鄭立，王彥桃，趙秀萍

慢性腎臟病是指由慢性腎炎、高血壓等各種原因?qū)е碌哪I臟損傷或腎功能下降（病程≥3個月）［1］。慢性腎臟病患者初期無明顯癥狀，如不及時治療終末期會發(fā)展成為尿毒癥，嚴(yán)重威脅其生命安全。研究顯示，我國成年人中慢性腎臟病的發(fā)病率為13.2%，其中有2%的患者會進(jìn)入終末期，危及生命安全的同時也增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)［2］。近年來，隨著高血壓、糖尿病等發(fā)病率的不斷上升和人口老齡化進(jìn)程的加劇，我國慢性腎臟病的發(fā)病率逐年上升［3］。慢性腎臟病不僅會影響患者腎功能，還會引發(fā)多種合并癥，增加心血管疾病風(fēng)險，其中心房顫動是慢性腎臟病患者常見的合并癥［4］。心房顫動是常見的心血管疾病，不僅是引發(fā)血栓栓塞和左心房附壁血栓的高危因素，還易引發(fā)心力衰竭，最終加劇慢性腎臟病進(jìn)展。所以，采取有效措施防治慢性腎臟病合并心房顫動十分關(guān)鍵。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是一種非藥物治療新方法，近年來其在國外應(yīng)用廣泛，且研究發(fā)現(xiàn)，其治療非瓣膜性心房顫動的效果良好［5］。但經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)在我國應(yīng)用較少，處于剛剛起步階段，鮮有學(xué)者對其進(jìn)行研究。因此，本研究旨在探討左心耳封堵術(shù)在慢性腎臟病合并心房顫動患者中的應(yīng)用效果，以期為慢性腎臟病合并心房顫動的臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.2 研究對象 回顧性選取2019年1月—2020年1月于黃河三門峽醫(yī)院行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的慢性腎臟病合并心房顫動患者30例為研究組，選取同期于本院行射頻消融術(shù)的慢性腎臟病合并心房顫動患者30例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）符合心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)心電圖檢查確診［8］；（3）不適于或不愿意進(jìn)行長期規(guī)范抗凝治療；（4）知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤或處于妊娠期；（2）3個月內(nèi)接受過相關(guān)治療或醫(yī)療試驗(yàn)；（3）無法正常溝通。本研究經(jīng)黃河三門峽醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù) （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行心電圖檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動圖等常規(guī)檢查和經(jīng)食管超聲心動圖檢查以排除左心房血栓，對左心耳口部直徑和心耳深度進(jìn)行多角度測量。（2）手術(shù)操作：全身麻醉，常規(guī)導(dǎo)尿、消毒、鋪巾后，沿食管置入備用超聲探頭；行右側(cè)股靜脈穿刺，經(jīng)房間隔穿刺置入左心耳封堵術(shù)專用鞘管；運(yùn)送導(dǎo)絲到左上肺靜脈，并沿導(dǎo)絲將輸送鞘管和豬尾巴造影導(dǎo)管送至左心耳遠(yuǎn)端，進(jìn)行左心耳造影；而后結(jié)合經(jīng)食管超聲心動圖明確患者左心耳形態(tài)和深度，選擇置入合適的封堵器，確定封堵器封堵良好后釋放封堵器，待釋放系數(shù)穩(wěn)定且無位移現(xiàn)象后拔出鞘管，壓迫止血，結(jié)束手術(shù)。（3）術(shù)后管理：術(shù)后將患者送入ICU病房，密切監(jiān)測其生命指征；術(shù)后12～72 h復(fù)查腎功能、心功能、血常規(guī)等生化指標(biāo)；患者康復(fù)期間如有體溫升高，立刻進(jìn)行抗生素、抗感染和物理降溫等處理；術(shù)后24 h內(nèi)皮下注射4 000 U低分子肝素，2次/d；術(shù)后45～60 d復(fù)查經(jīng)食管超聲心動圖。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)造影提示封堵器位于左心耳頸部，無明顯左心耳內(nèi)殘余血流，且推拉試驗(yàn)證實(shí)封堵器穩(wěn)定。

1.3.2 射頻消融術(shù) 采用美國Biosense Webster公司的三維標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行射頻消融術(shù)?；颊咴诰植柯樽硐陆?jīng)皮穿刺左股靜脈后，在冠狀靜脈竇處放置電極導(dǎo)管，再經(jīng)右股靜脈途徑穿刺房間隔后給予普通肝素5 000 U，置入環(huán)狀電極導(dǎo)管和冷0.9%氯化鈉溶液灌注導(dǎo)管，行肺靜脈造影重建左心房和肺靜脈三維解剖結(jié)構(gòu)圖，術(shù)中持續(xù)給予普通肝素1 000 U/h，同時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，確定左、右肺靜脈口后沿其徑線外側(cè)0.5～1.0 cm處進(jìn)行射頻消融，再用環(huán)狀電極檢測肺靜脈電位，進(jìn)行節(jié)段消融，直至肺靜脈完全電隔離，再將消融導(dǎo)管撤回至右心房，繼續(xù)沿左房室瓣峽部、右房室瓣峽部和左心房頂部做線性消融，再予以異丙腎上腺素靜脈滴注，如未誘發(fā)心房顫動，則說明手術(shù)成功。對于術(shù)后仍未恢復(fù)竇性心律者予以同步直流電復(fù)律（200～300 J），復(fù)律后再次驗(yàn)證肺靜脈是否完全電隔離以及各條消融經(jīng)線是否完全阻滯。

1.4 觀察指標(biāo) （1）收集兩組患者的基線資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓、心力衰竭、冠心?。?、卒中史、慢性腎臟病病程、心房顫動病程。（2）記錄兩組患者手術(shù)成功率、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，其中圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況包括造影劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN）、心包填塞、大出血（術(shù)后每小時引流管引流量≥300 ml）、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、卒中、死亡。（3）統(tǒng)計兩組患者術(shù)前及術(shù)后4、8個月竇性心律維持率。采用動態(tài)心電圖、彩色超聲心動圖評估患者竇性心律維持情況。（4）統(tǒng)計兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）。采用日立全自動生化分析儀測定患者血肌酐水平，根據(jù)Cockcroft-Gault公式計算GFR［9］。（5）通過電話和手機(jī)短信的方式對兩組患者均隨訪1年，記錄術(shù)后1年患者不良事件發(fā)生情況，包括心包填塞、大出血、TIA、卒中、血栓栓塞、1年內(nèi)死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者男性占比、年齡、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、卒中史、慢性腎臟病病程、心房顫動病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)成功率、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者手術(shù)成功率為93.3%（28/30），高于對照組的70.0%（21/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.020）。研究組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（3/30），對照組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（1/30）；兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.268，P=0.605），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 2 The incidence of perioperative complications of the two groups

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后4、8個月竇性心律維持率比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后4、8個月竇性心律維持率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組、研究組患者術(shù)后4、8個月竇性心律維持率分別高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后4、8個月竇性心律維持率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of sinus rhythm maintenance rate between the two groups before operation and at 4 and 8 months after operation

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月GFR比較 兩組患者術(shù)前GFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)后6個月GFR高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、研究組術(shù)后6個月GFR分別高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月GFR比較（±s，ml/min）Table 4 Comparison of GFR between the two groups before operation and at 6 months after operation

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月GFR比較（±s，ml/min）Table 4 Comparison of GFR between the two groups before operation and at 6 months after operation

注：a表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05

images/BZ_73_189_1424_1192_1483.png對照組 30 44.5±12.6 64.6±12.5a研究組 30 43.9±10.6 95.8±9.5a χ2值 0.223 10.877 P值 0.824 ＜0.001

2.5 兩組患者術(shù)后1年不良事件發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后1年不良事件發(fā)生率為16.7%（5/30），對照組患者術(shù)后1年不良事件發(fā)生率為26.7%（8/30）；兩組患者術(shù)后1年不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.884，P=0.347），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后1年不良事件發(fā)生情況〔n（%）〕Table 5 Incidence of adverse events at 1 year after operation in the two groups

3 討論

心房顫動是臨床常見的一種持續(xù)性心律失常，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)［10］。研究數(shù)據(jù)顯示，＞70歲人群心房顫動的發(fā)病率高達(dá)10%，嚴(yán)重影響其身體健康［11］。心房顫動極易引發(fā)血栓栓塞等并發(fā)癥，如不及時治療可能會導(dǎo)致卒中、心力衰竭等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。而慢性腎臟病是一種由多因素引發(fā)的腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，其與心房顫動常合并存在，且二者可相互促進(jìn)，進(jìn)一步加重患者病情。因而如何采取有效手段來改善慢性腎臟病合并心房顫動患者的癥狀，降低卒中發(fā)生率十分關(guān)鍵。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是一種微創(chuàng)介入手術(shù)，可以有效改善心房顫動患者的臨床癥狀，降低卒中發(fā)生率［12］。本研究探究經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)在慢性腎臟病合并心房顫動患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)成功率高于對照組，提示經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療慢性腎臟病合并心房顫動患者的成功率較高，與國外學(xué)者的研究結(jié)果一致［13］。同時，本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前及術(shù)后4、8個月竇性心律維持率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，對照組、研究組患者術(shù)后4、8個月竇性心律維持率分別高于本組術(shù)前，提示經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)與射頻消融術(shù)均可提高慢性腎臟病合并心房顫動患者竇性心律維持率。此外，研究組患者術(shù)后6個月GFR高于對照組，對照組、研究組術(shù)后6個月GFR分別高于本組術(shù)前，說明經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)可以更有效地改善慢性腎臟病合并心房顫動患者的GFR。由于手術(shù)應(yīng)激、血液高凝狀態(tài)、術(shù)后臥床等因素，非瓣膜性心房顫動患者容易發(fā)生心血管不良事件。但目前研究表明，非瓣膜性心房顫動患者的血栓多形成于左心耳，可能是由于心房纖顫導(dǎo)致正常左心房收縮消失，心房壁擴(kuò)張引起血液滯留，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成［14］。因此有學(xué)者認(rèn)為，關(guān)閉左心耳對預(yù)防非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生心血管不良事件具有重要意義［15］。而研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮左心房封堵術(shù)治療的患者血栓栓塞發(fā)生率明顯低于采用射頻消融術(shù)治療的患者［16］。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年不良事件發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這與BARBHAIYA等［17］的研究結(jié)果相似，其研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)在心房顫動患者中應(yīng)用時安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率較低。這說明慢性腎臟病合并心房顫動患者行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)與行射頻消融術(shù)的安全性相似。目前，臨床關(guān)于將經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)應(yīng)用于慢性腎臟病合并心房顫動患者的研究較少，本研究彌補(bǔ)了這方面研究的空缺。但本研究樣本量較小，且只是探究了經(jīng)皮左耳封堵術(shù)對慢性腎臟病合并心房顫動患者竇性心律維持率和GFR的影響，后期可以擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)深入研究經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)對慢性腎臟病合并心房顫動患者其他指標(biāo)的影響。

綜上所述，經(jīng)皮左耳封堵術(shù)治療慢性腎臟病合并心房顫動患者的成功率較高，可以有效提高患者竇性心律維持率及GFR，且安全性較高，這為慢性腎臟病合并心房顫動患者的臨床治療提供了參考依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：鄭立進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫與修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王彥桃進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋；趙秀萍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計學(xué)處理。

本文無利益沖突。