郭中獻(xiàn)，李敏

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部，遼寧省大連市 116023)

2017年黨的十九大報(bào)告指出，要深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，以實(shí)體經(jīng)濟(jì)為著力點(diǎn)，供給側(cè)體系質(zhì)量為主攻方向[1]。醫(yī)療改革是供給側(cè)改革的一個(gè)重要組成部分，分級(jí)診療倡導(dǎo)“患者自愿、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”，醫(yī)聯(lián)體已成為分級(jí)診療改革的重要途徑，僅以技術(shù)、人才培訓(xùn)合作為主的醫(yī)聯(lián)體模式資源調(diào)配效率低下，必須向緊密型醫(yī)聯(lián)體過渡，即以一家三級(jí)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合多家二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)服務(wù)中心等，整合共享醫(yī)療資源，通過政府出資、集團(tuán)管理的方法組建“1+X”醫(yī)聯(lián)體[2]，共建長(zhǎng)效雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。為深入貫徹“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院通過與市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立醫(yī)聯(lián)體獲得的經(jīng)驗(yàn)為例，結(jié)合大連市實(shí)際情況，依據(jù)漢坎遜的網(wǎng)絡(luò)理論[3]，探究供給側(cè)改革下的緊密型醫(yī)聯(lián)體協(xié)同服務(wù)模式建設(shè)。

1 供給側(cè)改革下的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成員

2014年11月3日，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成立。2018 年 2 月，遼寧省以大連市為試點(diǎn)，探索城市醫(yī)聯(lián)體緊密型管理。目前共有醫(yī)療聯(lián)盟醫(yī)院48家，其中包括緊密層(16家)、技術(shù)協(xié)作單位(15家)、城市醫(yī)療集團(tuán)(17家)等形式。

2 供給側(cè)改革下緊密型醫(yī)聯(lián)體協(xié)同服務(wù)模式的構(gòu)建

2.1 統(tǒng)籌規(guī)劃緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式

2.1.1 在市域建立醫(yī)療集團(tuán)。我院通過對(duì)縣市級(jí)二級(jí)醫(yī)院托管、成立醫(yī)療集團(tuán)等多種形式組建緊密型醫(yī)聯(lián)體,長(zhǎng)期下派專家團(tuán)隊(duì)和管理人員,整合市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系。市域醫(yī)療集團(tuán)涉及普蘭店區(qū)、瓦房店市、莊河市、金州區(qū)等。

2.1.2 在市區(qū)成立縱向聯(lián)合體。由我院牽頭,以縱向醫(yī)療資源整合、共享為重點(diǎn),與縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等結(jié)合,構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制。我院醫(yī)療聯(lián)盟醫(yī)院主要包括二級(jí)醫(yī)院旅順口區(qū)人民醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(旅順5家醫(yī)院、沙河口區(qū)6家醫(yī)院、高新園區(qū)4家醫(yī)院、甘井子區(qū)3家醫(yī)院)。

2.1.3 在縣域組建醫(yī)聯(lián)體。以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院為主導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶、區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心為骨干、社區(qū)衛(wèi)生室為基礎(chǔ),實(shí)行人才、技術(shù)、服務(wù)、信息的一體化管理,形成縣域醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機(jī)制。縣域醫(yī)療單位包括普蘭店中心醫(yī)院、瓦房店中心醫(yī)院、瓦房店第三人民醫(yī)院、瓦軸中心、瓦房店第二人民醫(yī)院、永安醫(yī)院、莊河市中心醫(yī)院、莊河中醫(yī)醫(yī)院、金州一院、旅順區(qū)醫(yī)院、406醫(yī)院、龍王塘街道醫(yī)院、瓦房店中心醫(yī)院、瓦房店第三人民醫(yī)院、莊河市中心醫(yī)院、莊河市中醫(yī)醫(yī)院。

2.1.4 跨區(qū)域創(chuàng)建?？坡?lián)盟。以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一家特色專科醫(yī)院為主導(dǎo)，以專科化協(xié)作為紐帶,組建內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、護(hù)理、康復(fù)、眼科、腫瘤、糖尿病、傷口造口等特色?？坡?lián)盟,形成錯(cuò)位發(fā)展模式,提高各醫(yī)院?？圃\治能力,達(dá)到聯(lián)盟內(nèi)人才?？苹⑼|(zhì)化，著力滿足區(qū)域內(nèi)人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求。

2.2 調(diào)整完善醫(yī)聯(lián)體管理體制

2.2.1 完善醫(yī)聯(lián)體組織架構(gòu)。緊密型醫(yī)聯(lián)體以我院牽頭，完善組織結(jié)構(gòu),依托政府在方向、政策、評(píng)價(jià)等方面的宏觀管理,制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)相關(guān)制度,統(tǒng)籌資源配置,建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、分工協(xié)作的組織架構(gòu)，依法行使內(nèi)部人事管理、績(jī)效考核、薪酬分配、任職推薦等權(quán)利。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)設(shè)立管理層和監(jiān)事會(huì),設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診辦公室與負(fù)責(zé)人，設(shè)立各科室負(fù)責(zé)人和聯(lián)絡(luò)人，實(shí)行決策、執(zhí)行和監(jiān)督相分離。

2.2.2 明確醫(yī)聯(lián)體功能定位。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以強(qiáng)基層、促健康為目標(biāo)。我院充分發(fā)揮大型公立醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？苾?yōu)勢(shì)，本著“資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互利共贏”的基本原則，以?？茀f(xié)作為紐帶，主要提供危急重癥搶救、疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)、?？茖W(xué)術(shù)交流、人員培訓(xùn)等協(xié)作,推行醫(yī)聯(lián)體一體化、可持續(xù)化服務(wù)體系,為人民群眾提供系統(tǒng)、連續(xù)、高效的健康服務(wù)。

2.2.3 信息資源共享。構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)診療信息、遠(yuǎn)程會(huì)診、檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)、健康檔案信息的共享管理，建立患者健康檔案，優(yōu)化線上就診及用藥服務(wù)。對(duì)上轉(zhuǎn)患者進(jìn)行合理檢查、合理診斷、合理治療；根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及患者各項(xiàng)信息推薦下轉(zhuǎn)醫(yī)院，同時(shí)通過患者檔案信息共享，避免醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院業(yè)務(wù)重復(fù)，加強(qiáng)各醫(yī)院的緊密型，實(shí)現(xiàn)“信息多流動(dòng)，患者少跑動(dòng)”，倡導(dǎo)便捷就醫(yī)[4-5]。

2.3 完善醫(yī)聯(lián)體激勵(lì)約束機(jī)制

2.3.1 推行醫(yī)保支付激勵(lì)約束機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保政策在醫(yī)聯(lián)體模式下的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，在現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算模式下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)行“總額預(yù)付、合理超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的醫(yī)?；鸸芾矸绞?。

2.3.2 構(gòu)建分級(jí)診療制度的收費(fèi)機(jī)制。完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),推進(jìn)醫(yī)療資源下沉至基層。如確定巡診費(fèi)、醫(yī)護(hù)人員出診費(fèi)、遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)，一般診查費(fèi)等收費(fèi)。

2.3.3 完善財(cái)政投入保障及人事薪酬機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按原有運(yùn)行方式撥付財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。合理確定醫(yī)護(hù)人員薪資水平及績(jī)效總額，同時(shí)，制定與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的職稱晉升管理辦法,拓展醫(yī)護(hù)人員職業(yè)發(fā)展空間。

2.4 推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體資源下沉機(jī)制

2.4.1 健全資源下沉長(zhǎng)效機(jī)制。依據(jù)醫(yī)聯(lián)體成員單位不同的需求，如各聯(lián)盟醫(yī)院對(duì)疑難雜癥提出會(huì)診要求或搶救患者需支援時(shí)，我院委派相關(guān)專家或醫(yī)務(wù)人員前往診治，實(shí)行人員幫扶、科室建設(shè)、信息化建設(shè)、資源共享、人才培養(yǎng)等服務(wù)，以專家坐診、專題講座、查房指導(dǎo)、手術(shù)演示、派駐管理等形式，根據(jù)各成員單位的不同特點(diǎn)，將先進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行因地制宜的推廣。

2.4.2 建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。我院設(shè)立雙向轉(zhuǎn)診工作辦公室,明確負(fù)責(zé)人和聯(lián)絡(luò)人,嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。在上轉(zhuǎn)患者過程中，盡可能提供前期所有診療信息；我院在下轉(zhuǎn)患者時(shí)，將患者治療診斷、愈后評(píng)估、輔助檢查及護(hù)理指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)方案提供給聯(lián)盟醫(yī)院。對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，開通綠色通道，簡(jiǎn)化醫(yī)保轉(zhuǎn)診、報(bào)銷手續(xù)等，推進(jìn)分級(jí)診療信息系統(tǒng)建設(shè),實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診便捷化。

2.4.3 完善藥品供應(yīng)，構(gòu)建資源整合共享機(jī)制。完善藥品供應(yīng)保障，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)上下轉(zhuǎn)診過程中在用藥種類、藥物目錄上的銜接一致。通過我院互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行線上專家問診、開藥，藥品配送到家等服務(wù)，保障基層慢性病的用藥需求。積極發(fā)揮我院管理優(yōu)勢(shì),充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等項(xiàng)目,逐步推進(jìn)各成員單位醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、影像、心血管、院感、病理等內(nèi)部資源的整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)管理同質(zhì)化，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享性和醫(yī)療服務(wù)的有效性。

3 供給側(cè)改革下的緊密型醫(yī)聯(lián)體協(xié)同服務(wù)模式建設(shè)成效

3.1 雙向轉(zhuǎn)診逐步完善

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)制定了《雙向轉(zhuǎn)診流程》及《雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案制度》，建立雙向轉(zhuǎn)診溝通機(jī)制和督促機(jī)制，將雙向轉(zhuǎn)診納入目標(biāo)考核及成效檢驗(yàn)管理。我院牽頭的醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐中，2018年共轉(zhuǎn)診13 729例，其中上轉(zhuǎn)疑難重癥患者11 190例(包括緊密層1 375例，新農(nóng)合患者9 815例)，占81.5%；信息化下轉(zhuǎn)患者2 539例，占18.5%；2019年共轉(zhuǎn)診21 241例，其中上轉(zhuǎn)患者8 678例(包括聯(lián)盟上轉(zhuǎn)、社區(qū)上轉(zhuǎn)、新農(nóng)合患者)，占40.9%；下轉(zhuǎn)患者12 563例(包括信息化下轉(zhuǎn)患者8 465例、社區(qū)下轉(zhuǎn)2 609例)，占59.1%。已在全院推行。其中，2019年瓦房店第三醫(yī)院門診量達(dá)33萬人次，住院人次達(dá)34萬人次。

3.2 服務(wù)能力雙贏

依托緊密型醫(yī)聯(lián)體模式，開展基于線上線下的醫(yī)療診治、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)會(huì)議、遠(yuǎn)程會(huì)診、藥品服務(wù)等項(xiàng)目，促使人才、設(shè)備、信息得以在醫(yī)聯(lián)體各成員間流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化，為患者就診提供更加便捷服務(wù)，進(jìn)而提升醫(yī)聯(lián)體綜合效益，聯(lián)盟醫(yī)院各科室工作開展情況見表1、表2。

表1 聯(lián)盟醫(yī)院共建工作開展情況

表2 聯(lián)盟多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作開展情況

4 不足與建議

4.1 醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐中存在的不足

4.1.1 行政支撐機(jī)制不完善。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部沒有精細(xì)化的醫(yī)療管理制度來保證和上下協(xié)調(diào)，缺乏有效的利益分配機(jī)制和協(xié)同管理機(jī)制。同時(shí)，衛(wèi)生行政體制的制約和限制，使得醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的管理功能及更有效的開展受到牽制，特別是龍頭醫(yī)院的引領(lǐng)功能缺少管理方面的鼓勵(lì)及經(jīng)濟(jì)支持，不利于醫(yī)聯(lián)體改革長(zhǎng)效性和整體性[6]。

4.1.2 醫(yī)保的支持和支撐不夠。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要實(shí)現(xiàn)利益均衡及健全醫(yī)保政策需要各級(jí)財(cái)政的經(jīng)費(fèi)支持，而目前醫(yī)聯(lián)體各單位的主管部門、醫(yī)保報(bào)銷、財(cái)政補(bǔ)貼、財(cái)務(wù)核算等政策不一，影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性和分級(jí)診療的可持續(xù)性。

4.2 建議

4.2.1 建立健全法律、政策機(jī)制。政府在加強(qiáng)頂層規(guī)劃的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)制度，考慮到不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間整合的激勵(lì)與動(dòng)力問題，明確聯(lián)盟醫(yī)院間資源下沉應(yīng)當(dāng)獲得一定的效益，保障各機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到相應(yīng)回報(bào)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各成員應(yīng)當(dāng)積極尋求利益共同點(diǎn)，求同存異，合作共贏。建議在國(guó)內(nèi)使用注冊(cè)登記模式。進(jìn)一步完善醫(yī)保相關(guān)結(jié)算政策，如醫(yī)保定額如何結(jié)算，如何合理分配醫(yī)院間收益等[7]，提高醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作開展的積極性和長(zhǎng)久性。

4.2.2 加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院的重視與監(jiān)督。加大衛(wèi)生行政部門的宣傳引導(dǎo)，利用媒體、網(wǎng)絡(luò)等方式，樹立基層單位全新形象。搭建醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，將醫(yī)生診療、醫(yī)院信息系統(tǒng)、檢查報(bào)告打印終端、康復(fù)、護(hù)理、藥房全覆蓋至社區(qū)，不斷提升服務(wù)基層的能力。根據(jù)基層醫(yī)院的特點(diǎn)，完善制度，盡快完善考核監(jiān)督機(jī)制，改進(jìn)目前醫(yī)?？傤~預(yù)付方式，參考美國(guó)保險(xiǎn)組織在核算工作量的基礎(chǔ)上按人頭付費(fèi)制和按病種付費(fèi)制的方式，促進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”運(yùn)行的規(guī)范化[8]。

4.2.3 加強(qiáng)基層建設(shè)能力。通過專家坐診，專家講座、各項(xiàng)防治制度、預(yù)警措施等多種形式，加強(qiáng)對(duì)基層的幫扶與指導(dǎo)。另外，充分考慮基層衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，優(yōu)化我院互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在線掛號(hào)及問診功能，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等[9]，注重基層醫(yī)院“六位一體”功能的開展，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)盟醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體信息共享，發(fā)揮醫(yī)療、預(yù)防、護(hù)理、康復(fù)等功能，促進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”向區(qū)域健康管理模式轉(zhuǎn)變[10]。

供給側(cè)改革下的緊密型醫(yī)聯(lián)體協(xié)同服務(wù)模式，深入貫徹了“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，通過構(gòu)建分級(jí)診療、急慢分治的有序就診格局，從體制和機(jī)制上補(bǔ)充和完善醫(yī)聯(lián)體模式，逐步豐富和完善了體制內(nèi)協(xié)同服務(wù)內(nèi)容以及方式，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,提高各聯(lián)盟醫(yī)院的總體服務(wù)能力,提升了醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效率,有效解決了群眾看病就醫(yī)問題，促進(jìn)了衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展和人民健康水平持續(xù)提升。如何建立健全法律、政策機(jī)制，完善政府支持與監(jiān)管、加強(qiáng)全科基層服務(wù)能力仍需進(jìn)一步探索。另外，可開展縱向緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施的影響因素，進(jìn)一步提升研究的深度和廣度。