涂建鋒，羅華標(biāo)，盧飛，葉世安，朱林森

(1.浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院,杭州市 310014；2.浙江省衛(wèi)生健康委員會,杭州市 310000； 3.中共新疆阿克蘇地委組織部，新疆阿克蘇 843000； 4.新疆維吾爾族自治區(qū)衛(wèi)生健康委，烏魯木齊市 830000； 5.浙江省對口支援新疆阿克蘇地區(qū)和兵團(tuán)第一師指揮部, 新疆阿克蘇 843000)

2016年4月，中央組織部、國家衛(wèi)生健康委等部委牽頭在新疆阿克蘇、喀什、吐魯番等8家受援醫(yī)院開展醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆工作，并制定了詳細(xì)的工作方案和考核辦法[1]，歷時已4年余。2019年6月，中央組織部等部委委托第三方機(jī)構(gòu)對8家受援醫(yī)院、支援醫(yī)院、當(dāng)?shù)卣块T等進(jìn)行了3年工作多維度全面評估與考核。筆者將基于第三方評估考核結(jié)果，在利益相關(guān)者理論框架下分析醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆工作的成效與存在問題，并提出機(jī)制創(chuàng)新的思考與建議。

1 醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆模式與方法

阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院作為新疆8家醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆受援醫(yī)院之一，由浙江省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)組織浙江7家省級醫(yī)院開展幫扶工作，浙江省人民醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，參與醫(yī)院還有浙江醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院。根據(jù)受援醫(yī)院需求及實(shí)際情況，浙江省派出不同專業(yè)醫(yī)療專家與管理專家共20人“組團(tuán)”赴新疆開展為期一年半的幫扶，專家們通過“師帶徒”方式與受援醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干結(jié)對成為師徒關(guān)系，通過手術(shù)示教、教學(xué)查房、疑難病例討論、專家門診、臨床小講課等方法，持續(xù)打造一支帶不走的人才隊伍。支援醫(yī)院還通過“以院包科”模式舉全院之力重點(diǎn)幫扶1～2個學(xué)科。幫扶期滿后換專家不換科室，一茬接著一茬干。2018年4月，為進(jìn)一步加大援助力度，浙江省再次派出1名管理干部擔(dān)任受援醫(yī)院院長。

2 成效評估

中國社科院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所、中國研究型醫(yī)院學(xué)會評估評價專業(yè)委員會作為第三方，以“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”理論為基礎(chǔ)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的醫(yī)療質(zhì)量評價“安全性、有效性、適宜性、可及性、效率、患者參與”等方面，參考《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》，構(gòu)建醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆“雙向四方三維度”評估模型?！半p向四方”指支援方主管部門、支援醫(yī)院和受援方主管部門、受援醫(yī)院；“三維度”指結(jié)構(gòu)質(zhì)量維度、過程質(zhì)量維度與結(jié)果質(zhì)量維度。組織全國專家通過被評估對象自評、專家組現(xiàn)場評估和綜合評估的方式，綜合評估該院醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆這一新模式在增加醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療服務(wù)能力、促進(jìn)健康水平等方面取得的主要成效。評估發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)療人才“組團(tuán)式”幫扶，3年來(2016—2019年)，該院發(fā)展取得了以下主要成效(見表1)。

表1 醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆工作開展前后核心指標(biāo)變化

3 經(jīng)驗(yàn)和問題

在本次考核評估中，專家組總結(jié)反饋了援疆主要經(jīng)驗(yàn)：(1)學(xué)科建設(shè)方面，圍繞核心幫扶學(xué)科和目標(biāo)技術(shù)，精準(zhǔn)選派專家，幫扶模式實(shí)現(xiàn)從“撒胡椒面式”向“狙擊式”轉(zhuǎn)變；(2)人才培養(yǎng)方面，“打造一支帶不走的人才隊伍”，培育本土人才實(shí)現(xiàn)從“重輸血”向“重造血”轉(zhuǎn)變；(3)遠(yuǎn)程醫(yī)療方面，大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，打造“指尖上的醫(yī)生”工程，幫扶內(nèi)涵實(shí)現(xiàn)從“重治療”向“重診斷”轉(zhuǎn)變；(4)柔性援疆方面，充分利用后方優(yōu)質(zhì)資源開展柔性援疆，創(chuàng)新打造“跨省醫(yī)聯(lián)體”工程，幫扶形式實(shí)現(xiàn)從“單兵作戰(zhàn)”向“系統(tǒng)集成”轉(zhuǎn)變。主要問題為：(1)人才建設(shè)方面，人才隊伍建設(shè)周期長、難度大，人才流失情況時有發(fā)生，引才、育才、留才尚缺乏科學(xué)經(jīng)驗(yàn)；(2)科研培養(yǎng)方面，醫(yī)務(wù)人員科研意識不強(qiáng)，科研創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化能力薄弱，影響醫(yī)院未來可持續(xù)發(fā)展；(3)工作機(jī)制方面，“以院包科”、選派專家等相關(guān)援疆工作機(jī)制有待完善，援受雙方溝通交流機(jī)制建設(shè)不完善；(4)工作方法方面，援助目標(biāo)與手段未能有效匹配，援疆項目、資金、人才、政策、效果未能形成充分聯(lián)動。

4 利益相關(guān)者理論框架下“組團(tuán)式”援疆機(jī)制創(chuàng)新的思考與建議

1963年斯坦福大學(xué)研究所提出了利益相關(guān)者理論，認(rèn)為利益相關(guān)者是“失去其支持，企業(yè)將無法生存的個人與團(tuán)體”[2-3]。它有三個重要的發(fā)展階段，分別為“利益相關(guān)者影響”階段、“利益相關(guān)者參與”階段和“利益相關(guān)者共同治理”階段[4]。隨后在學(xué)術(shù)界與企業(yè)界研究與實(shí)踐中不斷得到發(fā)展與完善，目前已逐漸成為主流研究范式，被廣泛運(yùn)用到政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)等人文社會學(xué)科研究中[5]。楊明洪、張營為[6-7]在對口援藏工作中采用該理論開展了援藏實(shí)踐效應(yīng)與機(jī)制創(chuàng)新方面的研究。陽妙艷[8]在“組團(tuán)式”教育援藏中采用該理論進(jìn)行了工作機(jī)制研究。

醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆明顯提升了受援醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與水平，提高了當(dāng)?shù)匕傩站歪t(yī)獲得感與幸福感，成效在多家“組團(tuán)式”援疆受援醫(yī)院得到證實(shí)[9-10]。但也存在局部低效情況，許多學(xué)者針對醫(yī)療援疆開展了援助效率和模式的研究[11-12]，并對“組團(tuán)式”援疆的機(jī)制創(chuàng)新進(jìn)行了探索與思考[13-14]。根據(jù)利益相關(guān)者理論，分析存在局部低效其中一個重要的原因就是醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆工作中存在不同主體的利益沖突，主要包含三個利益相關(guān)者，利益第一方——中央政府(中央組織部、國家衛(wèi)生健康委等四部委)；利益第二方——支援方政府、單位與個人；利益第三方——受援方政府、單位與個人，三方之間存在著不同的責(zé)任、權(quán)利和利益關(guān)系。

4.1 關(guān)于三方利益博弈關(guān)鍵點(diǎn)的思考

雖然上述三方存在共同的利益結(jié)合點(diǎn)，但同時也存在明顯的利益差異，各方都希望能在醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆工作過程中實(shí)現(xiàn)自己的利益最大化。每一利益相關(guān)者在采取行動時，必然會考慮到其他方對這種行動會做出什么樣的反應(yīng)，從而形成了一個博弈。在這種博弈過程中，既有合作中的效率，也有不合作的效率損失，造成了援疆資源的浪費(fèi)，也影響了援疆政策的運(yùn)行效果[6,8]，結(jié)合利益相關(guān)者理論，分析他們主要存在以下三個博弈關(guān)鍵點(diǎn)。

4.1.1 對于利益第一方中央政府。 新疆是中國具有重要政治與戰(zhàn)略意義的省份，也是脫貧攻堅的主戰(zhàn)場，應(yīng)大力推進(jìn)東西部對口幫扶，在聚焦社會穩(wěn)定與長治久安，發(fā)展建設(shè)新疆的同時，要將黨與國家對維漢各族群眾的關(guān)懷傳遞到百姓心里，促進(jìn)各族人民交流交往交融。

4.1.2 對于利益第二方支援方政府、單位與個人。 除了執(zhí)行利益第一方指示任務(wù)以外，其援助行為還會受其他對口支援任務(wù)、援助經(jīng)費(fèi)壓力、援助成效、援助是否對自身發(fā)展產(chǎn)生影響、干部人才儲備情況、干部選拔任用計劃、是否獲得政治肯定、提拔晉升、實(shí)現(xiàn)個人理想抱負(fù)、正面宣傳獎勵等多方面因素影響。

4.1.3 對于利益第三方受援方政府、單位與個人。 除了執(zhí)行利益第一方指示要求和接受利益第二方援助之外，還會考慮到援助行為是否存在短視行為而缺乏長效機(jī)制、援助項目是否存在不契合新疆實(shí)際情況、援疆干部人才與當(dāng)?shù)馗刹咳瞬爬砟顩_突調(diào)和問題、援疆資金與人才投入是否緊緊圍繞新疆迫切需求、部分援疆干部人才是否存在撈足援疆政治資本而對真正援疆工作不上心不發(fā)力情況、援助需求由于各種原因長期得不到滿足而導(dǎo)致不滿、抵觸、不合作心態(tài)等因素，上述多因素的考慮會導(dǎo)致其不同的接受態(tài)度、配合程度、主觀能動性等。

4.2 醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆機(jī)制創(chuàng)新的建議

根據(jù)上述博弈關(guān)鍵點(diǎn)分析，結(jié)合4年“組團(tuán)式”援疆工作實(shí)際情況，筆者團(tuán)隊就如何創(chuàng)新醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆工作機(jī)制，進(jìn)一步理順關(guān)系、推進(jìn)工作，擴(kuò)大援疆成效，提出以下5點(diǎn)建議。

4.2.1 利益第二、三方應(yīng)經(jīng)常共同反思“援疆三問”，經(jīng)常換位思考與自我教育，實(shí)現(xiàn)平等互惠與求同存異。 利益第二方應(yīng)主動反思“援疆為什么？來疆干什么？離疆留什么？”。而利益第三方應(yīng)反思“我們需要什么？支援方應(yīng)該怎么幫扶？我們應(yīng)該怎樣主動配合？”。援疆工作的主體還是利益第三方，利益第二方要加強(qiáng)援疆專家的情商教育，不能有施舍感、優(yōu)越感與過客感，不能歧視與埋怨利益第三方。要充分關(guān)注利益第三方自我利益維護(hù)的內(nèi)心感受和需要支援、但內(nèi)心又存在著自尊、想自力更生并不想過多依賴幫助的矛盾心理。要想盡一切辦法充分激發(fā)利益第三方的積極性、參與性與主動性，不能包辦各項援疆工作，更不能不顧及其需求與意愿干自己想干的。援疆專家切忌好高騖遠(yuǎn)和過度超前。而利益第三方應(yīng)時刻關(guān)心援疆專家的工作、生活與家庭困難，細(xì)心領(lǐng)悟其援疆情懷與大愛，盡心盡力做好各項支持服務(wù)工作，充分授權(quán)，放手大膽使用，持續(xù)調(diào)動其積極性，盡力發(fā)揮專家作用。

4.2.2 加強(qiáng)“組團(tuán)式”援疆的過程管控、成效評價和系統(tǒng)監(jiān)督，建立日常監(jiān)督與獎懲機(jī)制。加大對利益第二、第三方的獎懲力度，提高雙方積極性與參與度，提高消極支援與受援的成本。利益第一方負(fù)責(zé)建機(jī)制、總協(xié)調(diào)、決策獎懲，患者、醫(yī)務(wù)人員和社會機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常監(jiān)督。定期公開監(jiān)督結(jié)果，并建立利益第二、第三方動態(tài)調(diào)整與退出機(jī)制，對不配合、不主動、無需求、幫扶效果不好的利益第二、第三方應(yīng)定期退出。要定期對“組團(tuán)式”援疆工作產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益做投入產(chǎn)出效益評估與分析，根據(jù)結(jié)果動態(tài)調(diào)整援疆資金、項目、人才投入的策略與方向，實(shí)現(xiàn)資金、項目、人才、政策、效果五要素高效聯(lián)動，切實(shí)提高援疆資金、項目、人才的使用效率。

4.2.3 建立利益第二、第三方雙向常態(tài)化溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。 經(jīng)常溝通、互相了解是做好“組團(tuán)式”援疆工作的基礎(chǔ)與必要條件。應(yīng)成為專門協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，召集利益第二、第三方和組織部、衛(wèi)健委等相關(guān)政府管理部門定期召開聯(lián)席會議，通報援疆工作進(jìn)展，調(diào)研論證和協(xié)商確定受援方所需而支援方所能的幫扶點(diǎn)，共同研究工作中存在的問題和對策。

4.2.4 通過管理幫扶來加快理念轉(zhuǎn)變是對口幫扶十分重要的內(nèi)容與方法，但不能操之過急。扶貧先要扶智與扶志，理念是自我改變的內(nèi)生動力。目前所有對口幫扶工作中工作主體均為利益第三方，而利益第二方作為客體主要起幫扶、支持、引導(dǎo)、培育等作用。在以利益第三方為主導(dǎo)的管理體制框架下很難實(shí)現(xiàn)在某一個局部援疆點(diǎn)(如受援醫(yī)院)開展以利益第二方為主導(dǎo)的幫扶模式。因此醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆設(shè)計通過選派院長來推進(jìn)工作，但缺少相關(guān)配套政策，執(zhí)行存在較大難度。管理幫扶可通過加強(qiáng)對利益第三方后備管理干部(如中青年副院級領(lǐng)導(dǎo))的傳幫帶和派遣至內(nèi)地進(jìn)修學(xué)習(xí)來實(shí)現(xiàn)理念轉(zhuǎn)變。

4.2.5 要從“援助”過渡到“共建”，要從動員性、政治性、無償性、單向性的“對口支援”模式逐步過渡到自發(fā)性、互利性、可持續(xù)性、雙向性的“對口合作”模式，最終實(shí)現(xiàn)利益相關(guān)者“共同治理”新模式，達(dá)到三方新的利益平衡。支援是被動的，合作才是主動的,才能可持續(xù)發(fā)展。要推行改革現(xiàn)行“利益第一方負(fù)責(zé)管理，利益第二方負(fù)責(zé)輸出，利益第三方負(fù)責(zé)接受，三者各司其職但缺乏融合共進(jìn)”的機(jī)械式援疆套路[15]。利益第三方要經(jīng)常思考能給利益第二方帶來什么？雙方要充分研究合作契合點(diǎn)，比如共建醫(yī)學(xué)中心、共同開展課題研究、聯(lián)合研究生培養(yǎng)、成果開發(fā)與轉(zhuǎn)化等。利益第二方可創(chuàng)新性將支援學(xué)科和受援學(xué)科打造為“科室共同體”，推行“一科兩制”管理，實(shí)現(xiàn)“對口合作”。各方要充分傾聽他方訴求與困難，避免盲目利益博弈和浪費(fèi)援助資源。利益相關(guān)三方要合力找到共同利益平衡點(diǎn)，建立以“共同治理”為運(yùn)行特點(diǎn)的醫(yī)療人才“組團(tuán)式”援疆長效機(jī)制[5]。