)發(fā)利用越來(lái)越重要，而提升首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量是提升醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量的重點(diǎn)難點(diǎn)，首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量涉及臨床科室和職能部門(mén)，影響因素復(fù)雜。目前多數(shù)醫(yī)院在行政管理模式上各部門(mén)各自為政，限制了各職能科室間的橫向溝通與相互配合，涉及交叉學(xué)科問(wèn)題甚至出現(xiàn)互相推諉現(xiàn)象，政策措施落實(shí)不到位。

多學(xué)科協(xié)作診療模式(Multi-disciplinary Team，MDT)最早由美國(guó)學(xué)者提出，針對(duì)疑難疾病進(jìn)行臨床多學(xué)科綜合討論,制定出適合患者的最優(yōu)、最合理治療方案。這種一站式的綜合診療服務(wù)為患者帶來(lái)更科學(xué)化、更人性化的疾病診療[1-2],近兩年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院開(kāi)始借鑒多學(xué)科診療協(xié)作模式，將其應(yīng)用于醫(yī)保費(fèi)用管理、財(cái)務(wù)管理等[3-5],均有較大收獲。我院針對(duì)近兩年在國(guó)家績(jī)效考核評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的首頁(yè)數(shù)據(jù)指標(biāo)問(wèn)題，借鑒MDT管理模式，首次將MDT理念推廣到首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系中，獲得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某醫(yī)院出院病人量最多的12月份首頁(yè)數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象，對(duì)照組為實(shí)施首頁(yè)數(shù)據(jù)職能MDT管理前2018年12月份出院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，共9 893份，研究組為實(shí)施首頁(yè)數(shù)據(jù)職能MDT管理后的2019年12月份出院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，共10 280份。

1.2 方法

1.2.1 職能MDT命名和成員組成。本次主要解決的系統(tǒng)性管理問(wèn)題是首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題，因此，本項(xiàng)目命名為“提高首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量職能MDT”，成立由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，主管醫(yī)療質(zhì)量的院領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、病案統(tǒng)計(jì)室、信息科、財(cái)務(wù)科、護(hù)理部等部門(mén)負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干組成的職能MDT團(tuán)隊(duì)。

1.2.2 確定了MDT工作制度和項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)。工作制度主要有不同成員的職責(zé)、會(huì)議簽到制度、發(fā)言制度、執(zhí)行追蹤制度、績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度等，項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)內(nèi)容主要有任務(wù)分解、質(zhì)量要求、費(fèi)用預(yù)算等，任務(wù)分解書(shū)見(jiàn)圖1。

圖1 提高首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量職能MDT任務(wù)分解書(shū)

1.2.3 通過(guò)PDCA循環(huán)(戴明環(huán))來(lái)解決首頁(yè)問(wèn)題MDT。團(tuán)隊(duì)采取以下措施：(1)查找首頁(yè)數(shù)據(jù)不同板塊數(shù)據(jù)中的缺陷，追溯問(wèn)題的源頭列出“問(wèn)題 MDT”，通過(guò)計(jì)劃、執(zhí)行、行動(dòng)、反饋循環(huán)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，并動(dòng)態(tài)評(píng)估、考核，結(jié)果滿意則作為標(biāo)準(zhǔn)化操作進(jìn)行精準(zhǔn)管理，不滿意則列入下一個(gè)PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)(見(jiàn)圖2)；(2)分析現(xiàn)狀，梳理首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量存在問(wèn)題以及所涉及的各相關(guān)科室，擬定實(shí)施計(jì)劃，確定預(yù)期的目標(biāo)，多部門(mén)聯(lián)合落實(shí)，首頁(yè)數(shù)據(jù)問(wèn)題分析魚(yú)骨圖見(jiàn)圖3；(3)病案統(tǒng)計(jì)室、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科聯(lián)合首頁(yè)專項(xiàng)檢查，每月通報(bào)各科室首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控情況。

圖2 PDCA循環(huán)解決首頁(yè)問(wèn)題MDT

圖3 首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題分析

1.3 評(píng)價(jià)方法

通過(guò)比較實(shí)施職能MDT管理模式前(2018年度)和實(shí)施職能MDT管理模式后(2019年度)的首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量來(lái)判斷實(shí)施效果，首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量采用《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》中的主要診斷填寫(xiě)完整率、主要診斷選擇正確率、主要操作選擇正確率、主要診斷編碼正確率、主要手術(shù)編碼正確率、其他診斷準(zhǔn)確率、其他編碼準(zhǔn)確率、費(fèi)用信息準(zhǔn)確率、首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳率等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 首頁(yè)填寫(xiě)完整率。首頁(yè)填寫(xiě)完整率指首頁(yè)必填項(xiàng)目完整填報(bào)的病案份數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。病案統(tǒng)計(jì)室梳理首頁(yè)空白校驗(yàn)規(guī)則，信息處將相關(guān)規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)及病案系統(tǒng)，通過(guò)病案質(zhì)控系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)出完整填寫(xiě)首頁(yè)必填項(xiàng)目的病案份數(shù)。

1.3.2 主要診斷選擇正確率、主要操作選擇正確率。其數(shù)據(jù)來(lái)源于HIS中填寫(xiě)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，通過(guò)疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)系統(tǒng)初篩出無(wú)法入組、入組錯(cuò)誤、高低倍率的病例，由醫(yī)務(wù)部、病案統(tǒng)計(jì)室及臨床科室質(zhì)控員共同進(jìn)行復(fù)核判定正確與否。

1.3.3 主要診斷編碼正確率、主要手術(shù)編碼正確率。其數(shù)據(jù)來(lái)源于病案系統(tǒng)編碼后的首頁(yè)數(shù)據(jù)，通過(guò)信息科開(kāi)發(fā)的質(zhì)控系統(tǒng)及DRGs系統(tǒng)共同篩查，將質(zhì)控系統(tǒng)提示錯(cuò)誤的病例及DRGs系統(tǒng)提示的可疑病例、無(wú)法入組病例均納入復(fù)核病例，由4名資深編碼員進(jìn)行人工審核來(lái)判定正確與否。

1.3.4 費(fèi)用信息準(zhǔn)確率。費(fèi)用信息準(zhǔn)確率是指費(fèi)用信息準(zhǔn)確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例，數(shù)據(jù)來(lái)源于質(zhì)控系統(tǒng)提示費(fèi)用信息錯(cuò)誤的病例，由財(cái)務(wù)處、收費(fèi)處、信息處共同審核，查根究底，聯(lián)合梳理標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)字典庫(kù)，并按照收費(fèi)分類(lèi)要求進(jìn)行信息系統(tǒng)改造。

1.3.5 首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳率。信息處專人專職負(fù)責(zé)首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳工作，統(tǒng)計(jì)成功上傳至國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核平臺(tái)的首頁(yè)份數(shù)，與病案統(tǒng)計(jì)室統(tǒng)計(jì)的出院病案人數(shù)進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS University Edition(SAS Institute Inc)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將P<0.05設(shè)置為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)2018年與2019年兩年樣本的數(shù)據(jù)使用多指標(biāo)的組間比較，多指標(biāo)比較采用bootstrap法，定量資料進(jìn)行均值比較，分類(lèi)資料進(jìn)行比例比較。

2 結(jié)果

首頁(yè)數(shù)據(jù)職能MDT實(shí)施前后質(zhì)控指標(biāo)比較，實(shí)施職能MDT管理后首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳率、完整率、準(zhǔn)確率都有明顯提高，呈良性發(fā)展趨勢(shì)，其中病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳率、主要診斷編碼正確率、主要操作編碼正確率均有提高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而主要診斷選擇正確率、主要操作選擇正確率、其他診斷填寫(xiě)準(zhǔn)確率、其他編碼準(zhǔn)確率、醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率、首頁(yè)信息完整率等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量行政MDT實(shí)施前后質(zhì)控指標(biāo)比較

3 討論

3.1 實(shí)施首頁(yè)數(shù)據(jù)職能MDT管理模式是病案管理模式的新探索

首頁(yè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性涉及多個(gè)職能科室，受多方因素影響,各職能處室平時(shí)多習(xí)慣于垂直管理，缺乏相應(yīng)的溝通及配合，借鑒臨床多學(xué)科合作模式，引進(jìn)MDT理念實(shí)行首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，有效地解決了原來(lái)單個(gè)科室無(wú)法解決的問(wèn)題[6]，是提高首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理方案的很有效的嘗試與探索，通過(guò)職能MDT管理后，各項(xiàng)首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)均有明顯提高，其中病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳率、主要診斷編碼正確率、主要操作編碼正確率這3個(gè)指標(biāo)主要涉及單個(gè)處室，MDT實(shí)施前后差別不大，而主要診斷選擇正確率、主要操作選擇正確率、其他診斷填寫(xiě)準(zhǔn)確率、其他編碼準(zhǔn)確率、醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率、首頁(yè)信息完整率等指標(biāo)涉及較多處室，更需要多部門(mén)協(xié)作解決，實(shí)施前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 可切實(shí)有效提高首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量

在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)、醫(yī)院績(jī)效管理、DRGs付費(fèi)均發(fā)揮較大的作用，同時(shí)改善國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核首頁(yè)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，減少因首頁(yè)錯(cuò)填、漏填造成的錯(cuò)誤，數(shù)據(jù)更趨近于實(shí)際水平，我院通過(guò)首頁(yè)數(shù)據(jù)職能MDT管理后，2019年的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核數(shù)據(jù)中，滿分指標(biāo)數(shù)增加，四級(jí)手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)分值明顯提高，獲得良好評(píng)價(jià)。

3.3 可有效提高醫(yī)院整體管理水平

新的管理模式打破了各職能處室各自為陣的現(xiàn)狀，避免了行政職能科室在一些交叉重疊業(yè)務(wù)由于職責(zé)不明確、定位不清楚而出現(xiàn)互相推諉現(xiàn)象[7]，建立臨床—護(hù)理—行政等多維一體的嶄新格局，減少了科室之間的摩擦，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力，我院通過(guò)首頁(yè)數(shù)據(jù)的職能MDT管理實(shí)踐，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，但是在管理時(shí)效方面仍有一定的不足，缺乏對(duì)職能MDT成員的激勵(lì)措施及考核機(jī)制，期待在今后的工作中不斷完善MDT管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展[8]。

新形勢(shì)下，職能MDT管理是現(xiàn)代化醫(yī)院管理值得推廣的一種管理方式[9]，利用職能MDT模式進(jìn)行首頁(yè)數(shù)據(jù)管理，可以切實(shí)有效提高首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，提升醫(yī)院綜合管理效率[10]，提高醫(yī)院病案信息化建設(shè)，對(duì)提高醫(yī)院整體管理水平有極大的促進(jìn)作用，值得推廣。