陳素敏,李惜華,池小鏗

(潮州市人民醫(yī)院，廣東省潮州市 521000)

手術(shù)室是術(shù)科系統(tǒng)順利運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，為實(shí)現(xiàn)手術(shù)室資源優(yōu)化配置，需提高手術(shù)室周轉(zhuǎn)率，擇期手術(shù)能否準(zhǔn)時(shí)開臺是手術(shù)室周轉(zhuǎn)效率的重要指標(biāo)[1]，若首臺手術(shù)未能準(zhǔn)時(shí)開臺將影響后續(xù)的接臺手術(shù)的開臺時(shí)間。首臺手術(shù)的準(zhǔn)點(diǎn)開臺率及接臺手術(shù)的間隔時(shí)間不僅影響當(dāng)日手術(shù)安排進(jìn)程，而且容易對醫(yī)護(hù)和患者滿意度造成影響，因此,準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行首臺手術(shù)及縮短接臺手術(shù)間隔時(shí)間尤為重要。潮州市人民醫(yī)院通過設(shè)定目標(biāo)值，開展以目標(biāo)為導(dǎo)向的戴明環(huán)(PDCA循環(huán)),即Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Act(處理)，對上述情況進(jìn)行改進(jìn)并評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

組建多部門協(xié)作的PDCA項(xiàng)目小組，以手術(shù)室為核心，各職能科室及術(shù)科負(fù)責(zé)人共同組成項(xiàng)目小組成員，負(fù)責(zé)本次活動(dòng)的各項(xiàng)工作。潮州市人民醫(yī)院手術(shù)室一共有9間手術(shù)間，其中2間用于急診，7間用于日常擇期手術(shù)。選擇2019年5月2日至5月29日于潮州市人民醫(yī)院開展的380臺擇期手術(shù)(首臺手術(shù)135臺，接臺手術(shù)245臺)為對照組，2019年8月5日至9月6日開展的401臺擇期手術(shù)(首臺手術(shù)160臺，接臺手術(shù)241臺)為觀察組。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情變化臨時(shí)轉(zhuǎn)為急診手術(shù)的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 計(jì)劃階段(Plan,P)。(1)現(xiàn)狀調(diào)查，回顧性統(tǒng)計(jì)醫(yī)院9個(gè)手術(shù)科(普外一科、普外二科、心胸外科、骨一科、骨二科、脊柱外科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科和婦科)在2019年5月2日至5月29日擇期手術(shù)的首臺手術(shù)開始時(shí)間及接臺間隔時(shí)間。其中，首臺手術(shù)開臺時(shí)間平均為9：28；接臺手術(shù)的間隔時(shí)間平均為78 min。(2)設(shè)定目標(biāo)值,查閱文獻(xiàn)，徐海英等[2]認(rèn)為首臺手術(shù)切皮時(shí)間在9:00以前為準(zhǔn)點(diǎn)開臺。蘇錦治等[3]認(rèn)為首臺手術(shù)切皮時(shí)間以 9：00 和 8：30 為界限。管曉明等[4]的研究顯示接臺手術(shù)時(shí)間為42 min。同時(shí),咨詢了多家省內(nèi)兄弟醫(yī)院，各家醫(yī)院對于首臺手術(shù)及接臺手術(shù)時(shí)間的規(guī)定各不相同，但總體而言，首臺手術(shù)時(shí)間約為8：30—9:30，接臺手術(shù)時(shí)間約為35～60 min。項(xiàng)目小組成員通過頭腦風(fēng)暴法，決定以上述參考數(shù)據(jù)的中位數(shù)為目標(biāo)值，即首臺手術(shù)開臺時(shí)間的目標(biāo)值平均為9:10；接臺手術(shù)間隔時(shí)間目標(biāo)值為平均50 min。(3) 原因分析,回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)該院5月份的首臺手術(shù)開臺時(shí)間與接臺手術(shù)間隔時(shí)間與目標(biāo)值間存在較大差距，主要原因包括：制度上缺乏首臺手術(shù)開臺時(shí)間及手術(shù)接臺時(shí)間的相關(guān)規(guī)定；骨科手術(shù)受限于醫(yī)院現(xiàn)僅有1臺C臂機(jī)的使用而無法合理進(jìn)行手術(shù)安排；手術(shù)室護(hù)士對兒科患者的靜脈穿刺技術(shù)不熟練拖延了手術(shù)開始時(shí)間；中午時(shí)段由于病理室無人值班，術(shù)中快速冰凍切片無法及時(shí)送檢，影響手術(shù)進(jìn)度及接臺手術(shù)時(shí)間；術(shù)科醫(yī)護(hù)無法查看次日接臺手術(shù)的時(shí)間安排，導(dǎo)致部分患者的術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)，拖延了接臺時(shí)間；部分手術(shù)護(hù)士用餐時(shí)間長，拖延了接臺時(shí)間。針對以上原因制定對策，縮短擇期手術(shù)的首臺及接臺時(shí)間。

1.2.2 實(shí)施階段(Do,D) 。制定改進(jìn)對策:(1)制定了醫(yī)院擇期手術(shù)首臺手術(shù)開臺時(shí)間及接臺手術(shù)間隔時(shí)間(試行版)；(2)依據(jù)上半年骨一科、骨二科和脊柱外科三個(gè)骨科的C臂使用頻率及時(shí)長進(jìn)行手術(shù)安排調(diào)整；(3)年齡≤10周歲患兒送手術(shù)室前須由術(shù)科護(hù)士提前為患兒留置套管針，手術(shù)室接術(shù)護(hù)士交接患者時(shí)需評估留置管套針可用后方可進(jìn)入手術(shù)室候術(shù)區(qū)；(4)調(diào)整病理室周一、周三及周五上班時(shí)間為8:00—16:00；(5)優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，確保術(shù)科可隨時(shí)查看次日手術(shù)安排情況；(6)規(guī)定手術(shù)室人員午餐時(shí)長≤50 min。上述對策的內(nèi)容下達(dá)至手術(shù)室及術(shù)科科室，由各職能部門分工監(jiān)督對策落實(shí)情況。

1.2.3 檢查階段(Check,C)。 每臺擇期手術(shù)的巡回護(hù)士術(shù)后及時(shí)完成手術(shù)情況登記表的填寫并上交至PDCA項(xiàng)目小組，由小組成員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)首臺手術(shù)在9:10之后開始或接臺手術(shù)間隔時(shí)間超過50 min的，及時(shí)與手術(shù)相關(guān)人員溝通改進(jìn)。

1.2.4 處理階段(Action,A)。 通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作，手術(shù)室擇期首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺率及接臺手術(shù)間隔時(shí)間均明顯改善，將已證實(shí)的有效對策進(jìn)行整合并出臺相關(guān)制度與規(guī)定。針對還存在其他問題或新發(fā)現(xiàn)的問題，將會(huì)是下一階段持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作的重點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)開始時(shí)間為手術(shù)刀切開皮膚的時(shí)間(患者進(jìn)入手術(shù)室并已實(shí)施麻醉)，手術(shù)結(jié)束時(shí)間為傷口縫合結(jié)束時(shí)間，以手術(shù)結(jié)束時(shí)間至下一臺手術(shù)開始時(shí)間為接臺手術(shù)間隔時(shí)間。首臺擇期手術(shù)與預(yù)期目標(biāo)值的時(shí)間差、首臺擇期手術(shù)預(yù)期準(zhǔn)點(diǎn)開臺率、擇期接臺手術(shù)間隔時(shí)間與預(yù)期目標(biāo)值時(shí)間差及預(yù)期擇期接臺手術(shù)間隔時(shí)間達(dá)標(biāo)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 改善前后首臺擇期手術(shù)開臺時(shí)間與預(yù)期目標(biāo)值時(shí)間差的比較

改善前首臺擇期手術(shù)開臺時(shí)間比預(yù)期目標(biāo)推遲(18.69±24.65)min，而改善后比預(yù)期目標(biāo)縮短(5.89±20.40)min，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 改善前后首臺擇期手術(shù)開臺時(shí)間與預(yù)期目標(biāo)值時(shí)間差的比較

2.2 改善前后首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺率的比較

改善前、后首臺擇期手術(shù)預(yù)期準(zhǔn)點(diǎn)開臺率分別為25.2%和71.3%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=62.149，P<0.001)，改善后首臺擇期手術(shù)開臺準(zhǔn)點(diǎn)率遠(yuǎn)高于改善前(見表2)。

表2 改善前后首臺擇期手術(shù)預(yù)期準(zhǔn)點(diǎn)開臺率的比較[例(%)]

2.3 改善前后擇期接臺手術(shù)間隔與預(yù)期目標(biāo)值時(shí)間差的比較

改善前擇期接臺手術(shù)間隔時(shí)間比預(yù)期目標(biāo)值延遲(28.07±25.60)min，而改善后則比預(yù)期目標(biāo)值提前(2.20±11.82)min，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.69，P<0.001)(見表3)。

表3 改善前后擇期接臺手術(shù)間隔預(yù)期時(shí)間差的比較

2.4 改善前后預(yù)期接臺擇期手術(shù)間隔時(shí)間達(dá)標(biāo)率的比較

改善前、后預(yù)期擇期接臺手術(shù)間隔時(shí)間達(dá)標(biāo)率分別為13.5%和71.8%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=169.181，P<0.001)，改善后預(yù)期擇期接臺手術(shù)間隔時(shí)間達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)高于改善前(見表4)。

表4 改善前后預(yù)期擇期接臺手術(shù)間隔時(shí)間達(dá)標(biāo)率的比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)室是一個(gè)醫(yī)療資源綜合體，其運(yùn)行效率和安全性有賴于多團(tuán)隊(duì)的有效合作和醫(yī)院的管理制度[5]，手術(shù)室工作的順利開展需要麻醉醫(yī)師、術(shù)科醫(yī)師和護(hù)理人員的相互配合，相互協(xié)作[6]?；颊咝g(shù)前等待時(shí)間長會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)，甚至造成醫(yī)患矛盾，因此首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺顯得尤為重要[7]。手術(shù)接臺時(shí)間是衡量手術(shù)室護(hù)理服務(wù)和管理質(zhì)量的重要指標(biāo)，也被認(rèn)為是改善手術(shù)室工作效率的主要環(huán)節(jié)之一[8]。接臺手術(shù)安排時(shí)間不確定、等待時(shí)間長，因此禁食禁飲引起的口渴、饑餓等生理不適較首臺手術(shù)更為嚴(yán)重[9-10]。綜上所述，若能有效縮短擇期手術(shù)的首臺開臺時(shí)間及接臺手術(shù)的間隔時(shí)間將有利于提高手術(shù)室的運(yùn)作效率、節(jié)約人力資源以及提高醫(yī)護(hù)患三方的滿意度。

在開展本項(xiàng)目活動(dòng)前，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部多次受理與手術(shù)室相關(guān)的投訴事件，包括：(1)外科醫(yī)生多次投訴，手術(shù)室護(hù)士有意無意地推遲接臺手術(shù)開始時(shí)間；護(hù)士的午餐時(shí)間長，影響手術(shù)進(jìn)度和延遲了接臺手術(shù)開始時(shí)間等；(2)手術(shù)室人員投訴，外科醫(yī)生經(jīng)常遲到，影響手術(shù)開臺時(shí)間，尤其是首臺手術(shù)的開臺時(shí)間；產(chǎn)科擇時(shí)剖腹多，影響手術(shù)室安排的連續(xù)性；病房護(hù)士送術(shù)拖拉等；(3)手術(shù)室護(hù)士抱怨由于擇期手術(shù)的時(shí)間管理混亂，導(dǎo)致她們經(jīng)常加班加點(diǎn)，并提供了手術(shù)室護(hù)士在2019年5月份全員累計(jì)加班時(shí)間達(dá)106d(手術(shù)室護(hù)士配備符合規(guī)范)。針對上述事件職能部門多次在手術(shù)室、術(shù)科人員之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，但效果差，傳統(tǒng)的溝通協(xié)調(diào)管理方法未能徹底解決問題。經(jīng)過深入剖析，發(fā)現(xiàn)上述事件均與手術(shù)室擇期手術(shù)的管理有關(guān)，并且主要出現(xiàn)在擇期手術(shù)的首臺與接臺時(shí)間相關(guān)，因此組建了多部門協(xié)作的PDCA項(xiàng)目小組，聯(lián)合實(shí)施改進(jìn)活動(dòng)，以目標(biāo)為導(dǎo)向開展PDCA縮短擇期手術(shù)的首臺及接臺時(shí)間。

醫(yī)院手術(shù)室的各項(xiàng)管理制度中均未提及首臺手術(shù)開始時(shí)間及接臺手術(shù)間隔時(shí)間的相關(guān)規(guī)定，即沒有明確的改善目標(biāo)。孫娜等[11]學(xué)者認(rèn)為目標(biāo)既是方向,也是改進(jìn)的動(dòng)力，目標(biāo)導(dǎo)向理論是激勵(lì)理論的一種，其出發(fā)點(diǎn)是要求主導(dǎo)者排除走向目標(biāo)的困難，使其順利達(dá)到目標(biāo)。因此，在本次PDCA的活動(dòng)前期首要任務(wù)是確定預(yù)期目標(biāo)值：既參考徐海英、蘇錦治及管曉明等[12]學(xué)者的研究意見，通過PDCA循環(huán)模式聯(lián)合頭腦風(fēng)暴法，取所有參考數(shù)據(jù)的中位數(shù)為目標(biāo)值。其次,是采取科學(xué)的管理程序，新一輪醫(yī)院評審立足于“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的基本方針，引入PDCA等一系列科學(xué)管理工具，致力于持續(xù)而全面的完善醫(yī)療質(zhì)量[13]。PDCA作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要工具，現(xiàn)已得到行業(yè)廣泛認(rèn)可[14]。在此次活動(dòng)中醫(yī)院開展了以目標(biāo)為導(dǎo)向的PDCA循環(huán)管理模式注重重點(diǎn)環(huán)節(jié)的控制及系統(tǒng)的改善，包括完善首臺手術(shù)及接臺手術(shù)相關(guān)制度、調(diào)整骨科手術(shù)安排順序及病理室上班時(shí)間、加強(qiáng)患兒術(shù)前準(zhǔn)備、優(yōu)化送術(shù)時(shí)間安排及規(guī)定手術(shù)室人員進(jìn)餐時(shí)間等若干措施，改善后首臺擇期手術(shù)開臺時(shí)間比預(yù)期提前(5.89±20.40)min，首臺擇期手術(shù)的預(yù)期準(zhǔn)點(diǎn)開臺率由改善前的13.5%提高至71.3%；改善后擇期接臺手術(shù)的間隔時(shí)間比預(yù)期目標(biāo)值提前(2.20±11.82)min，改善后預(yù)期擇期接臺手術(shù)間隔時(shí)間達(dá)標(biāo)率也由改善前的13.5%提高至71.8%，效果顯著。同時(shí)也改善了醫(yī)護(hù)人員的滿意度，92.0%的術(shù)科醫(yī)生及76.0%的手術(shù)室人員認(rèn)為手術(shù)室的首臺手術(shù)開始時(shí)間及接臺手術(shù)間隔時(shí)間均較改善前明顯縮短；手術(shù)室護(hù)士反映加班情況得到徹底解決，在手術(shù)量和護(hù)士人數(shù)相對固定的情況下，統(tǒng)計(jì)了改善后數(shù)據(jù)，即2019年8月的加班情況，全員累計(jì)加班為-2.5d。

手術(shù)室擇期手術(shù)時(shí)間的管理是一項(xiàng)不斷完善持續(xù)改進(jìn)的工作，可能一次循環(huán)解決了一部分的問題，或仍存在一些問題尚未得到解決或又出現(xiàn)新的問題[15]。本研究通過以目標(biāo)為導(dǎo)向的PDCA循環(huán)干預(yù)能夠有效縮短擇期手術(shù)首臺開始時(shí)間及接臺手術(shù)間隔時(shí)間，但仍存在繼續(xù)改進(jìn)的空間及其他未解決的問題。如手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)開臺是反應(yīng)醫(yī)院管理能力和水平、整體協(xié)作能力和運(yùn)作效率的衡量指標(biāo)之一[16]。通過本次活動(dòng)醫(yī)院首臺手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率仍有28.8%未達(dá)標(biāo)，接臺手術(shù)間隔時(shí)間未達(dá)標(biāo)的有28.2%，仍需在下一個(gè)PDCA循環(huán)中進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，階梯式地提高首臺手術(shù)開臺準(zhǔn)點(diǎn)率及接臺手術(shù)間隔時(shí)間的達(dá)標(biāo)率。