唐凱，徐倍

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海市 200072)

當(dāng)前，公立醫(yī)院進(jìn)入轉(zhuǎn)型發(fā)展的新階段，生存環(huán)境不容樂(lè)觀，提高醫(yī)師隊(duì)伍穩(wěn)定性以應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)是必然的發(fā)展選擇，尤其是公立醫(yī)院不僅需要關(guān)注患者的身心健康，更需要關(guān)心醫(yī)師的心理機(jī)制改變，心理機(jī)制可以是導(dǎo)致心理結(jié)果發(fā)生特定變化的過(guò)程或事件[1]，如何在把控醫(yī)改航向的同時(shí)保證醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定性是公立醫(yī)院共同面臨的難題，而工作滿意度是導(dǎo)致醫(yī)師離職的關(guān)鍵因素[2]，另外，組織支持感的重要作用已經(jīng)得到學(xué)者的認(rèn)可，其直接關(guān)系到醫(yī)師的服務(wù)意愿與服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而影響醫(yī)師的工作滿意度，最終導(dǎo)致醫(yī)改過(guò)程中各項(xiàng)政策難以落實(shí)與推進(jìn)。但是目前關(guān)于組織支持感的研究多是在企業(yè)文化和高校背景下展開(kāi)的，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)背景下的相關(guān)研究尤為少見(jiàn)，基于此，本研究基于上海市部分公立醫(yī)院醫(yī)師的調(diào)研數(shù)據(jù)，驗(yàn)證了醫(yī)師群體組織支持感、工作滿意度和離職傾向之間的實(shí)證關(guān)系，并結(jié)合醫(yī)院管理工作討論測(cè)量結(jié)果帶來(lái)的理論啟示。

1 研究方法

1.1 樣本選擇

本研究選取上海市三所公立醫(yī)院的430名醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，在選定的醫(yī)院中采用分層隨機(jī)抽樣的方法選取醫(yī)師，參與調(diào)查的醫(yī)師回答人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息及組織支持感、工作滿意度和離職傾向的問(wèn)題，問(wèn)卷由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，共發(fā)放問(wèn)卷430份，其中有效回收問(wèn)卷358份，有效回收率83.3%。

1.2 量表選擇

本研究采用國(guó)內(nèi)外廣泛使用的成熟量表，各變量題項(xiàng)采用Likert5點(diǎn)計(jì)分法測(cè)量。

關(guān)于組織支持感的測(cè)量，本研究選取的Wayne簡(jiǎn)化Eisenberger開(kāi)發(fā)的SPOS量表[3]，測(cè)量醫(yī)師對(duì)醫(yī)院如何看待他們的貢獻(xiàn)并且關(guān)心他們的利益的一種總體的知覺(jué)和信念，由原先的36個(gè)條目簡(jiǎn)化為9個(gè)因子負(fù)荷最高的條目，簡(jiǎn)化后的量表同樣具有較高的信效度。其中第1和第6條目為反向計(jì)分，其余均為正向計(jì)分。

關(guān)于工作滿意度的測(cè)量，本研究選取的工作滿意度量表是由Schrieffer和Suit提出[4]，測(cè)量醫(yī)師在工作中不同方面的滿意度，包括工作本身、領(lǐng)導(dǎo)、同事、報(bào)酬、晉升機(jī)會(huì)以及工作整體的滿意程度。該量表共有6個(gè)條目，均為正向計(jì)分。

關(guān)于離職傾向的測(cè)量，本研究選取的是樊景立設(shè)計(jì)的離職傾向量表[5]，將其作為測(cè)量離職傾向的工具。該量表共有4個(gè)條目，其中第3條目為反向計(jì)分，其余均為正向計(jì)分。

1.3 方法選擇

本研究主要使用問(wèn)卷調(diào)查法和訪談法，調(diào)查所用量表的一些措辭已經(jīng)根據(jù)本研究的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)背景進(jìn)行了合理的修改，同時(shí)嚴(yán)格按照問(wèn)卷調(diào)查法的操作規(guī)范執(zhí)行，確保此次問(wèn)卷調(diào)查的合理性和科學(xué)性，結(jié)合SPSS和AMOS對(duì)問(wèn)卷調(diào)查法收集的資料進(jìn)行分析，具體采用描述性統(tǒng)計(jì)分析、t檢驗(yàn)、方差分析、相關(guān)分析、回歸分析等，形成定量的客觀結(jié)論。同時(shí)根據(jù)研究設(shè)計(jì)向訪談對(duì)象提出問(wèn)題，收集資料，為有效提出增加組織支持感的管理策略提供準(zhǔn)確可靠的現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

2 研究結(jié)果

2.1 信效度分析

本研究通過(guò)驗(yàn)證性因子分析評(píng)估變量間的信效度，以克隆巴赫α系數(shù)(Bernbach’s α)、組合信度(CR)、平均方差抽取量(AVE)和標(biāo)準(zhǔn)化因子負(fù)荷量(λ)等結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證性因子分析測(cè)量指標(biāo)為主。各變量的信效度檢驗(yàn)結(jié)果如表1所示，Cronbach’s α值分別0.911、0.842、0.863，均大于通常建議的0.7標(biāo)準(zhǔn)；組織支持感9個(gè)題項(xiàng)的λ值、工作滿意度6個(gè)題項(xiàng)的λ值和離職傾向4個(gè)題項(xiàng)的λ值基本大于通常建議的0.5標(biāo)準(zhǔn)；CR值分別為0.914、0.844、0.866，均大于通常建議的0.6標(biāo)準(zhǔn)；AVE值分別為0.548、0.483、0.620，基本大于通常建議的0.5標(biāo)準(zhǔn)，表明本研究的變量具有較高的信度和效度。

表1 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

2.2 樣本分析

樣本基本情況如下：男女人數(shù)比例約為1∶1,均為180人左右；學(xué)歷分為本科、碩士以及博士，分別為127、111、120人；年齡分為4個(gè)階段，30歲以下、31～40歲、41～50歲以及50歲以上，其中31～40歲的人數(shù)居多，為164人，50歲以上的人數(shù)較少，僅有26人；職稱分為4種類型，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，其中主治醫(yī)師的人數(shù)較多，為149人，主任醫(yī)師的人數(shù)較少，為21人；聘用方式有兩種，事業(yè)單位編制與勞務(wù)派遣的人數(shù)分別為248與110人，比例約為2∶1，見(jiàn)表2。

表2 研究樣本描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 人口統(tǒng)計(jì)特征差異分析

由表3可見(jiàn),組織支持感得分(2.610±0.769),工作滿意度量表總均分為(3.046±0.777),離職傾向量表總均分為(2.889±0.847)。不同學(xué)歷的醫(yī)師在組織支持感(F=14.173，P<0.01)、工作滿意度(F=7.261，P<0.01)和離職傾向(F=7.182，P<0.01)上的差異具有顯著性，不同職稱的醫(yī)師在組織支持感(F=3.467，P<0.05)、工作滿意度(F=9.286，P<0.01)和離職傾向(F=3.736，P<0.05)上的差異具有顯著性，即隨著學(xué)歷和職稱的提升，醫(yī)師的組織支持感逐漸增加，工作滿意度逐步升高，離職傾向也越來(lái)越低。

表3 不同人口統(tǒng)計(jì)特征信息在各變量上的差異

2.4 相關(guān)分析

本研究對(duì)組織支持感、工作滿意度以及離職傾向三個(gè)變量進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果見(jiàn)表4，其中組織支持感和工作滿意度呈現(xiàn)顯著正相關(guān)(r=0.671,P<0.01)，組織支持感和離職傾向呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.621,P<0.01)，工作滿意度和離職傾向呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.693,P<0.01)。

表4 各變量描述性統(tǒng)計(jì)分析和相關(guān)分析

2.5 回歸和中介作用分析

如表5所示，模型一中組織支持感可解釋離職傾向38.6%的變異量，檢驗(yàn)的F值為223.903(P<0.001)，達(dá)到顯著水平，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)β值為-0.621(P<0.001)，達(dá)到顯著水平，由于β值為負(fù)，表明組織支持感是負(fù)向影響離職傾向。模型二中如果再投入工作滿意度變量，組織支持感和工作滿意度共同解釋離職傾向52.4%的變異量，檢驗(yàn)的F值為195.617(P<0.001)，達(dá)到顯著水平，組織支持感和工作滿意度標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)β值分別為-0.285(P<0.001)和-0.502(P<0.001)，均達(dá)到顯著水平，β值為負(fù)，表明組織支持感和工作滿意度均負(fù)向影響離職傾向。模型三中組織支持感可解釋工作滿意度45.1%的變異量，檢驗(yàn)的F值為292.214(P<0.001)，達(dá)到顯著水平，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)β值為0.671(P<0.001)，由于β值為正，表明組織支持感是正向影響工作滿意度。綜上所述，組織支持感既能直接影響離職傾向，也能通過(guò)工作滿意度間接影響離職傾向，所以工作滿意度在組織支持感和離職傾向之間起到了部分中介作用。

表5 組織支持感和工作滿意度對(duì)離職傾向的回歸分析

2.6 中介效應(yīng)模型擬合結(jié)果及評(píng)價(jià)

中介效應(yīng)模型圖如圖1所示，模型擬合指數(shù)如下：χ2/df為3.164，約等于通常建議的3.000的標(biāo)準(zhǔn)，表示模型無(wú)需修改；RMSEA為0.078，小于通常建議的0.080的標(biāo)準(zhǔn)；GFI為0.871、CFI為0.921、NFI為0.889，均接近1，表示模型適配度良好，因此，該模型的擬合結(jié)果可以接受。

圖1 中介效應(yīng)模型擬合結(jié)果

3 研究結(jié)論與討論

3.1 實(shí)證模型

本研究根據(jù)期望理論、社會(huì)交換理論、社會(huì)信息處理理論、李敏[6]和應(yīng)媚[7]的實(shí)證分析、Eisenhower等[8]的、王燕[9]和Sharma[10]等的研究將組織支持感和離職傾向聯(lián)系起來(lái)，同時(shí)周霞、李鐵城[11]認(rèn)為組織支持感對(duì)于員工的工作績(jī)效和創(chuàng)新行為具有促進(jìn)的作用，吳志偉等[12]認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠現(xiàn)狀較為嚴(yán)重，可通過(guò)提高其組織支持感來(lái)降低職業(yè)倦怠。更加明確地驗(yàn)證上海市部分公立醫(yī)院醫(yī)師群體組織支持感、工作滿意度和離職傾向之間的實(shí)證關(guān)系，即工作滿意度在組織支持感和離職傾向之間起到部分中介作用。

3.2 醫(yī)師整體缺乏組織支持感

本研究中，組織支持感的得分是(2.610±0.769)，明顯低于5分量表的中位數(shù)3分，工作滿意度得分(3.046±0.777)和離職傾向得分(2.889±0.847)約等于5分量表的中位數(shù)3分，總體水平尚可，通過(guò)對(duì)醫(yī)師的半結(jié)構(gòu)化訪談得知，醫(yī)師對(duì)醫(yī)院是否支持他們、尊重他們等問(wèn)題感到一定的消極態(tài)度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院支持自己時(shí)，他們就會(huì)積極地看待醫(yī)院，進(jìn)而滿意醫(yī)院的政策和制度，并獲得一定的工作滿意度，醫(yī)師也會(huì)提升自己的忠誠(chéng)度，即當(dāng)醫(yī)師感受到醫(yī)院對(duì)其支持與認(rèn)同時(shí)，他們會(huì)產(chǎn)生較為積極的工作態(tài)度與工作熱情。反之，醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院不重視自己的付出與貢獻(xiàn)，則會(huì)降低其在工作中主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任的認(rèn)知，從而對(duì)醫(yī)院的情感也會(huì)減弱，工作滿意度也會(huì)隨之降低，在這種情況下，醫(yī)師工作時(shí)則沒(méi)有積極性甚至?xí)紤]離開(kāi)現(xiàn)在的工作崗位或醫(yī)院。造成上述問(wèn)題的原因歸根結(jié)底是由于公立醫(yī)院的組織支持感包括物質(zhì)性支持和發(fā)展性支持與日常的職責(zé)要求失衡造成的。

3.3 學(xué)歷較低或者職稱較低的醫(yī)師組織支持感薄弱，工作滿意度低，離職傾向高

本研究中，不同性別、年齡、聘用形式的人口統(tǒng)計(jì)特征對(duì)組織支持感等變量的預(yù)測(cè)作用有限，且不同組別之間的差異不顯著，而醫(yī)師隨著學(xué)歷或者職稱的提升，組織支持感越來(lái)越強(qiáng)烈，工作滿意度越來(lái)越高，離職傾向也就越來(lái)越低，且不同組別之間的差異顯著，如圖2模型，對(duì)于低學(xué)歷或者低職稱的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，獲得的工作資源，例如薪酬待遇、職稱晉升、發(fā)展培訓(xùn)和交流學(xué)習(xí)等機(jī)會(huì)較少，而工作要求較高、工作任務(wù)復(fù)雜，從事的是繁瑣重復(fù)的初級(jí)醫(yī)療工作，獲得的勞動(dòng)報(bào)酬卻較低，同時(shí)缺乏自我價(jià)值成就感的有效獲得途徑，所以導(dǎo)致低學(xué)歷或者低職稱的醫(yī)師幸福感和組織支持感薄弱，留在醫(yī)院的外在動(dòng)機(jī)受阻，內(nèi)在動(dòng)機(jī)則成為醫(yī)師離職與否的重要影響因素；而高學(xué)歷或者高職稱的醫(yī)師通常是醫(yī)院的科研或臨床核心骨干，能夠獲得醫(yī)院較多的工作資源支持，往往有較高的工作成就感和工作熱情，內(nèi)外在動(dòng)機(jī)相互作用使得工作滿意度穩(wěn)定，不會(huì)輕易離開(kāi)現(xiàn)在的工作單位。綜上所述，鼓勵(lì)醫(yī)師積極參與培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升專業(yè)實(shí)踐能力和科研能力，獲得職稱和學(xué)歷的提升均可以顯著提高醫(yī)師的工作滿意度，進(jìn)而降低他們的離職傾向。

圖2 三種變量在不同學(xué)歷和職稱上的差異

3.4 公立醫(yī)院需重視醫(yī)師的組織支持感

北美著名心理學(xué)家和行為科學(xué)家維克托·弗魯姆(Victor H．Vroom)于1964年在《工作與激勵(lì)》中提出期望理論，期望理論又稱作“效價(jià)-手段-期望理論”，這個(gè)理論可以公式表示為：激動(dòng)力量=期望值×效價(jià)，該公式說(shuō)明人的積極性被調(diào)動(dòng)的大小取決于期望值與效價(jià)的乘積[13]。也就是說(shuō)，一個(gè)人對(duì)目標(biāo)的把握越大，估計(jì)達(dá)到目標(biāo)的概率越高，激發(fā)起的動(dòng)力越強(qiáng)烈，積極性也就越大。員工如果能夠有效預(yù)期其工作可以為其帶來(lái)的獎(jiǎng)勵(lì)時(shí)，便會(huì)對(duì)工作產(chǎn)生較高的動(dòng)力，當(dāng)公立醫(yī)院能夠重視年輕醫(yī)師的職責(zé)要求和工作資源，提供一定的政策支持，增加留院的外加動(dòng)機(jī)，那么醫(yī)師就會(huì)有明確的奮斗目標(biāo)，積極完成醫(yī)院布置的任務(wù)，支持醫(yī)院的各項(xiàng)決策。根據(jù)社會(huì)交換理論，員工和組織之間存在一種交換關(guān)系，員工貢獻(xiàn)努力與忠誠(chéng)，換取組織給予的實(shí)質(zhì)利益與社會(huì)榮譽(yù)[14]，當(dāng)公立醫(yī)院與人力資源管理的結(jié)合提高內(nèi)部員工的社會(huì)責(zé)任，被認(rèn)為能夠增強(qiáng)員工的歸屬感并提高集體效益[15]，醫(yī)師的組織支持感較強(qiáng)時(shí)，感覺(jué)到醫(yī)院的關(guān)心和支持，形成有效激勵(lì)，不斷加深自身對(duì)工作的嵌入程度，醫(yī)師會(huì)將個(gè)人的發(fā)展方向與醫(yī)院的整體目標(biāo)結(jié)合起來(lái)，最終實(shí)現(xiàn)“雙贏”。社會(huì)信息處理理論表明人們的態(tài)度和行為的形成容易受到所處環(huán)境的影響，在頻繁變換和高度競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中,知識(shí)型團(tuán)隊(duì)為了維持和不斷提高團(tuán)隊(duì)有效性,必須呈現(xiàn)較高的創(chuàng)造力水平[16]。公立醫(yī)院需重視醫(yī)師的組織支持感，展示支持醫(yī)師的誠(chéng)意，設(shè)計(jì)和實(shí)施各項(xiàng)政策時(shí)，積極展現(xiàn)對(duì)醫(yī)師職業(yè)規(guī)劃的主動(dòng)關(guān)懷，塑造一種支持性的醫(yī)院文化，尊重和重視醫(yī)師的價(jià)值和貢獻(xiàn)，從而提高醫(yī)師的組織認(rèn)同感和幸福感，提升醫(yī)師工作滿意度，最終避免離職傾向的產(chǎn)生，保證醫(yī)師群體的穩(wěn)定性及工作活力。