吉鵬，翟高峰，張濤

(1.南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇省南通市 226019； 2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省南通市 226001)

2017年，十九大報(bào)告中指出，中國特色社會(huì)主義已步入新時(shí)代，我國社會(huì)主要矛盾已轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需求與不平衡、不充分的發(fā)展之間的矛盾。近年來，國家加大對衛(wèi)生資源的投入，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的全面深入推進(jìn)，“看病貴”問題在醫(yī)保制度的有力調(diào)控下得到了一定程度的緩解，分級診療醫(yī)療服務(wù)框架結(jié)構(gòu)基本完善，然而大醫(yī)院“專家號供不應(yīng)求”“門診室人滿為患”“住院部一床難求”的現(xiàn)象愈演愈烈，以醫(yī)聯(lián)體為代表的醫(yī)療資源整合與分級配置仍然存在較大提升空間，“看病難”問題并未得到根本解決。根據(jù)十九大報(bào)告要求，在適度擴(kuò)大總需求的基礎(chǔ)上，持續(xù)深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，應(yīng)當(dāng)把提高供給體系質(zhì)量作為主攻方向[1]。這為我國的醫(yī)療服務(wù)改革提供了新的指導(dǎo)思路，注重醫(yī)療服務(wù)的供給質(zhì)量與供給效率的同步提高，通過優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)配置，保障醫(yī)療資源總量的有效供給，逐步完善能夠滿足絕大多數(shù)民眾醫(yī)療健康服務(wù)需求的醫(yī)療服務(wù)體系和制度。

1 供給側(cè)改革視角下我國分級診療服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療資源投入情況分析

充分查閱現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2011年至2019年，我國的二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)、床位總數(shù)、醫(yī)院人員數(shù)等醫(yī)療資源的投入[2]總體呈上升趨勢。以2011年為基期，2015年全國三級醫(yī)院數(shù)與全國醫(yī)院總數(shù)增長分別為51.8%、25.8%，全國三級醫(yī)院數(shù)量的增長速度明顯高于全國醫(yī)院數(shù)量，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)幾乎沒有增加；2016年,國家制定并印發(fā)《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》,確立了?；?、強(qiáng)基層的政策[3]，國家政策對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜與支持力度逐步加大?？梢钥吹揭?015年為基期，在2019年全國三級醫(yī)院數(shù)與全國醫(yī)院總數(shù)增長率基本持平的情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入有所增加；同樣，縱觀2011年至2019年，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位、醫(yī)院人員投入總量方面，三級醫(yī)院與基層醫(yī)院的增長率的差異正在逐漸縮小(見表1)；2015—2019年，我國全科醫(yī)師總數(shù)分別為188 649人、209 083人、252 717人、308 740人、365 082人，尤其在新醫(yī)改推行之后，全科醫(yī)師數(shù)量正在逐年遞增；這其中有大部分醫(yī)師流入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效充實(shí)其醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。由此可見，近年來，我國對于醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入總量，在保持總體呈上升態(tài)勢的同時(shí)亦兼顧基層醫(yī)療的發(fā)展。相比三級醫(yī)院的衛(wèi)生投入增長速度較4年前下降的形勢下，基層醫(yī)療在機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)院人員數(shù)等方面的衛(wèi)生投入增長速度均有一定程度的提升，這充分說明分級診療制度在醫(yī)療改革推進(jìn)過程中已初見成效。

表1 2011、2015、2019年我國醫(yī)療衛(wèi)生資源投入情況

1.2 醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有覆蓋廣、數(shù)量多、就醫(yī)便捷的特點(diǎn)，承擔(dān)著輕型、高發(fā)、常見病診治的職責(zé)。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示(見表2)，2015年至2019年，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次和入院人數(shù)實(shí)際分別增長了4.4%、6.4%，而在三級醫(yī)院總診療人次和入院人數(shù)分別增長了37.4%和53.5%，三級醫(yī)院服務(wù)供給量的增長速度遠(yuǎn)大于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由此推斷，醫(yī)療服務(wù)的供給仍持續(xù)向大醫(yī)院集中，“倒三角”服務(wù)供給結(jié)構(gòu)模式仍未發(fā)生轉(zhuǎn)變[4]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)潛力亦難以得到發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理論普遍認(rèn)為，高質(zhì)量、高效率的分級診療模式，是通過各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分履行自身職能范疇內(nèi)的診療任務(wù)，從而達(dá)到醫(yī)療服務(wù)的供需平衡；因此，如何優(yōu)化目前的醫(yī)療服務(wù)體系和制度，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，滿足民眾疾病譜與健康現(xiàn)狀的醫(yī)療保健需求，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中值得我們重點(diǎn)關(guān)注的問題。

表2 2011、2015、2019年我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給情況統(tǒng)計(jì)

2 分級診療服務(wù)的供需現(xiàn)狀及原因分析

2.1 社會(huì)健康需求發(fā)生轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生服務(wù)供給面臨新形勢

過去10年內(nèi)，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，一方面，社會(huì)日趨老齡化、人群疾病譜的改變以及城鎮(zhèn)化水平不斷提高，養(yǎng)老照護(hù)、慢病預(yù)防、護(hù)理康復(fù)等全生命周期的醫(yī)療保健服務(wù)需求進(jìn)一步增加，民眾對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益提升；另一方面，由于生育政策的重大調(diào)整，新增出生人口持續(xù)增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨新的壓力，尤其是婦幼、生殖健康等方面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾凸顯，需要社會(huì)提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療健康服務(wù)，然而現(xiàn)行醫(yī)療領(lǐng)域框架下的社會(huì)生產(chǎn)力及供給結(jié)構(gòu)并未發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。2020年新冠疫情的突然襲擊，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為疫情聯(lián)防聯(lián)治的前沿陣地，展現(xiàn)出至關(guān)重要的作用和地位，加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療、強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力、提升基層公衛(wèi)應(yīng)對機(jī)制，成為新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展的重要內(nèi)容。

2.2 基層醫(yī)療資源供給總量不足

根據(jù)國務(wù)院分級診療試點(diǎn)工作考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量的比例應(yīng)≥65.0%[5]；目前我國基層醫(yī)療診療人次占全國總診療人次的52.0%，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院人數(shù)僅占總?cè)朐喝藬?shù)的16.2%，基層醫(yī)療服務(wù)的診療量占比距離目標(biāo)值仍有較大提升空間。截至2019年三級醫(yī)院總診療人次占比相比2011年增加9.3個(gè)百分點(diǎn)，入院人次占比增加15.1個(gè)百分點(diǎn)；然而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人數(shù)增長率遠(yuǎn)低于前者，“看病去大醫(yī)院”的觀念仍深入人心，究其原因，基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源供給量尚不足以滿足民眾的需求。

2.3 醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理

目前，我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源大多集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，導(dǎo)致這些地區(qū)三級醫(yī)院就醫(yī)擁擠，而在農(nóng)村或是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師坐診經(jīng)常遭遇“冷板凳”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分醫(yī)療資源趨于低效或是無效供給狀態(tài)，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的利用不合理現(xiàn)象突顯。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力相對薄弱、服務(wù)設(shè)施落后的問題仍然存在，且由于投入不足、條件滯后、待遇較低，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸引不了人才；鄉(xiāng)村醫(yī)師年齡偏大、知識(shí)老化現(xiàn)象普遍，后備力量明顯不足。此外，無論是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是二、三級醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)范疇均以疾病診斷與治療為主，而對于疾病預(yù)防、基本公共衛(wèi)生等方面的職能相對弱化，醫(yī)療服務(wù)供給意識(shí)多數(shù)停留在重治輕防狀態(tài)。

2.4 雙向轉(zhuǎn)診制度未能落實(shí)到位

隨著我國分級診療制度的逐步深入推進(jìn)，絕大多數(shù)大醫(yī)院和基層醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體、雙向轉(zhuǎn)診制度已經(jīng)建立，這對不同級別、不同水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任和分工提出了更高要求。然而，以醫(yī)聯(lián)體為代表的醫(yī)療資源整合體，由于缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及行之有效的監(jiān)管機(jī)制，或是醫(yī)聯(lián)體成員單位出于對自身的競爭利益保護(hù)，多數(shù)尚未實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)療資源整合與合理配置[6]；不同醫(yī)療主體由于分工協(xié)作機(jī)制尚未健全導(dǎo)致部分服務(wù)功能錯(cuò)位，雙向轉(zhuǎn)診過程中“轉(zhuǎn)診不暢、單向轉(zhuǎn)診、上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象屢見不鮮，基層“看病難”問題并未得到根本改善。

3 國外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)借鑒

英國是實(shí)施分級診療最早且較為成熟的國家之一。英國建立了全民健康服務(wù)體系(NHS)，包括初級衛(wèi)生保健和二級、三級醫(yī)療服務(wù)[7]。初級衛(wèi)生保健服務(wù)由全科診所提供，全科醫(yī)師作為基層首診醫(yī)師，承擔(dān)了英國居民約90.0%常見病、多發(fā)病的診治。二、三級醫(yī)療服務(wù)一般由醫(yī)院提供，如非緊急情況，醫(yī)院不負(fù)責(zé)普通門診和一般診療服務(wù)，只接收由全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診的患者。此外,英國通過立法建立了嚴(yán)格的首診、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管機(jī)制，實(shí)施臨床路徑管理規(guī)范以及各種疾病的診治流程[8]，在轉(zhuǎn)診規(guī)范中明確規(guī)定疾病的首診條件及轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)，并通過與醫(yī)保政策關(guān)聯(lián)進(jìn)行限定，充分保障了醫(yī)療資源的高效運(yùn)行。

德國建立了健全的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)體系，每個(gè)區(qū)域內(nèi)由不同等級、規(guī)模、功能定位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，各自由政府統(tǒng)一安排劃定相互協(xié)作的服務(wù)職能，政府通過多途徑支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。在整個(gè)基層醫(yī)療服務(wù)體系中，家庭醫(yī)生扮演了重要的角色[9]。值得借鑒的是，德國具有嚴(yán)格而完備的家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度，這使得基層與大城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師技術(shù)水平的差異甚小，居民遇到健康問題第一時(shí)間會(huì)想到自己的家庭醫(yī)生，且家庭醫(yī)生平時(shí)很重視與自己服務(wù)居民的交流，因此在德國，醫(yī)患糾紛很少存在，醫(yī)患之間相互尊重信任，彼此關(guān)系較為融洽。

美國亦建立層次清晰、分工明確的三級醫(yī)療服務(wù)體系[10]，第一級醫(yī)療服務(wù)由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，家庭醫(yī)生作為居民健康的第一“守門人”，為居民提供常見病、多發(fā)病檢查診治和慢性病管理；疑難危重病例的診治則主要由二、三級醫(yī)院承擔(dān)。美國對于居民的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇雖未立法規(guī)定，但是醫(yī)保政策對于分級診療的引導(dǎo)效果較為明顯，患者就診是否經(jīng)由家庭醫(yī)生首診、醫(yī)院和醫(yī)生是否處于醫(yī)保覆蓋范圍均會(huì)對醫(yī)保報(bào)銷比例造成較大影響。

日本根據(jù)人口、地理等因素，構(gòu)建了功能協(xié)同合作的三級醫(yī)療圈。一級醫(yī)療圈一般以市町村為單位，根據(jù)居民的需求提供便捷的基層醫(yī)療服務(wù)[11]；二級醫(yī)療圈為基干醫(yī)院，主要提供劃定區(qū)域內(nèi)的住院服務(wù)；三級醫(yī)療圈為區(qū)域中心醫(yī)院，針對疑難、急危重癥、罕見病等疾病，提供高精尖醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。日本規(guī)定了各級醫(yī)療圈內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位總量以及各級醫(yī)療圈醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診比例，并對雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施情況給予激勵(lì)與約束措施，非急診患者如跳過一級醫(yī)療圈直接至二、三級醫(yī)療圈就診，將會(huì)根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)跳躍的級別數(shù)額外多付相應(yīng)的費(fèi)用，甚至可能面臨被拒診的情況。

從上述國家的管理經(jīng)驗(yàn)可看出，保障分級診療的有效實(shí)施，關(guān)鍵在于發(fā)揮強(qiáng)大的基層醫(yī)療服務(wù)能力，通過標(biāo)準(zhǔn)制定、監(jiān)管機(jī)制、政策支持、人才梯隊(duì)、醫(yī)保杠桿、市場調(diào)控等有力手段，使得醫(yī)療資源的在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理配置，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方之間達(dá)到協(xié)調(diào)合作的關(guān)系，最終形成醫(yī)療服務(wù)供給規(guī)模與醫(yī)療服務(wù)需求相適應(yīng)的格局。

4 我國分級診療發(fā)展對策分析

4.1 提升硬件軟件配置，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

鞏固與各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能相適應(yīng)的分級協(xié)作醫(yī)療服務(wù)設(shè)施建設(shè)，完善應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治與保障設(shè)施規(guī)劃，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的配置標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步完善基本藥物制度[12]，科學(xué)制定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用目錄，破除專科診療服務(wù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以開展的制約瓶頸。持續(xù)強(qiáng)化全科醫(yī)師的培養(yǎng)，可從全科醫(yī)師的培養(yǎng)上游機(jī)構(gòu)入手，規(guī)定醫(yī)學(xué)院校必須保證每年全科醫(yī)師的培養(yǎng)達(dá)到一定的比例目標(biāo)，同時(shí)對在?？茖?shí)習(xí)結(jié)束后，選擇于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)的醫(yī)學(xué)生給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才資源的供給；通過多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)、對口支援、新老幫帶等途徑，充實(shí)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍。構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化培訓(xùn)與質(zhì)量監(jiān)管體系，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急與處理、傳染病防治能力的培訓(xùn)，提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平與應(yīng)對重大疫情的預(yù)警、處置、服務(wù)能力。建立有效的績效獎(jiǎng)懲機(jī)制，激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的內(nèi)源動(dòng)力，吸引更多優(yōu)秀的人才留在基層，使得勞動(dòng)價(jià)值得到科學(xué)合理地體現(xiàn)，逐步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)與醫(yī)療技術(shù)水平，真正實(shí)現(xiàn)“基層首診”，當(dāng)好群眾健康的第一“守門人”。

4.2 加強(qiáng)政府引導(dǎo)作用，優(yōu)化協(xié)同合作機(jī)制

加強(qiáng)政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的規(guī)劃、投入、監(jiān)管、調(diào)控等方面的引導(dǎo)作用，建立合作互補(bǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，創(chuàng)新管理機(jī)制，優(yōu)化各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常公共衛(wèi)生服務(wù)與突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的服務(wù)協(xié)作模式，提升分級診療制度下醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量。通過建立緊密型醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域聯(lián)合體、?？品趸行牡柔t(yī)療服務(wù)模式，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)院的協(xié)作與交流，適當(dāng)降低在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的疾病負(fù)擔(dān)，提高民眾選擇在基層就診的意愿，逐步構(gòu)建形成首診、預(yù)防、保健、康復(fù)到基層，危重、疑難疾病診治在大醫(yī)院的職能互補(bǔ)服務(wù)模式。

4.3 建立健全轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)督管理體系

建立符合我國國情的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)以及監(jiān)管機(jī)制，使各地區(qū)在實(shí)施轉(zhuǎn)診時(shí)有據(jù)可依，避免轉(zhuǎn)診的隨意性；同時(shí)建立起公開、透明、有序的就醫(yī)管理服務(wù)規(guī)范與具體實(shí)施辦法，健康居民及患者的合理需求均被納入該就醫(yī)管理的服務(wù)體系，通過制度引導(dǎo)保障服務(wù)通道的通暢；提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診管理人力、設(shè)施、信息等方面服務(wù)的支持力度，縮小不同區(qū)域間管理的差異化，促進(jìn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的均衡化與分級診療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理。

4.4 合理利用醫(yī)保政策杠桿，積極優(yōu)化資源配置

根據(jù)本次研究被訪問者的調(diào)研反饋，我國醫(yī)保制度未對首診就醫(yī)及雙向轉(zhuǎn)診作出明確的規(guī)定，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診，開藥拿藥經(jīng)常成為居民醫(yī)保卡的主要用途?，F(xiàn)行醫(yī)保政策對于在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支持程度差異甚微[13]，不足以對患者就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇形成有效引導(dǎo)；由于不同地區(qū)間的醫(yī)保報(bào)銷政策亦存在差異，醫(yī)保結(jié)算在轉(zhuǎn)診單位之間的互聯(lián)互通存在阻礙。因此,進(jìn)一步創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，推進(jìn)醫(yī)?？傤~付費(fèi)改革，例如對整個(gè)區(qū)域內(nèi)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取打包收付費(fèi)，通過有效的醫(yī)保政策杠桿，打破醫(yī)療服務(wù)供方之間激烈的競爭關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體成員單位之間形成醫(yī)保收支情況的統(tǒng)一協(xié)調(diào)；對不同功能定位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按醫(yī)院等級設(shè)置藥品、診療服務(wù)、特定病種醫(yī)保報(bào)銷比例，提高居民在基層首診的意愿。實(shí)施基層首診與雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)保報(bào)銷審批程序，著重強(qiáng)化醫(yī)保政策導(dǎo)向作用，使其既能調(diào)動(dòng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，又能約束過度醫(yī)療、減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

4.5 構(gòu)建完善信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享互通

加快區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息管理平臺(tái)建設(shè)，為醫(yī)療服務(wù)的供方與需方提供通暢的信息共享與傳輸通道，幫助不同級別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分整合現(xiàn)有資源。信息的互聯(lián)互通主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是數(shù)據(jù)共享，二是業(yè)務(wù)協(xié)同。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各區(qū)域逐步實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)和健康檔案的連續(xù)性記錄與共享[14]，做到檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，建立統(tǒng)一的信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部通過對目前醫(yī)保、預(yù)約、診療、醫(yī)技、收費(fèi)等系統(tǒng)的接口改造，實(shí)現(xiàn)預(yù)防、診療、康復(fù)、健康管理等業(yè)務(wù)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。依托大型綜合醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療等“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域聯(lián)動(dòng)、擴(kuò)大服務(wù)半徑，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，便利群眾就醫(yī)，推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

4.6 創(chuàng)新宣教政策形式，提升民眾認(rèn)知認(rèn)可度

目前國內(nèi)已經(jīng)通過多種途徑宣傳分級診療相關(guān)制度，包括家庭醫(yī)生簽約制度、遠(yuǎn)程會(huì)診制度、雙向轉(zhuǎn)診制度[15]，但由于民眾對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平信賴度較低，導(dǎo)致居民雖然知道以上制度的存在，卻不傾向于選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。因此，在進(jìn)行宣傳時(shí)，需進(jìn)一步細(xì)化宣傳內(nèi)容，創(chuàng)新宣傳方式，充分發(fā)揮微信、抖音、視頻號等新媒體網(wǎng)絡(luò)的作用，加深居民對于分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)優(yōu)勢及作用的了解，提升社會(huì)認(rèn)知與支持度。此外從政府層面，通過推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為居民提供常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、就醫(yī)指導(dǎo)、健康咨詢、居家醫(yī)療護(hù)理等基礎(chǔ)服務(wù)，增強(qiáng)居民對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的信任度。大型綜合醫(yī)院在提供診療服務(wù)過程中，也可主動(dòng)發(fā)揮專業(yè)權(quán)威作用，引導(dǎo)患者摒棄以往的就醫(yī)習(xí)慣，根據(jù)自身的健康需求選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，鼓勵(lì)形成有序的就醫(yī)模式。

5 總結(jié)與展望

在“健康中國”的總體戰(zhàn)略目標(biāo)下，我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需從傳統(tǒng)的“以治病為中心”服務(wù)模式向“以健康為中心”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，逐步構(gòu)建防、治、康、養(yǎng)、護(hù)一體化的全生命周期醫(yī)療服務(wù)體系，滿足人民群眾多維度、多樣化和個(gè)性化的健康服務(wù)需求。對于大醫(yī)院，以單病種、臨床路徑、DRGs等管理方法為抓手，除引導(dǎo)其承擔(dān)疑難復(fù)雜疾病和危重癥患者的診治外，亦需發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢進(jìn)行疾病治病因素、預(yù)防干預(yù)、康復(fù)診療、創(chuàng)新藥物等多方面的研究，促進(jìn)醫(yī)療科研成果的轉(zhuǎn)化及醫(yī)療前沿技術(shù)的臨床應(yīng)用；以日間手術(shù)為管理突破口，加強(qiáng)亞急、慢醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提高三級醫(yī)院醫(yī)療資源運(yùn)行效率，同時(shí)兼顧疾病在不同康復(fù)診療階段的診治連續(xù)性。鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身特點(diǎn)開展特色?？疲缪芯勘镜貐^(qū)常見病、多發(fā)病；探索發(fā)展適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，包括慢性病的早期篩查、隨訪、健康保健、康復(fù)治療、醫(yī)養(yǎng)照護(hù)等，最大限度地在基層醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域、區(qū)域挖掘和釋放潛力，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)品牌知名度。

綜上所述，分級診療涉及到醫(yī)療服務(wù)體系供需雙方的多方面協(xié)作，在供給側(cè)改革的全新視角下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革與推進(jìn)須始終以增強(qiáng)民眾幸福感與安全感為根本落腳點(diǎn)，將“大健康、大衛(wèi)生”的政策與措施融入各級醫(yī)療體系建設(shè)，通過合理的功能布局、充足的人才儲(chǔ)備、科學(xué)的制度引導(dǎo)，筑牢基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底，做到提前規(guī)劃、平戰(zhàn)結(jié)合，提升各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保健水平與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方的利益分歧，提高醫(yī)療服務(wù)資源的有效供給，達(dá)到不同醫(yī)療主體之間形成緊密合作、有序競爭的關(guān)系，構(gòu)建區(qū)域協(xié)調(diào)、城鄉(xiāng)一體、醫(yī)防協(xié)同的整合型醫(yī)療服務(wù)模式，推動(dòng)我國分級診療的優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展。