詹林城

(普寧市人民醫(yī)院統(tǒng)計科，廣東省揭陽市515300)

縣域醫(yī)療服務(wù)共同體(醫(yī)共體)是以縣級醫(yī)院為龍頭，強調(diào)整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)職能結(jié)構(gòu)一體化管理，構(gòu)建運營管理和利益分配共同體。在醫(yī)改新時期，縣域醫(yī)共體建設(shè)成為了國內(nèi)學(xué)術(shù)界研究和討論的熱點，在試點省、縣的實踐運行中，其提升了基層整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，有效緩解了基層群眾就醫(yī)難的問題，取得了初步成效[1]。特別是在重大公共衛(wèi)生事件環(huán)境中探索強化基層醫(yī)療服務(wù)水平新路徑，縣域醫(yī)共體建設(shè)作為新時期醫(yī)改路標(biāo)，其實踐推廣具有重要現(xiàn)實意義。

筆者梳理近5年來國內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)有研究成果，分析其研究領(lǐng)域的發(fā)展動態(tài)，總結(jié)國內(nèi)學(xué)術(shù)界關(guān)于縣域醫(yī)共體建設(shè)尚缺乏的研究視域，挖掘其前沿研究視角，促進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)理論的深入研究，為實踐領(lǐng)域探索和創(chuàng)新管理方法提供參考依據(jù)。

1 國內(nèi)縣域醫(yī)共體發(fā)展形態(tài)

1.1 政策研究維度形態(tài)

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是政府改革的重要內(nèi)容，是服務(wù)于人民健康的重大民生舉措。2007年，國務(wù)院按照黨的十七大精神，就深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點工作。此后，我國從國家層面根據(jù)社會發(fā)展需要改革創(chuàng)新,陸續(xù)頒布了相關(guān)指導(dǎo)政策文件，特別是自2015年提出了縣域醫(yī)療服務(wù)一體化管理概念，開始探索縣域醫(yī)共體建設(shè)與實踐(見表1)?？梢钥闯?，從探索模式構(gòu)建到試點運行，并構(gòu)建高效管理機制，縣域醫(yī)共體建設(shè)逐步形成持續(xù)推進(jìn)和走向科學(xué)化、規(guī)范化、長效化的工作格局。

表1 我國縣域醫(yī)共體建設(shè)政策回顧

1.2 縱向研究維度及內(nèi)涵變化形態(tài)

隨著國家探索縣域醫(yī)療機構(gòu)一體化管理的政策引導(dǎo)，縣域醫(yī)共體建設(shè)的研究文獻(xiàn)成果逐年擴增。在時間縱向維度上，早期國內(nèi)學(xué)者主要討論縣域醫(yī)共體建設(shè)存在問題的對策，以及探討縣域醫(yī)共體管理模式的構(gòu)建與優(yōu)化；隨著試點的經(jīng)驗積累，國內(nèi)學(xué)者在研究改革路徑的視角基礎(chǔ)上，較為集中地剖析了縣域醫(yī)共體運營的協(xié)同機制與利益共同問題(見表2)?？傮w上，縣域醫(yī)共體建設(shè)研究內(nèi)涵變化形態(tài)為，從改革政策分析轉(zhuǎn)為實踐模式構(gòu)建，探索建設(shè)路徑的方法和影響因素，同時增加了內(nèi)部結(jié)構(gòu)的內(nèi)涵研究，推進(jìn)了運行機制等更深層次的研究，并對出現(xiàn)的問題提出了解決對策，嘗試了利用量化統(tǒng)計分析方法評價績效結(jié)果，逐步形成了有序的系統(tǒng)研究框架。

表2 國內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)研究時間縱向維度分析

2 國內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)認(rèn)知研究

國內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革公共政策的邏輯而漸進(jìn)發(fā)展，應(yīng)首先認(rèn)識其內(nèi)涵和本質(zhì)特征?，F(xiàn)階段，居民對縣域醫(yī)共體的了解程度較低，但對杜絕不合理收費、改善診療環(huán)境、建立高效快捷轉(zhuǎn)診通道、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等深切期望[2]；醫(yī)共體中醫(yī)務(wù)人員對工作和收入的滿意度也不高，對政策認(rèn)知和實施效果認(rèn)可度均還較低，但期待財政投入和薪酬改革[3]。據(jù)此困境，醫(yī)共體改革實施路徑應(yīng)建立“利益的共同體”理念，推進(jìn)縣域醫(yī)療機構(gòu)成員的資源統(tǒng)一管理，以期實現(xiàn)相關(guān)利益相關(guān)者合作[4]；另外，應(yīng)該關(guān)注縣域醫(yī)共體成員單位的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)位置、凝聚子群等要素對縣域醫(yī)共體建設(shè)水平的影響，通過優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)整體、強化網(wǎng)絡(luò)位置、優(yōu)化利益分配等策略打破醫(yī)共體建設(shè)的網(wǎng)絡(luò)束縛[5]。

3 國內(nèi)縣域醫(yī)共體運行路徑研究

縣域醫(yī)共體試點實踐，為探索縣域醫(yī)共體建設(shè)和管理的有效路徑提供了實證資料，從財務(wù)管理、人才架構(gòu)、醫(yī)保付費、分級診療等微觀層次研究縣域醫(yī)共體的運行機制，聚焦于縣域醫(yī)共體建設(shè)重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，力求推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)過程管理科學(xué)化進(jìn)程。

牽頭醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)共體財務(wù)統(tǒng)一管理和經(jīng)濟資源統(tǒng)一分配模式[6]、財務(wù)共享中心核算體系和固定資產(chǎn)統(tǒng)一管理制度[7-8]，為縣域醫(yī)共體財務(wù)管理提供了新的運行路徑，有效優(yōu)化其績效分配。同時，從建立組織架構(gòu)、提高管理意識、加強人員培訓(xùn)、加大信息化投入和實行預(yù)算績效考核等途徑改善全面預(yù)算管理問題[9]，從財務(wù)控制層面和績效分配層面上，科學(xué)制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效收入分配方案[10]，將為縣域醫(yī)共體經(jīng)濟運行提供保障。

在人才建設(shè)框架上，醫(yī)共體內(nèi)推行人事檔案“同質(zhì)化”管理概念，強化管理制度和建設(shè)規(guī)范，有利于提高各成員單位的人事檔案管理工作[11]。同時，實行醫(yī)共體內(nèi)編制統(tǒng)籌使用，破解人才使用的空間障礙，如落實護(hù)理人員“縣招鄉(xiāng)用”，醫(yī)共體內(nèi)定期輪崗，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用人兩難問題，基層護(hù)理工作價值也得到充分發(fā)揮[12]。

醫(yī)保付費統(tǒng)籌變革為縣域醫(yī)共體建設(shè)帶來了巨大的挑戰(zhàn)和機遇，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保驅(qū)動功能，建立專項補助與付費購買相結(jié)合、資金補償與服務(wù)績效相掛鉤的基層補償新機制[13]，同時應(yīng)避免補償標(biāo)準(zhǔn)與付費政策的矛盾[14]?；卺t(yī)保支付制度改革在縣域醫(yī)共體建設(shè)成敗的重要影響地位，實現(xiàn)“利益共同體”需要創(chuàng)新醫(yī)保支付改革，推進(jìn)“打包付費”模式，讓行政、市場和社群機制發(fā)揮協(xié)同作用，重構(gòu)適當(dāng)?shù)尼t(yī)共體激勵結(jié)構(gòu)[15]；另外，應(yīng)關(guān)注醫(yī)共體模式下不同醫(yī)保打包支付方式和激勵措施的差異性，設(shè)計激勵相容與約束下的醫(yī)保打包支付機制才是實行縣域內(nèi)戰(zhàn)略性購買的有效路徑[16]。

分級診療制度的內(nèi)涵目標(biāo)是破解不均衡、不合理的醫(yī)療資源配置格局，探索新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制架構(gòu)，滿足人民群眾健康需求?？h域醫(yī)共體建設(shè)促進(jìn)了分工機制形成，形成了“基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病診治，上級醫(yī)院承擔(dān)危急重癥、疑難雜癥治療”的分級診療服務(wù)模式[17]。強化縣域醫(yī)共體內(nèi)分級診療，應(yīng)構(gòu)建居民就醫(yī)新模式，實現(xiàn)收益分享、風(fēng)險共擔(dān)的共贏格局[18]，并從服務(wù)、醫(yī)保、信息和管理四個關(guān)鍵要素整合結(jié)構(gòu)探索分級診療的實施路徑和管理模式，以期實現(xiàn)縣域醫(yī)共體連續(xù)性服務(wù)[19]；另外，在醫(yī)共體建設(shè)中建立完善“全科+?？啤⒃簠^(qū)+總院”家庭醫(yī)生協(xié)同服務(wù)機制[20]，也是推進(jìn)分級診療制度實施的有效途徑?？梢?，縣域醫(yī)共體內(nèi)建立合理有效的分級診療雙向轉(zhuǎn)診機制，實現(xiàn)疾病的“分級”有序流轉(zhuǎn)，促進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)和縣級醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)揮各自職能[21]。

綜上所述，縣域醫(yī)共體建設(shè)的本質(zhì)目的是強化基層醫(yī)療機構(gòu)整體衛(wèi)生服務(wù)能力，破解基層群眾“看病難”“看病貴”問題。利用縣域醫(yī)共體統(tǒng)一管理制度優(yōu)勢建立起責(zé)任共同體，剖析縣域醫(yī)共體建設(shè)及運行的固有特征，明確其內(nèi)涵認(rèn)知，構(gòu)建結(jié)構(gòu)與功能相統(tǒng)一的政府、縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、患者等多方利益“共同”的協(xié)同機制，有利于促進(jìn)發(fā)揮縣域醫(yī)共體的整體效益。

4 國內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)評價研究

4.1 縣域醫(yī)共體建設(shè)評價指標(biāo)體系構(gòu)建

設(shè)計合理、科學(xué)、有效的考核體系是研究縣域醫(yī)共體建設(shè)成效評價的重要命題。國內(nèi)學(xué)者構(gòu)建評價指標(biāo)重點聚焦在縣域醫(yī)共體的服務(wù)能力和社會價值視野上，如設(shè)計體系建設(shè)、機構(gòu)發(fā)展和社會責(zé)任三個維度考核指標(biāo)模型，突破了傳統(tǒng)考核局限于相關(guān)財務(wù)指標(biāo)，建立了醫(yī)共體整體服務(wù)能力評價指標(biāo)框架[22]；通過建立了服務(wù)數(shù)量、醫(yī)?；鹆飨?、資源配置、服務(wù)效率、醫(yī)療費用、收入水平六個維度的評價指標(biāo)體系，用于分析試點縣域醫(yī)共體的實施效果[23]；在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建了運行效率、健康管理、醫(yī)療服務(wù)和社會效益四個維度的評價指標(biāo)模型[24]，強化了醫(yī)共體的績效評價內(nèi)涵；同時，擴展到了縣域醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率評價指標(biāo)體系研究領(lǐng)域，測度其靜態(tài)效率值和動態(tài)效率指標(biāo)變化，回歸分析其內(nèi)外部影響因素、影響程度和方向[25]。

4.2 縣域醫(yī)共體建設(shè)評價內(nèi)容及方法

國內(nèi)學(xué)者對縣域醫(yī)共體模式下各層次成員醫(yī)院建設(shè)的成效評價上主要集中在效率和效能的分析。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評價上，對10 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從資源配置和服務(wù)績效兩個指標(biāo)體系評價改革前后影響，揭示了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生人員數(shù)量雖有增加但質(zhì)量不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和效率雖有提高但轉(zhuǎn)診服務(wù)仍呈“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”狀態(tài)[26]；通過訪談和績效考核指標(biāo)量化分析，發(fā)現(xiàn)縣域醫(yī)共體建設(shè)促進(jìn)醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出率有所提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員和醫(yī)療收入齊增加，同時也降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人費用負(fù)擔(dān)，總體成效樂觀[23]。在縣級醫(yī)院評價上，通過采集縣級公立醫(yī)院改革臺賬快報、醫(yī)務(wù)財務(wù)報表和醫(yī)療績效評價報告等數(shù)據(jù)，運用間斷時間序列(ITS)方法中的分段回歸模型、配對秩和檢驗、差分方程等方法對其服務(wù)效能、費用控制、收支結(jié)構(gòu)等指標(biāo)體系進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)縣級醫(yī)院提升了服務(wù)效率和能力水平，留住了更多的縣域內(nèi)患者，并在一定程度上控制了醫(yī)療費用的不合理增長，收支結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)收入占比提高，醫(yī)務(wù)人員收入增加[27]。在醫(yī)共體總院和分院的綜合評價上，利用醫(yī)共體建設(shè)試點醫(yī)院運行數(shù)據(jù)，對比總院和分院的發(fā)展情況，發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體分院整體指標(biāo)優(yōu)于總院，縣域醫(yī)共體建設(shè)提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移[28]?？梢姡S著縣域醫(yī)共體的深入實踐，國內(nèi)開始注重縣域醫(yī)共體建設(shè)的成效研究，并探索綜合運用定性和定量方法構(gòu)建評價體系，實證研究縣域醫(yī)共體發(fā)展中存在的問題，考證政策與實踐的“呼應(yīng)”關(guān)系，為不斷推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)貢獻(xiàn)了不可或缺的作用。

5 國內(nèi)縣域醫(yī)共體建設(shè)在公共衛(wèi)生危機中的效能研究

“SARS”病毒和“新冠”病毒的重大公共衛(wèi)生危機應(yīng)對“中國方案”實踐證明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是衛(wèi)生健康服務(wù)體系的防御線，發(fā)揮了疫情關(guān)口防控的重要基礎(chǔ)作用?？h域醫(yī)共體一體化管理模式有效整合和共享衛(wèi)生資源，為構(gòu)建新冠肺炎全流程防控體系、區(qū)鄉(xiāng)協(xié)同發(fā)揮先導(dǎo)作用[29]；同時在社會發(fā)展形勢需求的基礎(chǔ)上，推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，建立和完善醫(yī)共體內(nèi)成員單位的分工協(xié)作機制，有效修補了疫情防控分散的“短板”[30]；再者，構(gòu)建疫情防控網(wǎng)絡(luò)，從組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)分工與角色、工作部署、培訓(xùn)機制、質(zhì)量控制與評估等框架視域上，利用縣域醫(yī)共體的資源整合、上下聯(lián)動優(yōu)勢的協(xié)同合作機制，發(fā)揮了科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策的作用[31]?；谔幚砉参C過程的治理矛盾和沖突的視角，挖掘縣域醫(yī)共體的制度優(yōu)勢和管理效能，強化基層衛(wèi)生服務(wù)能力，破解了疫情應(yīng)對困境，有利于縣域建立疫情防控統(tǒng)一戰(zhàn)線，這也是與傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)“孤立性”的根本區(qū)別所在。

6 研究展望

近5年來，國內(nèi)學(xué)者對縣域醫(yī)共體建設(shè)的制度化與實施路徑較為關(guān)注，已經(jīng)由最初的組建模式逐步擴展至功能一體化的內(nèi)部結(jié)構(gòu)研究領(lǐng)域，并開始嘗試從不同角度利用縣域醫(yī)共體試點運行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析其績效，為改革政策執(zhí)行和政策優(yōu)化提供實證依據(jù)，同時關(guān)注公共衛(wèi)生危機的縣域醫(yī)共體建設(shè)影響，拓展了研究深度。新時期國家發(fā)展戰(zhàn)略對縣域醫(yī)共體建設(shè)提出了更高的工作要求，指出要通過加深共同體成員的“緊密”關(guān)系，加快縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合程度，構(gòu)建縣域內(nèi)患者就醫(yī)有序分級流動、就診合理有效的新秩序。筆者認(rèn)為，縣域醫(yī)共體建設(shè)落實縣域醫(yī)療機構(gòu)整合型管理任務(wù)，需突破傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的利益競爭性和孤立性屏障，構(gòu)建協(xié)同與利益共同的有機集合，才得以實現(xiàn)縣域醫(yī)療資源整合和衛(wèi)生服務(wù)融合，提升整體醫(yī)療服務(wù)高效供給能力。

通過對比縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策發(fā)布?xì)v程與研究文獻(xiàn)時間縱向分布可見，國內(nèi)學(xué)者研究縣域醫(yī)共體建設(shè)緊扣政策指導(dǎo)，結(jié)合實際發(fā)展環(huán)境，討論試點運行狀況，相關(guān)研究成果已經(jīng)對縣域醫(yī)共體的運行機制、管理行為、績效考評等實踐活動產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。但縣域醫(yī)共體建設(shè)及其管理規(guī)范化、科學(xué)化研究還不夠成熟，其研究領(lǐng)域仍需擴展，并推進(jìn)前沿研究和成果融合應(yīng)用。

6.1 重視政府行政部門的參與和職能構(gòu)建研究

現(xiàn)有文獻(xiàn)中尚缺乏行政部門的參與機制和職能構(gòu)建相關(guān)研究。縣域公立醫(yī)院改革是公共管理治理主體多元化的研究范疇，建設(shè)縣域醫(yī)共體是基于中國國情的實踐，政府行政部門扮演了重要的“掌舵”角色。國內(nèi)學(xué)者可基于國內(nèi)政治體制和公共管理理論為視角，研究政府部門參與縣域醫(yī)共體建設(shè)的回應(yīng)功能、部門間協(xié)同、政策價值驅(qū)動、資源規(guī)劃等機制問題，探索打破傳統(tǒng)行政干預(yù)的職能創(chuàng)新形式。此外，縣域醫(yī)共體的實踐成效對政府部門的能動作用，也是研究“共同體”中行政一體化系統(tǒng)互動式的一個重要主題。

6.2 充實應(yīng)用定量分析的實證研究

縣域醫(yī)共體建設(shè)是否可行、效益如何需要通過檢驗分析，國內(nèi)學(xué)者已經(jīng)重視應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法分析試點運行成效，為政策分析和優(yōu)化提供實證依據(jù)，但在內(nèi)涵上仍不夠充分，需要進(jìn)一步拓展微觀研究視域。縣域醫(yī)共體建設(shè)中，應(yīng)重視利用信息技術(shù)構(gòu)建數(shù)據(jù)平臺，促進(jìn)成員醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的數(shù)據(jù)同質(zhì)化管理，推進(jìn)病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)、衛(wèi)生資源利用效率、病人就醫(yī)流動變化、基層衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平變化等量化研究，考察運營管理效果和病人就醫(yī)環(huán)境變化，填補研究空白。

6.3 注重績效分配研究

縣域醫(yī)共體建設(shè)要求實行財務(wù)一體化管理，這超出了個體醫(yī)療機構(gòu)的傳統(tǒng)管理思維，卻是制約縣域醫(yī)共體整體發(fā)展的重要因素。國內(nèi)學(xué)者已對醫(yī)共體的財務(wù)管理模式、管理對策、管理制度等進(jìn)行充分探討，但涉及績效分配的研究甚少。國內(nèi)學(xué)者可基于新公共管理理論視角，構(gòu)建“企業(yè)管理”模式和方法體系，研究醫(yī)共體運營成本精細(xì)化管理和以病人為中心的利益均衡與傾斜激勵手段。另外，探索縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌規(guī)劃模式下的績效分配制度，分析醫(yī)務(wù)人員的滿意度感知，也將是未來研究發(fā)展的一個重要方向。

6.4 拓展區(qū)域量化比較研究

近年來，國內(nèi)學(xué)者較為關(guān)注縣域醫(yī)共體的理論和應(yīng)用研究，忽略了比較研究，造成單個醫(yī)共體的實踐成效分析片面化，難以體現(xiàn)國家改革政策的有效性。行政管理部門或研究機構(gòu)可拓展研究空間，組織開展同地區(qū)不同縣域醫(yī)共體、不同地區(qū)不同縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)共體與縣域醫(yī)共體的實施效果量化比較研究，探討區(qū)域政策執(zhí)行的共性和特性，剖析縣域衛(wèi)生發(fā)展困境，探索區(qū)域縣域醫(yī)共體均衡發(fā)展的有效策略。