文朝琴，康嬋娟，陳冬冬

絕望是指個體對未來失去信心且缺乏進取心的心理狀態(tài)，作為一種負性情緒，絕望在晚期癌癥患者中廣泛存在［1］。研究顯示，晚期癌癥患者的絕望情緒不僅會引起和加重患者的焦慮、抑郁等負性情緒，還會對患者的負性行為起到推動作用，如影響患者的治療依從性，使患者產生放棄治療甚至自殺的念頭等，并嚴重影響患者的生存質量［2-3］。肺癌是全球發(fā)病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，嚴重威脅人類的身體健康［4］。由于肺癌起病隱匿，早期患者一般無明顯臨床癥狀，確診時80%已處于晚期［5］。近年來，晚期肺癌患者的絕望情緒受到越來越多的關注。領悟社會支持是個體在社會中能夠感受到的被他人理解、尊重和支持的情緒體驗和滿意程度［6］。心理彈性是指個體在經歷逆境、創(chuàng)傷或其他重大壓力時能夠進行良好適應的能力，即面對困難經歷的心理反彈能力［7］。既往研究表明，絕望、領悟社會支持與心理彈性關系密切［8-9］。晚期肺癌患者的絕望、領悟社會支持與心理彈性之間的關系值得探討。因此，本研究假設心理彈性這一積極心理學品質可能在領悟社會支持與絕望之間發(fā)揮重要作用，并構建結構方程模型探討晚期肺癌患者的絕望、領悟社會支持及心理彈性間的關系，以期為緩解晚期肺癌患者的絕望情緒、提高患者的生存質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2018年7月至2020年8月在廣州市紅十字會醫(yī)院就診的晚期肺癌患者395例作為調查對象。納入標準：（1）經病理活檢確診為肺癌，疾病分期為Ⅲb期或Ⅳ期；（2）年齡≥18周歲；（3）意識清楚，有基本的文字閱讀和交流能力；（4）知曉自身病情，對本研究知情同意。排除標準：（1）病情危重不能配合本研究者；（2）伴有嚴重認知障礙者；（3）有精神疾病病史者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般情況調查表 一般情況調查表主要內容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、臨床分期、病理分型。

1.2.2 貝克絕望量表（Beck Hopelessness Scale，BHS） BHS由孔媛媛等［10］基于BECK等［11］編制的量表翻譯修訂而成，用于評估患者絕望水平，內容包括對未來的感覺、動機的喪失和對未來的期望3個維度，共20個條目，每個條目答案為“是”（記1分）或“否”（記0分），總分范圍0～20分，總分越高提示患者絕望水平越高。根據總分可將絕望程度分為4個等級，正常（0～3分）、輕度絕望（4～8分）、中度絕望（9～14分）、重度絕望（15～20分）。本研究測得BHS的Cronbach's α系數為0.834。

1.2.3 領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS） PSSS由黃麗等［12］基于ZIMET等［13］編制的量表翻譯修訂而成，包括家庭內支持和家庭外支持2個維度，共12個條目，每個條目采用7分制評分法（賦值1～7分），總分范圍12～84分，總分越高提示患者領悟社會支持水平越高。本研究測得PSSS的Cronbach's α系數為0.812。

1.2.4 心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CDRISC） CD-RISC由YU等［14］基于CONNOR等［15］編制的量表翻譯修訂而成，包括堅韌、自強和樂觀3個維度，共25個條目，每個條目采用5分制評分法（賦值0～4分），總分范圍0～100分，總分越高提示患者心理彈性水平越高。本研究測得CD-RISC的Cronbach's α系數為0.880。

1.3 調查方法 由3名護士擔任調查員對符合標準的患者進行一對一問卷調查。調查前向患者說明本調查的目的、意義及問卷填寫的方法，患者根據自身情況自行填寫，當場回收問卷并檢查，對于存在漏選、多選或答案呈趨勢性的問卷，視為無效問卷，予以剔除。

1.4 質量控制 （1）調查員：為確保問卷調查的質量，研究啟動前組織3名調查員進行統(tǒng)一培訓，對問卷調查的目的、方法及注意事項進行培訓，對問卷內容逐條進行解釋，明確調查過程中的操作規(guī)范；（2）問卷調查：選擇護理操作較少的時間對患者進行調查，創(chuàng)造良好的溝通氛圍，調查過程中采用統(tǒng)一指導語，在患者充分知情同意后方可發(fā)放問卷，調查過程中需保證患者獨立填寫，不能由患者家屬代為填寫；（3）數據收集：問卷回收后剔除無效問卷，并建立數據庫。先由雙人同時錄入數據，再統(tǒng)一進行核驗，避免輸入的人為錯誤。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0和Mplus 8.3軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，計量資料以（±s）表示，晚期肺癌患者BHS、PSSS、CD-RISC評分間的相關性分析采用Pearson相關分析，采用Mplus 8.3軟件構建結構方程模型〔結構方程模型中的χ2/df＜5.00、比較擬合系數（comparative fit index，CFI） ＞ 0 .900、Tucker-Lewis指 數（tucker-lewis index，TLI）＞0.900、近似誤差均方根（root mean-square error of approximation，RMSEA）＜0.050、標準殘差均方根（standardized residual root mean square，SRMR）＜0.050時表示模型擬合度良好〕，并采用Bootstrap自抽樣法對心理彈性在晚期肺癌患者絕望、領悟社會支持間的中介作用進行驗證。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷395份，回收有效問卷364份，有效回收率為92.15%。364例患者中，男202例（55.49%），女162例（44.51%）；年齡36～85歲，平均（57.2±10.2）歲；文化程度：初中及以下154例（42.31%），高中或中專129例（35.44%），大專及以上81例（22.25%）；婚姻狀況：已婚331例（90.93%），未婚/離異/喪偶33例（9.07%）；臨床分期：Ⅲb期175例（48.08%），Ⅳ期189例（51.92%）；病理分型：鱗癌187例（51.37%），腺癌99例（27.20%），小細胞肺癌78例（21.43%）。

2.2 晚期肺癌患者BHS、PSSS、CD-RISC得分情況 晚期肺癌患者BHS總分為（10.23±3.87）分，其中正常12例（3.30%）、輕度絕望115例（31.59%）、中度絕望185例（50.82%）、重度絕望52例（14.29%），即有352例（96.70%）患者存在不同程度的絕望。PSSS總分為（46.14±7.78）分，其中家庭內支持得分為（16.96±4.16）分、家庭外支持得分為（29.18±4.65）分。CD-RISC總分為（48.77±12.00）分，其中堅韌得分為（24.98±4.90）分、自強得分為（14.62±4.17）分、樂觀得分為（9.16±4.45）分，見表1。

表1 晚期肺癌患者BHS、PSSS、CD-RISC得分情況（±s，分）Table 1 BHS，PSSS，and CD-RISC scores of patients with advanced lung cancer

表1 晚期肺癌患者BHS、PSSS、CD-RISC得分情況（±s，分）Table 1 BHS，PSSS，and CD-RISC scores of patients with advanced lung cancer

注：BHS=貝克絕望量表，PSSS=領悟社會支持量表，CD-RISC=心理彈性量表

images/BZ_103_1276_1227_2279_1290.pngBHS 20 10.23±3.87 0.51±0.19 PSSS 12 46.14±7.78 3.85±0.65家庭內支持 4 16.96±4.16 4.24±1.04家庭外支持 8 29.18±4.65 3.65±0.58 CD-RISC 25 48.77±12.00 1.95±0.48堅韌 13 24.98±4.90 1.92±0.38自強 8 14.62±4.17 1.83±0.52樂觀 4 9.16±4.45 2.29±1.11

2.3 晚期肺癌患者BHS、PSSS、CD-RISC評分間的相關性分析 晚期肺癌患者BHS總分與PSSS總分、家庭內支持得分、家庭外支持得分、CD-RISC總分、堅韌得分、自強得分、樂觀得分均呈負相關（P＜0.05）；PSSS總分與家庭內支持得分、家庭外支持得分、CD-RISC總分、堅韌得分、自強得分、樂觀得分均呈正相關（P＜0.05）；家庭內支持得分與家庭外支持得分、CD-RISC總分、堅韌得分、自強得分、樂觀得分均呈正相關（P＜0.05）；家庭外支持得分與CD-RISC總分、堅韌得分、自強得分、樂觀得分均呈正相關（P＜0.05）；CD-RISC總分與堅韌得分、自強得分、樂觀得分均呈正相關（P＜0.05）；堅韌得分與自強得分、樂觀得分均呈正相關（P＜0.05）；自強得分與樂觀得分呈正相關（P＜0.05），見表2。

表2 晚期肺癌患者BHS、PSSS、CD-RISC評分間的相關性分析（r值）Table 2 Correlation analysis among BHS，PSSS and CD-RISC scores in patients with advanced lung cancer

2.4 心理彈性在晚期肺癌患者絕望、領悟社會支持關系間的中介作用 根據相關性分析結果和本研究假設，采用Mplus 8.3軟件建立結構方程模型，以領悟社會支持為自變量、心理彈性為中介變量、絕望為因變量，用極大似然法進行參數估計。本研究結構方程模型擬合參數為：χ2/df=1.44、CFI=0.997、TLI=0.993、RMSEA=0.035、SRMR=0.015，本研究假設模型為可接受模型。采用Bootstrap自抽樣法，從原始數據中重復隨機多次抽樣，共抽取5 000個樣本，結果顯示，領悟社會支持對絕望總效應的路徑系數的95%CI為（-0.785，-0.663），未包含0，提示心理彈性在晚期肺癌患者絕望與領悟社會支持間起部分中介作用。晚期肺癌患者領悟社會支持對絕望的直接效應為-0.554，領悟社會支持通過心理彈性對絕望的間接效應為-0.174〔0.627×（-0.278）〕，總效應為-0.728〔-0.554+（-0.174）〕，見圖1。

圖1 心理彈性在晚期肺癌患者絕望、領悟社會支持間作用的路徑系數圖Figure 1 Path coefficient diagram of the role of resilience in the hopelessness and perceived social support in patients with advanced lung cancer

3 討論

3.1 晚期肺癌患者絕望、領悟社會支持及心理彈性現(xiàn)狀 本研究結果顯示，晚期肺癌患者BHS總分為（10.23±3.87）分，總體處于中度絕望水平，略高于MYSTAKIDOU等［2］的報道結果〔（9.93±7.38）分〕，分析原因可能與研究對象的疾病種類和國內外文化差異有關。本研究結果顯示，高達96.70%的晚期肺癌患者存在不同程度的絕望，表明絕望在晚期肺癌患者中普遍存在，分析原因可能是晚期肺癌的治愈率較低，易使患者喪失信心和希望，從而產生絕望情緒。張敏璐等［16］報道指出，晚期肺癌患者的5年生存率僅為5.27%。提示醫(yī)護人員應關注晚期肺癌患者的絕望情緒，加強對患者的心理疏導，幫助其緩解絕望情緒。本研究結果顯示，晚期肺癌患者PSSS總分為（46.14±7.78）分，提示患者的領悟社會支持水平有待進一步提高。本研究結果顯示，晚期肺癌患者CDRISC總分為（48.77±12.00）分，低于趙明等［17］的報道結果〔（62.10±15.03）分〕，提示晚期肺癌患者心理彈性水平相對較低，分析原因可能是晚期肺癌的低治愈率給患者造成了極大的心理壓力，其無法積極地適應和應對該疾病。

3.2 晚期肺癌患者絕望、領悟社會支持及心理彈性間的相關性 本研究結果顯示，晚期肺癌患者BHS總分與PSSS總分、家庭內支持得分、家庭外支持得分均呈負相關，提示領悟社會支持水平越高，患者的絕望水平越低，與SOMASUNDARAM等［8］研究結果一致。研究顯示，領悟社會支持是緩解患者負性情緒的重要因素［18］。領悟社會支持水平較高的晚期肺癌患者面對疾病應激時更易利用社會支持進行自我調節(jié)和解決問題，緩解疾病應激帶來的不良影響，從而降低其絕望水平。提示醫(yī)護人員應關注晚期肺癌患者的領悟社會支持水平，主動關心患者，鼓勵患者家屬及親友給予患者更多尊重、理解和支持，以提高其領悟社會支持水平，進而降低絕望水平。

本研究結果顯示，晚期肺癌患者BHS總分與CD-RISC總分、堅韌得分、自強得分、樂觀得分均呈負相關，提示心理彈性水平越高，患者的絕望水平越低，與HJEMDAL等［19］研究結果一致。晚期肺癌作為一種重大負性應激事件，會給患者心理帶來強烈的沖擊力。心理彈性是患者實現(xiàn)良好適應的一系列性格品質，如堅韌、自強、樂觀等，是患者心理健康的保護性因素。心理彈性水平較高的晚期肺癌患者在面對疾病應激時，能夠調用更多心理彈性因素（保護性因素）快速調整心態(tài)，積極適應和面對疾病，增強疾病治療的信心，從而有助于降低其絕望水平。既往研究表明，通過培訓和干預能夠提高癌癥患者的心理彈性水平［20］。提示醫(yī)護人員應關注并評估晚期肺癌患者的心理彈性水平，對心理彈性較差的患者實施針對性的教育、培訓及心理疏導，以提高其心理彈性水平，進而降低其絕望水平。

3.3 心理彈性在晚期肺癌患者領悟社會支持與絕望間起中介作用 本研究結構方程模型結果顯示，心理彈性在晚期肺癌患者領悟社會支持對絕望的影響中起部分中介作用，說明領悟社會支持不僅可以對絕望情緒的發(fā)生直接產生負向預測作用，也可以通過心理彈性對絕望情緒的發(fā)生間接產生負向預測作用。晚期肺癌患者病情嚴重，生理和心理均承受著極大的痛苦，與患病前相比，患者需要得到更多的領悟社會支持。而良好的領悟社會支持能夠增強患者的抵抗力和恢復力，為患者在應激狀態(tài)下提供緩沖和保護［6］。晚期肺癌患者的領悟社會支持水平越高，越有利于心理彈性這一內在保護性因素的建立，使患者心理適應性更強，從而間接抑制患者絕望情緒的產生；相反，領悟社會支持水平越低，則越可能降低患者的心理彈性水平，從而間接促進患者絕望情緒的產生。因此，醫(yī)護人員在關注晚期肺癌患者領悟社會支持水平的同時，還應發(fā)現(xiàn)患者心理彈性這一中介因素，從積極心理學的角度來降低患者的絕望水平。

3.4 本研究局限性 本研究中研究對象僅選取自一家醫(yī)院，可能存在代表性不足的問題，同時本研究采取橫斷面調查研究，各個因素之間的相互關系可能存在推斷強度有限的問題。未來研究中可拓展多中心實施研究，并采取橫向和縱向相結合、隨機試驗研究，進一步探討晚期肺癌患者絕望、領悟社會支持與心理彈性的關系。

綜上所述，晚期肺癌患者多處于中等絕望水平，需引起醫(yī)護人員的關注和重視。心理彈性在晚期肺癌患者領悟社會支持與絕望間起部分中介作用，醫(yī)護人員應在提高患者領悟社會支持水平的同時，針對性地提高其心理彈性水平，通過心理彈性間接影響患者的領悟社會支持體驗，從而緩解其絕望情緒，提高生存質量。

作者貢獻：文朝琴、康嬋娟、陳冬冬進行文章的構思與設計；文朝琴、康嬋娟進行研究的實施與可行性分析，撰寫與修訂論文；文朝琴、陳冬冬進行數據收集、整理，統(tǒng)計學處理，結果的分析與解釋；文朝琴負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。