黃勁松

(錦州市緊急醫(yī)療救援中心，遼寧省錦州市 121000)

醫(yī)療改革，是一個世界性的難題，而我國作為一個人口大國，需占用的醫(yī)療資源數(shù)額相當(dāng)巨大，如何在降低醫(yī)療成本的同時，為國民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對我國政府和醫(yī)療體系來說，都是一個巨大的挑戰(zhàn)。近年來整合醫(yī)療理論的提出，為中國的醫(yī)改道路提供了新思路和新方向，有望解決這一困擾中國多年的棘手問題。相較于國外的整合醫(yī)療實踐，國內(nèi)的整合醫(yī)療還處于起步階段，雖然已經(jīng)在部分地區(qū)進(jìn)行了試點工作，但缺乏大范圍推廣的經(jīng)驗。本文結(jié)合國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀，分析美國和英國成功醫(yī)聯(lián)體案例，總結(jié)其成功經(jīng)驗，為我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、升級，促進(jìn)其向建聯(lián)體轉(zhuǎn)化提出參考建議。

1 “整合醫(yī)療”的內(nèi)涵及我國醫(yī)改現(xiàn)狀

1.1 內(nèi)涵

“整合醫(yī)療”這一概念，最先由世界衛(wèi)生組織于2016年的報告中提出，其定義為“使人得到連續(xù)的健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)和緩和醫(yī)療服務(wù)、在醫(yī)療部門之內(nèi)和之外的不同層次和地點相協(xié)調(diào)的服務(wù)，以及根據(jù)人整個生命進(jìn)程所需要的服務(wù)”[1]。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和生活質(zhì)量提高，群眾對健康的要求日益提高，世界各國都迫切需要一種更高效、更健全的醫(yī)療模式。

整合醫(yī)療憑借著將初級保健和專科醫(yī)療緊密聯(lián)系；以人為本，為患者提供高度連續(xù)性的健康保障；依托完善的信息平臺，高效協(xié)同各醫(yī)療團體，提升資源利用率等優(yōu)勢，能更好地挖掘和利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，滿足當(dāng)代人群多樣的健康需求，因而整合醫(yī)療也成為了新世紀(jì)醫(yī)療改革的“未來之路”。

1.2 目前我國醫(yī)改現(xiàn)狀

我國目前的醫(yī)療改革主要以醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱醫(yī)聯(lián)體)形式進(jìn)行，即將一個地區(qū)的群眾醫(yī)療服務(wù)管理權(quán)和醫(yī)療經(jīng)費統(tǒng)一托付給醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體用得到的資金去維護(hù)群眾的健康，以此達(dá)到整合醫(yī)療的效果[2]。從2013年至今，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)為我國醫(yī)療事業(yè)的改革做出了長足的貢獻(xiàn)，但也逐漸暴露出了一系列的問題。此外，我國人口老齡化和社會城鎮(zhèn)化的進(jìn)程愈加劇烈，同時也導(dǎo)致了我國居民生活方式的改變和人群疾病譜結(jié)構(gòu)的重大變化，這些改變都對國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷提出新的挑戰(zhàn)[3]。

國內(nèi)看病難、貴、亂的問題還沒有得到根本上的解決，群眾對現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)滿意度較低。住院患者過多，導(dǎo)致醫(yī)療費用過高，且住院患者的醫(yī)療費用報銷比率較低。此外，公益性質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)體制尚且缺失，各大醫(yī)院主要還是以效益為第一追求目標(biāo)，醫(yī)院不合理擴張，診療費用高昂等問題普遍存在，相比之下初級醫(yī)療保健和基層醫(yī)療服務(wù)所分配的資源相對不足，全科/家庭醫(yī)生人才缺乏也導(dǎo)致了分級診療政策難以落實。

我們應(yīng)該明確：醫(yī)聯(lián)體制度是醫(yī)療體制改革的重要著力點[4]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的最終目標(biāo)是借助“整合醫(yī)療”，實現(xiàn)連續(xù)的、長期的群眾健康保障，實現(xiàn)從治好病到防好病的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)向保障全民健康的“健聯(lián)體”邁進(jìn)?？偠灾瑹o論采取何種整合策略，如何切實降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度，持續(xù)促進(jìn)人群的健康將是我國未來醫(yī)改的研究熱點。

2 國外“整合醫(yī)療”的成功案例

2.1 美國“凱撒模式”

凱撒醫(yī)療集團是目前美國最大的醫(yī)聯(lián)體，其開創(chuàng)的“協(xié)作醫(yī)療模式”，成為發(fā)達(dá)國家實行的醫(yī)療體制改革中極具研究價值的案例。凱撒集團對“促進(jìn)健康”的關(guān)注度高于“治愈疾病”，健康管理結(jié)果更是作為評價醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的重要指標(biāo)。在這樣的理念下，凱撒集團形成了“凱撒模式”，并在醫(yī)療集團內(nèi)部確立了兩種合作關(guān)系[5](見圖1)。

圖1 凱撒醫(yī)療集團運營模式

(1)資金預(yù)付模式：即凱撒模式實質(zhì)是一種會員制度，普通群眾通過向凱撒基金健康計劃(Kaiser Foundation Health Plan，KFHP)繳納不同檔次的會員費成為不同等級的會員，KFHP將會費預(yù)付給由醫(yī)生或醫(yī)生團隊組成的盈利性組織永久醫(yī)療集團(Permanente Medical Groups,PMGs)，以及非盈利性質(zhì)的凱撒基金醫(yī)院(Kaiser Foundation Hospitals,KFHs)。預(yù)付資金實質(zhì)是一種潛在的激勵機制，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的收入與“服務(wù)治療”脫鉤，而與會員“健康管理”的結(jié)果掛鉤，在此基礎(chǔ)上盈利可以自留。除此之外，凱撒集團也處于激烈的市場競爭中，會員制度下做到醫(yī)療質(zhì)量和費用控制的平衡才能吸引更多的居民加入會員，保證集團盈利。

(2)醫(yī)療服務(wù)傳遞合作：即KFHP收取會費后會與PMGs一起為會員制定不同的醫(yī)療服務(wù)計劃，并由會員自主從PMGs中選擇自己的家庭醫(yī)生，當(dāng)會員的病情超出家庭醫(yī)生的診療范圍時，由該醫(yī)生負(fù)責(zé)將會員轉(zhuǎn)診到KFHs，進(jìn)行?？漆t(yī)療。KFHP、PMGs與KFHs 組織之間實現(xiàn)了一種閉環(huán)形式的合作模式，相互排他，實現(xiàn)了初級衛(wèi)生保健和?？漆t(yī)療的合作，建立了嚴(yán)格的分級診療制度，也確保了該體系運行的效率與穩(wěn)定性。

除此之外，凱撒醫(yī)療集團還建立了完善的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，囊括了會員病歷、健康管理計劃、醫(yī)生診療方案等，方便集團實施精細(xì)管理以及各醫(yī)療組織之間的服務(wù)對接，提高各專科醫(yī)療團隊和不同層級醫(yī)務(wù)人員之間的工作對接效率，在一定程度上也達(dá)到了降低醫(yī)療成本的作用[6]。

2.2 英國CCGs體系

英國在國家醫(yī)療體系的建立過程同樣值得研究。英國最早的醫(yī)療服務(wù)主要由囊括了專/全科、急診、康復(fù)醫(yī)療的國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS)以及各地方政府二者聯(lián)合承擔(dān)的。該模式雖然初具“整合”雛形，但各個衛(wèi)生機構(gòu)之間缺少聯(lián)系，各地政府自主制定的醫(yī)療政策間標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，使得這一體系在社會人口老齡化明顯的英國逐漸暴露出醫(yī)療服務(wù)對接效率低、醫(yī)療成本高等問題。為解決該問題，NHS于2002年開始采用整合型服務(wù)信托模式，之后逐步優(yōu)化轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床服務(wù)委托集團(Clinical Commissioning Groups，CCGs)[7]。CCGs對醫(yī)療服務(wù)的“整合”主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

(1)對服務(wù)提供者的整合：在英國最初的醫(yī)療模式體系中，各個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、各地政府，甚至不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員之間的“界限”，是導(dǎo)致其整合效果不佳的主要原因。因而近年來，為增加各個醫(yī)療服務(wù)部門之間合作的協(xié)調(diào)性，打破跨部門合作的“邊界”，CCGs除了拓寬了現(xiàn)有從業(yè)人員的業(yè)務(wù)范圍，還加入了“溝通者”這一新醫(yī)療職位，主要落實患者的治療和服務(wù)對接，確?；颊咴卺t(yī)療服務(wù)計劃內(nèi)的權(quán)益，整合安排各部門間服務(wù)開展，加強合作的流暢性[8]。

(2)對醫(yī)療服務(wù)的整合：CCGs對醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整主要在于將人群診療需求分級化。在這一制度的要求下，普通綜合醫(yī)院的數(shù)量和床位會減少，醫(yī)療服務(wù)會逐漸集中化。此外，CCGs對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和社會保健服務(wù)也進(jìn)行了重新規(guī)劃，針對各個社區(qū)的特殊人群分布，不同類型疾病的需求量，進(jìn)行不同的分級防范策略，這些策略都在一定程度上降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療效率。

(3)對服務(wù)技術(shù)的改變：英國鼓勵CCGs之間的相互合作，并允許各個CCGs團體自行制定支付機制，以激勵集團提供醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。此外，英國還建立起了較為完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)，支持跨集團的病歷信息共享。

這些手段都是推動英國醫(yī)療整合的“助推劑”，有助于最大程度上利用國家現(xiàn)有的醫(yī)療資源，減少醫(yī)療服務(wù)中無意義的重復(fù)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，真正做到“以人為本，以患者為中心”的醫(yī)療模式。

3 國外醫(yī)聯(lián)體運行模式對我國醫(yī)改的啟示

相較于國外，中國的整合醫(yī)療開展較晚，資金相對缺乏。雖然目前我國也已開始了醫(yī)聯(lián)體改革，但是這些改革大多數(shù)都是以行政手段實行的，政府在其中占主導(dǎo)地位，各地方政府有自己的政策和制度。由于缺乏共同的目標(biāo)和驅(qū)動力，各個醫(yī)療組織、團體之間的合作顯得無序、松散，難以構(gòu)建起利益共同體[9]。其次，對“整合”質(zhì)量的評價，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)體系，目前主要依靠經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)的指標(biāo)進(jìn)行考核，重點在于評價政策的完善性、醫(yī)療機構(gòu)的績效等，不利于某一成功模式的推廣，也不利于促進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”向“健聯(lián)體”“治病”向“防病”這一目標(biāo)的轉(zhuǎn)換[10]。橫向?qū)Ρ让绹摹皠P撒模式”以及英國的“臨床服務(wù)委托集團”模式，其醫(yī)療模式的共同優(yōu)點恰恰也是我國醫(yī)改值得學(xué)習(xí)的地方。

3.1 完善激勵性質(zhì)的集團資金模式是整合的動力

在凱撒集團的預(yù)付款模式下，各個醫(yī)療機構(gòu)之間形成了責(zé)任和利益的共同體，要想降低成本，增加結(jié)余，各醫(yī)療組織之間就需要相互協(xié)同，做好分級管理，提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用率。而英國的CCGs允許醫(yī)療團體以集團的形式制定自己的支付方案，并引入主要服務(wù)提供者合同、總額預(yù)算、質(zhì)量和結(jié)果考核框架等，目的就在于將現(xiàn)有激勵機制進(jìn)行整合，并將總體風(fēng)險分散由團體內(nèi)各機構(gòu)承擔(dān)。其二者都在充分利用市場機制的前提下，實現(xiàn)了“促進(jìn)健康”這一目標(biāo)和激勵手段的統(tǒng)一，因而可以保持醫(yī)療集團的生命力。

反觀國內(nèi)，我國目前實行的醫(yī)保政策對各醫(yī)療組織實行的還是獨立支付，沒有將醫(yī)聯(lián)體作為一個整體進(jìn)行支付計劃的設(shè)計，且目前醫(yī)保沒有建立以促進(jìn)、保障健康為導(dǎo)向的激勵制度，醫(yī)保支出主要為了治病，而不是防病，這在一定程度上阻礙了我國醫(yī)聯(lián)體向健聯(lián)體的進(jìn)步，也在相當(dāng)程度上導(dǎo)致了看病貴、看病難的現(xiàn)狀。因此，建立起一個可以統(tǒng)籌兼顧各方利益，激勵各地政府和醫(yī)療組織將醫(yī)療資源和資金重心移動到疾病防治上的有效的資金支付體系，是關(guān)系到我國醫(yī)改順利推進(jìn)的重要保障[11]。

3.2 嚴(yán)格的分級診療制度和明確的部門分工是實現(xiàn)整合的體系保障

在凱撒醫(yī)療集團中，KFHP、PMGs以及KFHs分別負(fù)責(zé)醫(yī)保計劃、疾病預(yù)防以及?？漆t(yī)療，三者分工明確，協(xié)作效率高，因此能保證集團的高效運行。同時，PMGs的家庭醫(yī)生主司會員醫(yī)療保健任務(wù)，面對疑難雜癥時負(fù)責(zé)向KFHs轉(zhuǎn)診以尋求專科醫(yī)療，實質(zhì)是一種分級診療的形式，與之類似的是CCGs的人群診療需求分級化，將群眾的保健需求和醫(yī)療需求進(jìn)行了合理的資源配置。凱撒集團和CCGs二者，都降低了醫(yī)療服務(wù)大型綜合醫(yī)院的依賴，有效避免了在提供醫(yī)療服務(wù)過程中資源的浪費。

對比國內(nèi)的情況，我國的全科/家庭醫(yī)生服務(wù)的重點人群主要集中在嬰幼兒、孕產(chǎn)婦以及老齡人群，覆蓋的疾病種類較少(主要為高血壓、糖尿病以及結(jié)核)，但除去這部分人口，我國仍有很大一部分群眾需要進(jìn)行健康管理，這一部分人群也可能具有更高的醫(yī)療資源利用率。結(jié)合2018年的數(shù)據(jù)分析顯示，中國平均住院率為0.18%，超出全球平均住院率(0.08%)[12]，且據(jù)中國衛(wèi)生計生統(tǒng)計年鑒2009—2019年的數(shù)據(jù)顯示，我國的住院人數(shù)還在迅猛增長(見圖2)。這說明我國有存在過度醫(yī)療的情況，需要嚴(yán)格落實分級診療制度，降低非剛性住院需求，才能從源頭上解決我國醫(yī)療服務(wù)市場“供大于求”的結(jié)構(gòu)失衡的問題，解決“看病難，看病貴”的問題。

圖2 2009—2019年全國醫(yī)院入院人數(shù)情況

3.3 運用“大數(shù)據(jù)”實施醫(yī)療管理是實現(xiàn)整合的手段

在如今的大數(shù)據(jù)時代，實現(xiàn)病歷信息、醫(yī)療資源的信息化管理是時代的要求，更是實現(xiàn)高效人群健康管理的前提。與凱撒醫(yī)療集團的Health Connect系統(tǒng)以及英國各醫(yī)療集團較為完善的信息共享系統(tǒng)相比，我國雖然已經(jīng)開始推行“無紙化病歷”系統(tǒng)，但整體上并未建立起一個完善的體系，甚至某個區(qū)域性醫(yī)療團體內(nèi)部的信息管理系統(tǒng)也無法互通。除此之外，群眾的就醫(yī)信息資料過于零碎，且患者在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)間接受醫(yī)療服務(wù)的資料也沒有實現(xiàn)高效共享，這為實現(xiàn)群眾健康精細(xì)管理造成了阻礙，同時也不利于區(qū)域性的醫(yī)療資源對接和整合。因此，建立起醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部以及各醫(yī)聯(lián)體之間的病歷信息共享平臺，做到內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，外部有序交流互動，才能提高醫(yī)療服務(wù)的效率和連續(xù)性，節(jié)約醫(yī)療成本[13]。

3.4 加強全科/家庭醫(yī)生的教育培養(yǎng)是實現(xiàn)整合的內(nèi)在要求

為了達(dá)成“促健康”先于“治疾病”的觀念轉(zhuǎn)變，無論是凱撒集團還是CCGs，都很重視全科/家庭醫(yī)生的地位，他們在集團體系的運轉(zhuǎn)中起著中流砥柱的作用。全科醫(yī)療的發(fā)展是實現(xiàn)分級診療制度的效率和質(zhì)量保證，也是完成中國醫(yī)療供給改革的關(guān)鍵。基層全科醫(yī)療的缺失也是導(dǎo)致我國“小病大病都去醫(yī)院”，無法嚴(yán)格實現(xiàn)分級診療制度的原因所在。因此加強全科/家庭醫(yī)生的教育和培養(yǎng)，為全科醫(yī)生提供更好的就業(yè)環(huán)境也是平衡初級保健和?？漆t(yī)療資源分配，推進(jìn)我國醫(yī)聯(lián)體改革順利進(jìn)行的關(guān)鍵舉措[14]。