盛茜,簡(jiǎn)訊,姜淮蕪,陳龍,代云萍

(1.川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，四川省南充市 637000； 2. 四川綿陽四○四醫(yī)院，四川省綿陽市 621000； 3. 綿陽腎病醫(yī)院，四川省綿陽市 621000)

慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Diseases,CKD)已成為我國(guó)面臨的巨大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，其患病率、病死率均較高。在成年人群中CKD的患病率高達(dá)10.80%，據(jù)估算，我國(guó)現(xiàn)有CKD患者約為1.20億例[1]。西部地區(qū)患病最高達(dá)15.08%[2]，而CKD患者中有2.00%的患者會(huì)進(jìn)入終末期腎病階段，從而需要通過透析或腎移植治療來維持生命[1]。

醫(yī)聯(lián)體，全稱名為醫(yī)療聯(lián)合體[3]，是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源進(jìn)行合作共享，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，目的在于通過共享醫(yī)療資源從而可以緩解醫(yī)療資源短缺，減少資源分配不平衡等問題[4]。2013年原衛(wèi)生部在“醫(yī)改專題媒體通氣會(huì)”上提出在全國(guó)范圍內(nèi)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體目前的主要類型有緊密型醫(yī)聯(lián)體、半緊密型醫(yī)聯(lián)體和松散型醫(yī)聯(lián)體。緊密型醫(yī)聯(lián)體強(qiáng)調(diào)的是合作雙方的獨(dú)立性，是指兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)被獨(dú)立行政實(shí)體所有、租賃、合同管理或資助的組織[5]；松散型醫(yī)聯(lián)體則通過一定的方式，如戰(zhàn)略聯(lián)盟或合同附屬形成的提供一系列連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)[6-7]；半緊密型醫(yī)聯(lián)體是介于松散型和緊密型之間[8]。

綿陽為四川省第二大城市，轄兩區(qū)六縣一市一科學(xué)城，包括2個(gè)區(qū)(涪城、游仙)，1個(gè)縣級(jí)市(江油)和6個(gè)縣(三臺(tái)、安縣、平武、北川、梓潼、鹽亭)，總?cè)丝?48.00萬。按照全國(guó)CKD發(fā)病率10.8%計(jì)算，估計(jì)我市約59.00萬CKD患者。以CKD患者中2.00%的患者會(huì)進(jìn)入終末期腎病階段計(jì)算，未來將有1.18萬人發(fā)展為尿毒癥患者。2017年綿陽地區(qū)腎病醫(yī)療資源及慢性腎臟病防治現(xiàn)狀調(diào)查研究顯示綿陽地區(qū)腎病醫(yī)療資源嚴(yán)重不足且不均衡，專業(yè)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍薄弱，大量腎病患者未得到及時(shí)救治，大量尿毒癥患者未能維持性透析治療。政府需要加大醫(yī)療投入并合理配置醫(yī)療資源，提升縣級(jí)公立醫(yī)院綜合能力，完善血液凈化中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)?？萍寄芘嘤?xùn)，推廣腹膜透析，提高慢性腎臟疾病救治率[9]。

基于目前衛(wèi)生體制改革方向，公立醫(yī)院增加醫(yī)療資源的空間有限，因此非公有制腎病醫(yī)院或獨(dú)立透析中心的建立應(yīng)運(yùn)而生。2017年4月至2018年4月由四川怡康公司獨(dú)資成立綿陽腎病醫(yī)院，該醫(yī)院為非公有制腎病醫(yī)院，成立獨(dú)立透析中心。四川綿陽四○四醫(yī)院與綿陽腎病醫(yī)院簽約成立醫(yī)聯(lián)體，并加入腎科聯(lián)盟。四川綿陽四○四醫(yī)院部分腎科醫(yī)師第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)并備案在綿陽腎病醫(yī)院,輪流定期至綿陽腎病醫(yī)院指導(dǎo)腎病門診、血液透析室及病房日常工作，建立綠色通道，協(xié)調(diào)快速雙向轉(zhuǎn)診，在該院設(shè)立特需崗位并制定特需崗位職責(zé)及相關(guān)崗位津貼，簽訂用人協(xié)議。

本研究旨在探索不同體制醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效，進(jìn)一步豐富我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療資源建設(shè)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取四川綿陽四○四醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體及腎病?？坡?lián)盟下轄民營(yíng)醫(yī)院綿陽腎病醫(yī)院就診患者及綿陽市腎病醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象。

1.2 方法

通過文獻(xiàn)法自行設(shè)計(jì)患者及醫(yī)護(hù)滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容主要包括患者基本情況、目前選擇綿陽市腎病醫(yī)院的原因以及對(duì)綿陽市腎病醫(yī)院的診療服務(wù)滿意情況、醫(yī)護(hù)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的滿意度等。問卷采用匿名、自填方式填寫。對(duì)患者及醫(yī)師滿意度進(jìn)行調(diào)查分析，同時(shí)對(duì)影響患者滿意度的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

對(duì)患者采用分層抽樣方式，共發(fā)放200份調(diào)查問卷，調(diào)查問卷收回后統(tǒng)一編號(hào)，一共回收149份，其中有效問卷142份，問卷回收率為75%，有效應(yīng)答率為95.3%。所有調(diào)查對(duì)象均為自愿參與調(diào)查。問卷的具體內(nèi)容包括患者的一般情況及患者滿意度情況。對(duì)綿陽腎病醫(yī)院腎臟及血透室醫(yī)護(hù)人員調(diào)查，共發(fā)放30份調(diào)查問卷，收回24份，有效22份，有效率91.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用 Excel 對(duì)收集到的問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、錄入、匯總。數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行軟件分析，采用統(tǒng)計(jì)描述、卡方檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果及分析

2.1 基本情況

2.1.1 患者基本情況調(diào)查。本次研究共142名調(diào)查對(duì)象，對(duì)調(diào)查對(duì)象基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表1。在綿陽市腎病醫(yī)院就診透析患者以中年男性為主，符合我國(guó)慢性腎臟病的流行病學(xué)情況；普遍受教育程度在初高中及以下；職業(yè)以農(nóng)民及農(nóng)民工居多，且年收入大部分在2萬元以下，說明經(jīng)濟(jì)因素是影響這部分患者選擇就診醫(yī)院的重要原因；大部分患者在綿陽腎病醫(yī)院進(jìn)行維持透析時(shí)間在12個(gè)月及以上(62.7%)，每位患者平均每周2～3次，每次2～5 h透析?？梢钥闯觯瑢?duì)于維持血液透析患者，從進(jìn)入透析開始后，生活里大部分時(shí)間在透析中心度過。

表1 調(diào)查患者的基本情況(n=142)

2.1.2 醫(yī)護(hù)基本情況調(diào)查。綿陽市腎病醫(yī)院腎內(nèi)科共22名醫(yī)護(hù)人員參與調(diào)查，醫(yī)護(hù)占比分別為45.5%和54.5%，比例接近1∶1；男、女分別占22.7%和77.3%；年齡組成情況：28歲及以下(36.4%)，29～35歲(13.6%)，36～50歲(36.4%)，51～60歲(13.6%)；職稱以初級(jí)(63.6%)及中級(jí)(31.8%)為主；大部分了解醫(yī)聯(lián)體(90.9%)并愿意參與醫(yī)聯(lián)體工作(95.5%)。這表明該院醫(yī)護(hù)資源充足，有利于醫(yī)療工作的良好有序開展。

2.2 患者滿意度情況

由表2、表3可以看出，大部分患者對(duì)綿陽腎病醫(yī)院的診療服務(wù)和綿陽四○四醫(yī)院醫(yī)師的指導(dǎo)滿意度均較高，這說明醫(yī)聯(lián)體的建立初見成效。

表2 患者對(duì)綿陽市腎病醫(yī)院診療服務(wù)的滿意度

表3 患者對(duì)綿陽四○四醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)滿意度

2.3 醫(yī)護(hù)滿意度情況

醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查結(jié)果為:非常滿意占45.5%，較滿意占40.9%，不滿意占4.5%，無所謂占9.1%。即96.4%的醫(yī)護(hù)人員感到滿意。

2.4 診療情況

2019年至2020年上半年，綿陽腎病醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體后，轉(zhuǎn)診26人次，送檢樣本589份，醫(yī)師查房84次，教學(xué)授課2次，指導(dǎo)手術(shù)65次。

2.5 對(duì)影響患者滿意度情況單因素分析

采用卡方檢驗(yàn)對(duì)影響患者滿意情況進(jìn)行相關(guān)性分析(見表4)。結(jié)果顯示職業(yè)、年收入、是否了解醫(yī)聯(lián)體、進(jìn)入血液透析的時(shí)間、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、專家指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診與患者的滿意度存在明顯相關(guān)性(P<0.05)。通過進(jìn)一步對(duì)選擇綿陽腎病醫(yī)院透析原因分析，發(fā)現(xiàn)58.5%的患者因?yàn)橘M(fèi)用相比公立醫(yī)院優(yōu)惠的原因而選擇該醫(yī)院，經(jīng)濟(jì)因素是影響患者滿意情況的重要原因。結(jié)合患者職業(yè)、年收入、文化程度進(jìn)行分析，進(jìn)一步說明民營(yíng)醫(yī)院的價(jià)格相對(duì)公立醫(yī)院低這一優(yōu)勢(shì)成為大部分患者選擇該院的重要原因；而進(jìn)入血液透析時(shí)間越長(zhǎng)的患者，也更愿意選擇民營(yíng)醫(yī)院，并且這部分患者對(duì)血液透析過程及原理了解的更加深刻，他們選擇綿陽腎病醫(yī)院，表示他們對(duì)該院的醫(yī)療專業(yè)更認(rèn)可。

表4 影響患者滿意度單因素分析

3 討論

目前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要形成了四種組織模式：城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)[9]。而我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成功的經(jīng)驗(yàn)有瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體模式[10]、鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體模式[11]、南京鼓樓醫(yī)院模式[12]等。以上醫(yī)聯(lián)體模式均限于公立醫(yī)院范圍。按照新醫(yī)改對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神，醫(yī)聯(lián)體的形式不應(yīng)局限于“公對(duì)公”一種模式，而應(yīng)有另外兩種新模式存在，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間的聯(lián)合以及民營(yíng)醫(yī)院之間的聯(lián)合[13]。

民營(yíng)醫(yī)院，又稱社會(huì)辦醫(yī)院，是組成我國(guó)醫(yī)療資源體系的一重要部分， 具有?？铺厣?、 投資多樣化、經(jīng)營(yíng)靈活特點(diǎn)[14]，能滿足我國(guó)醫(yī)療資源多樣化以及不同人群的多層次、多樣化醫(yī)療需求。2016 年由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院與湖南省常德市經(jīng)投集團(tuán)合作建立的湘雅常德醫(yī)院，該模式為典型的公立醫(yī)院托管地方國(guó)企投建非營(yíng)利性三級(jí)醫(yī)院的辦醫(yī)模式[15]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院仁濟(jì)醫(yī)院南院與上海同康醫(yī)院組成上海首個(gè)“三甲醫(yī)院+社會(huì)辦”新型模式醫(yī)聯(lián)體[16]。我國(guó)相關(guān)部門出臺(tái)了一系列決策,如《關(guān)于進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)領(lǐng)域投資活力的意見》《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》等文件，國(guó)家衛(wèi)生健康委還發(fā)表了《提出的關(guān)于大力促規(guī)模化的社區(qū)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的建議》決議中一系列決策給民營(yíng)醫(yī)院大大的支持。同時(shí)，2017年修訂的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》中將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”修改為“省級(jí)或者縣級(jí)行政區(qū)劃”，醫(yī)師一次注冊(cè)，區(qū)域有效，可在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。即醫(yī)師可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，為本次醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)施方式提供法律依據(jù)；并且，針對(duì)四川省情況，四川省人民政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的實(shí)施意見》文件中也明確提出要支持、鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)院同公立醫(yī)院建立“一對(duì)一”幫扶等方式，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院協(xié)同發(fā)展的多元辦醫(yī)療格局，這一系列措施為探索建立本醫(yī)聯(lián)體模式帶來啟發(fā)。

目前，我國(guó)公立醫(yī)院普遍醫(yī)療資源緊張，承擔(dān)了地區(qū)大部分醫(yī)療工作，不僅給醫(yī)務(wù)人員帶來超負(fù)荷的醫(yī)療工作，而且就醫(yī)患者醫(yī)療體驗(yàn)較差；特別是慢性病患者，由于長(zhǎng)期的慢性病痛，身體和心理承受巨大的傷痛，在當(dāng)前的生物—心理—社會(huì)醫(yī)療模式，這需要醫(yī)務(wù)人員不僅僅是治療疾病，更需要心理的安慰和照顧。本研究通過綿陽四○四公立三甲醫(yī)院與綿陽腎病醫(yī)院該民營(yíng)機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體合作，以長(zhǎng)期維持血液透析患者的診療滿意度為研究指標(biāo)，探索了公—私醫(yī)聯(lián)體模式下慢性腎臟病維持血液透析患者的新型診療模式，并且發(fā)現(xiàn)這一模式為長(zhǎng)期維持血液透析患者帶來了更好的診療滿意度。分析其具體原因包括綿陽腎病醫(yī)院提供的個(gè)體化服務(wù)如提供接送，提供餐飲等。不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給予患者心理安慰，這種醫(yī)療服務(wù)方式正好體現(xiàn)了當(dāng)前的生物—心理—社會(huì)醫(yī)療模式。這正是目前大部分公立醫(yī)院所缺失并且難以實(shí)現(xiàn)的服務(wù)。而對(duì)于綿陽腎病醫(yī)院醫(yī)護(hù)滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，滿意度均較高，工作幸福指數(shù)較大，民營(yíng)醫(yī)院工作相對(duì)輕松是醫(yī)務(wù)工作者選擇民營(yíng)醫(yī)院工作的重要原因。并且通過送檢樣本，醫(yī)師查房，教學(xué)授課以及指導(dǎo)手術(shù)這些具體合作方式，不僅為公立醫(yī)院帶來福利，也提高了民營(yíng)醫(yī)院的專業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)師專業(yè)能力。因此，通過該醫(yī)聯(lián)體方式，結(jié)合公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源及民營(yíng)醫(yī)院個(gè)體化服務(wù)，為我國(guó)慢性病管理提供了可借鑒的管理模式，為我國(guó)大部分慢性病患者帶來更好的醫(yī)療體驗(yàn)，體現(xiàn)我國(guó)社會(huì)主義國(guó)家的優(yōu)勢(shì)與特色。

本研究對(duì)公立與民營(yíng)醫(yī)院之間的合作模式進(jìn)行初步探索，取得初步成就，但尚有不完善之處，如研究建立醫(yī)聯(lián)體時(shí)間尚短，部分成效尚未顯現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體經(jīng)營(yíng)制度尚處于探索之中。未來期待更多的公立醫(yī)院與民營(yíng)機(jī)構(gòu)嘗試并進(jìn)一步完善這種模式。

4 結(jié)論

通過公—私醫(yī)聯(lián)體合作方式，綜合公立醫(yī)院的醫(yī)療資源和民營(yíng)醫(yī)院的服務(wù)資源，為慢性腎臟病維持血液透析患者提供了更好的日常診療服務(wù)，同時(shí)減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到分級(jí)診療目的，減輕公立醫(yī)院的醫(yī)療資源緊缺，為我國(guó)慢性腎臟病患者的長(zhǎng)期管理提供了新興的醫(yī)療模式。