何欣欣，黃思源，石鎂虹

我國老齡化進程快，高齡化趨勢嚴重， 截至2018年底，60歲及以上老年人口已達2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%，預(yù)計到2050年我國將進入重度老齡化階段[1]。老年群體高齡化、病殘化、空巢化使老年人長期照護的需求劇增，社會養(yǎng)老機構(gòu)的快速發(fā)展成為必然趨勢[2]。養(yǎng)老機構(gòu)意外事故是指老年人在入住養(yǎng)老機構(gòu)期間所發(fā)生的、未曾預(yù)料且常導(dǎo)致老年人軀體和精神傷害的突發(fā)性事件[3]，目前，養(yǎng)老服務(wù)中的意外事故多發(fā)態(tài)勢和損害結(jié)局的嚴重程度使養(yǎng)老機構(gòu)安全管理逐漸受到社會關(guān)注和質(zhì)疑[4-6]。美國一項調(diào)查結(jié)果顯示，僅在1998年—2010年1 514所養(yǎng)老院共發(fā)生6 471項安全糾紛賠償案件，平均每筆訴訟費用達22.66萬美元[7]，事故的頻發(fā)和巨額賠款使機構(gòu)被迫面對財產(chǎn)損失和信譽受損的威脅。有學(xué)者認為意外事故賠償機制可一定程度上規(guī)范機構(gòu)的安全管理，利于提高護理質(zhì)量，但也有觀點認為高額賠償金會增加養(yǎng)老機構(gòu)的財務(wù)危機、打擊管理者的經(jīng)營積極性，制約機構(gòu)的長期發(fā)展，使養(yǎng)老機構(gòu)的護理質(zhì)量不升反降[8]。有關(guān)意外事故的賠償機制和安全管理體系在醫(yī)療領(lǐng)域已逐漸成熟，但在養(yǎng)老機構(gòu)中卻還未得以廣泛應(yīng)用[9]。養(yǎng)老機構(gòu)是集眾多虛弱、多病老年人為一體的意外事故高發(fā)場所，因此完善養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)風(fēng)險防范體系、保障機構(gòu)老年人的生活安全成為亟待解決的問題。本研究旨在了解養(yǎng)老機構(gòu)意外事故發(fā)生原因、損害結(jié)局，分析養(yǎng)老機構(gòu)意外事故案例糾紛中影響因素和護理安全管理各因素的相關(guān)性，以期為養(yǎng)老機構(gòu)就如何構(gòu)建護理安全風(fēng)險管理體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以“養(yǎng)老機構(gòu)”為關(guān)鍵詞在中國裁判文書網(wǎng)(https://wenshu.court.gov.cn/)中檢索到2008年—2018年3 819份有關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)的糾紛案例，排除調(diào)解和金額不確定的案例，納入有關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)生命權(quán)、健康權(quán)案件487例，排除事故原因、損傷結(jié)局和賠償情況等信息缺失較多的案例，最終確定研究對象為328例，占3 819例糾紛案件的8.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 在2019年3月—2019年6月采用兩人雙盲法對最初納入的487例判決書進行閱讀、提取信息，包括：案件編號、省份、糾紛原因、持續(xù)時間、損害結(jié)局、主張索賠金額、實際賠償金額；養(yǎng)老機構(gòu)名稱、性質(zhì)、類型、所在城市、有無營業(yè)資格證；老年人的性別、年齡、居住地、婚姻狀況、子女數(shù)、疾病總數(shù)、所患疾病等，錄入Excel 2010軟件，經(jīng)筆者再次核對排除重要信息缺失的案例，最后共納入328例訴訟案件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 老年人基本情況 排除不詳?shù)那闆r納入研究的案例中：男175人(53.4%)，女153人(46.6%)；年齡85歲以上66人，占20.1%；居住地主要為城市148人(45.1%)；已婚91人(27.7%)；平均子女個數(shù)為(1.82±1.91)個，無子女的老年人占比最多為111人(33.8%)；老年人患病情況主要為1～2種(31.4%)。

2.2 養(yǎng)老機構(gòu)意外事故糾紛案件基本情況 328起訴訟案件原告方主要為老年人的全部子女，共109例(33.2%)。主張索賠以20～50萬元占比最大，為128例(39.0%)，實際賠償主要集中在5～10萬元，占30.2%。獨立樣本t檢驗結(jié)果表明養(yǎng)老機構(gòu)有無營業(yè)資格證與主張索賠和實際賠償差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，單因素方差分析顯示，原告與主張索賠、實際賠償差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余變量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不影響結(jié)果的分析。

表1 養(yǎng)老機構(gòu)意外事故糾紛案件基本情況

表2 養(yǎng)老機構(gòu)意外事故糾紛案件總賠償金額分布

2.3 養(yǎng)老機構(gòu)意外事故糾紛案件賠償原因分析 養(yǎng)老機構(gòu)意外事故糾紛案件訴訟原因中跌倒最多，占47.6%，火災(zāi)事故的主張索賠平均金額最高，為(38.42±15.03)萬元，實際賠償中火災(zāi)的最高為(30.83±19.31)萬元，墜床事故訴訟時間最長平均每例為(29.75±35.5)個月，其主張索賠和實際賠償?shù)牟罹嘁泊?。各訴訟原因與主張索賠差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與實際賠償、訴訟時長差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 養(yǎng)老機構(gòu)意外事故糾紛案件訴訟原因及平均賠償情況

2.4 養(yǎng)老機構(gòu)意外事故糾紛案件損害結(jié)局賠償情況和訴訟時間 納入的328起訴訟案件中損害結(jié)局由重及輕劃分為5個等級，其中損害結(jié)局為無法自理的案件主張索賠和實際賠償金額最多，分別為(28.53±26.30)萬元和(11.19±16.37)萬元，殘疾的訴訟時間最長，為(15.18±8.96)個月。分析結(jié)果顯示，損害結(jié)局與主張索賠、實際賠償金額差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 養(yǎng)老機構(gòu)意外事故糾紛案件損害結(jié)局及平均賠償情況

2.5 養(yǎng)老機構(gòu)意外事故糾紛案件賠償金額的影響因素分析 通過Pearson相關(guān)性分析得出，城市分級、損害結(jié)局、養(yǎng)老機構(gòu)有無營業(yè)資格證與主張索賠呈負相關(guān)(P<0.05)。實賠金額與損害結(jié)局、養(yǎng)老機構(gòu)有無營業(yè)資格呈負相關(guān)(P<0.05)，與訴訟時間呈正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 不同因素與賠償金額的關(guān)系

3 討論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)意外事故賠償現(xiàn)況

3.1.1 賠償金額大，增加機構(gòu)財政危機 本研究結(jié)果顯示，納入的328起事故原告主張索賠總金額為6 624.87萬元，平均每例為20.20萬元；法院判決實際賠償為2 998.93萬元，平均每例賠償9.14萬元，意外事故賠償金額大，主張索賠和實際賠償存在較大差距。機構(gòu)養(yǎng)老作為目前“銀發(fā)市場”的主要輔助養(yǎng)老方式，總體經(jīng)營現(xiàn)狀并不樂觀，一旦發(fā)生意外事故賠償，將導(dǎo)致機構(gòu)面臨極大的財政危機[3]。青連斌[10]的一項調(diào)查結(jié)果顯示，60%以上的養(yǎng)老機構(gòu)僅能維持收支持平衡狀態(tài)，處于虧損狀態(tài)的養(yǎng)老機構(gòu)占1/4，而只有不到10%的養(yǎng)老機構(gòu)為盈利狀態(tài)，但同時，養(yǎng)老機構(gòu)平均2年收到1份索賠訴訟，每項索賠高達19.98萬元，最高賠償可達40萬元[8,11]，意外事故高發(fā)態(tài)勢和高額的賠償金不僅加重養(yǎng)老機構(gòu)虧損狀態(tài)，也降低了公眾的入住意愿和機構(gòu)管理者經(jīng)營積極性[12]，形成阻礙機構(gòu)發(fā)展的惡性循環(huán)。

3.1.2 跌倒事故高發(fā)，降低老年人健康狀況 本研究結(jié)果顯示，跌倒引起的糾紛占比最高，為47.6%，導(dǎo)致的損害結(jié)局嚴重，包括死亡(47.4%)、骨折(25%)和無法自理(3.8%)等，平均每人賠償(8.04±8.82)萬元，總計賠償金額最高，達1 254.09萬元，是機構(gòu)老年人和管理者目前面臨的最大難題。尚振昆等[13]的調(diào)查結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)中42.9%的老年人有跌倒或再次跌倒的經(jīng)歷，高于日本的10%～40%[14]和美國的25.6%跌倒發(fā)生率[8]。老年人跌倒后常引起髖骨骨折(90%)和顱腦損傷(70%)[15]，直接或間接地導(dǎo)致老年人的傷亡。研究顯示，跌倒后20%的老年人死于感染引起的并發(fā)癥，而50%的存活者仍會造成終身殘疾[16]。因此，跌倒不僅增加了養(yǎng)老機構(gòu)事故賠償金額還給家庭撫養(yǎng)和老年人生活帶來嚴重困擾。

3.1.3 糾紛耗時長，加劇訴訟雙方矛盾 本研究結(jié)果顯示，328例訴訟案件中總訴訟時間為4 592個月，平均每例耗時14個月，訴訟原因分類中墜床、虐待、猝死等的案例訴訟時長列居前3位，且經(jīng)過長時間審判，墜床和猝死賠償金額大大降低，但虐待未有較大降低，納入案例中，虐待主要包括毆打、辱罵和照顧失職等不良行為。一項關(guān)于2 000名養(yǎng)老院老年人的研究發(fā)現(xiàn)，44%的老年人曾受到過身體虐待，而95%的老年人表示經(jīng)歷過被孤立的處境，而老年人與護理員、老年人與老年人之間由于性格和習(xí)性差異，易產(chǎn)生矛盾并逐漸激化，導(dǎo)致意外事故頻發(fā)，而此類事故養(yǎng)老機構(gòu)作為被告方應(yīng)當負主要責任，賠償金額也相應(yīng)增高[17]。因此，管理者應(yīng)當充分了解老年人的訴求和心境，及時對老年人和護理員實施心理疏導(dǎo)和合理調(diào)配，避免發(fā)生意外，墜床和猝死等訴訟原因中受到老年人自身健康狀況和具體情況影響，索賠和實際賠償會發(fā)生較大變化。

3.2 養(yǎng)老機構(gòu)意外事故賠償影響因素及護理管理對策

3.2.1 把握老年人身體狀況改變，做好安全護理及預(yù)防 通過Pearson相關(guān)性分析得出，事故損害結(jié)局越輕，養(yǎng)老機構(gòu)實際賠償金額越少，這與Lin等[18]研究結(jié)果相似。隨著老年人年齡的增長，身體狀況和社會適應(yīng)能力均明顯降低，一旦發(fā)生意外事故，易導(dǎo)致不可逆的嚴重損害，從而增加家庭照護負擔和機構(gòu)賠償金額。機構(gòu)中老年人身體平衡能力下降，肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致老年人不敢多動，護理員通過輪椅推老年人代替了每日鍛煉，此種方式會加劇老年人健康狀況的下滑。國內(nèi)外多項隨機對照試驗提出，對老年人進行太極拳、交互式游戲等主動干預(yù)方式可幫助老年人訓(xùn)練腿部肌肉和平衡能力，以主動預(yù)防跌倒等意外事故的發(fā)生，有助于老年人身體機能的恢復(fù)[19-20]。心理健康在一定程度上影響了老年人的生活質(zhì)量，老年人的生活習(xí)性、教育程度和性格差異也是沖突事故的導(dǎo)火索，會增加意外事故發(fā)生風(fēng)險[21]，機構(gòu)老年人缺少與子代和社會的情感聯(lián)系，加之傳統(tǒng)觀念中對機構(gòu)的抵觸情緒，易產(chǎn)生過度激動或者抑郁的負面情緒，甚至發(fā)生過激的行為導(dǎo)致嚴重的不良事件。本研究結(jié)果顯示，肢體沖突引起的意外事故占10.4%，平均每人實際賠償金額(8.58±16.14)萬元，其中來自老年人與老年人之間的共25人，老年人與護理員發(fā)生9人，事故導(dǎo)致死亡8人，可見人為導(dǎo)致的沖突原因多，損害結(jié)局嚴重。因此，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當對老年人實施從入住到出院的全程健康管理，做好護理記錄和預(yù)防意外事故的健康宣教，通過組織老年人做游戲的方式增進老年人與老年人之間以及老年人與護理員之間的感情，對老年人和護理員做及時的心理疏導(dǎo)和合理安排，防止矛盾進一步激化，幫助老年人盡快適應(yīng)機構(gòu)生活。

3.2.2 完善機構(gòu)設(shè)施人員配置，保證護理安全質(zhì)量達標 本研究結(jié)果中養(yǎng)老機構(gòu)有無營業(yè)資格證是影響?zhàn)B老機構(gòu)實際賠償金額的因素(P<0.05)，有資格證的機構(gòu)導(dǎo)致老年人死亡案例和賠償金額均少于無營業(yè)資格證的養(yǎng)老機構(gòu)，主要在基礎(chǔ)建設(shè)、人員配置等方面存在差異。研究顯示，養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施質(zhì)量與不良事件相關(guān)，質(zhì)量較高養(yǎng)老機構(gòu)風(fēng)險賠索率為12%，而低品質(zhì)設(shè)施風(fēng)險賠索率增高，達15%[11]。養(yǎng)老機構(gòu)營業(yè)資格申辦需接受上級部門檢查，合格后再收治老年人，但老年人及家屬為了方便和便宜而選擇安全質(zhì)量未達標的無證養(yǎng)老機構(gòu)，使意外事故的風(fēng)險增加。隨著醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)達和老年人基礎(chǔ)疾病的增多，養(yǎng)老機構(gòu)對醫(yī)療的依賴程度越來越高。但Buljac-Samardzic等[22]表示，養(yǎng)老機構(gòu)須按照法律常規(guī)安置一名咨詢醫(yī)生或?qū)I(yè)護士，機構(gòu)中設(shè)立溝通良好、責任分明的醫(yī)療護理團隊是降低老年人疾病死亡率的重要因素[23]。但有研究顯示，養(yǎng)老機構(gòu)中63%的風(fēng)險來自服務(wù)合同中有關(guān)“醫(yī)”的內(nèi)容上[24]。究其原因可能與我國的養(yǎng)老機構(gòu)中基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施匱乏、專業(yè)醫(yī)護團隊缺口大，醫(yī)養(yǎng)卻存在極度的供需不平衡狀態(tài)有關(guān)[25]。養(yǎng)老工作處于急需發(fā)展的起步階段，養(yǎng)老護理員多為年齡大、無工作的農(nóng)村婦女，其社會認同感低、壓力大、風(fēng)險系數(shù)高，也致使流失率高達50%～60%，且74%的工作人員未接受基礎(chǔ)的崗前培訓(xùn)和專業(yè)的在職考核[24]，更是缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)背景的年輕力量。Bondevik-Samardzic等[26]的調(diào)查顯示，養(yǎng)老機構(gòu)中僅不到1/3的員工認為機構(gòu)的安全管理符合標準，而機構(gòu)管理者存在盲目樂觀，缺少團隊溝通交流。因此，養(yǎng)老機構(gòu)管理者應(yīng)按照規(guī)定做好基建設(shè)施，完善機構(gòu)內(nèi)部適老化設(shè)計和安全管理體系可在一定程度上減少意外事故的發(fā)生[27]，通過校企合作或與基層醫(yī)療單位的合作，將醫(yī)養(yǎng)的合理融合，要求護理員學(xué)習(xí)老年護理的專業(yè)知識，并取得相關(guān)證書，通過交流分享達到共同學(xué)習(xí)。

3.2.3 加強護理安全防范意識，構(gòu)建護理安全評價體系 本研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機構(gòu)訴訟時間越長實際賠償金額越多，這與Stevenson等[8]的研究結(jié)果一致。法院判決以原告和被告方過錯程度作為核心參考要素，兼顧養(yǎng)老行業(yè)的高風(fēng)險性和公益性，平衡老年權(quán)益保護法和支持鼓勵養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展之間的關(guān)系為基本原則[25]。而養(yǎng)老機構(gòu)缺乏維權(quán)的法律保障制度，所依賴的地方性政策分散而單一，安全責任劃分模糊且空泛，現(xiàn)存的《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》和《老年權(quán)益保護法》等對機構(gòu)的護理安全管理和風(fēng)險防控仍有較大空白，養(yǎng)老機構(gòu)中缺乏全面統(tǒng)一的護理安全評價體系，對意外事故的預(yù)防、處理和總結(jié)未有一致標準。此外，養(yǎng)老機構(gòu)中“法”的普及不夠，調(diào)查顯示，93.8%的入住老年人及家屬未曾接受入住前的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)的法律咨詢[24]，意外事故發(fā)生后留證較難，事后責任難以定奪，加之老年人為弱勢群體，養(yǎng)老安全本身為社會關(guān)注的焦點問題，事故發(fā)生后養(yǎng)老機構(gòu)易受到媒體及社會輿論的質(zhì)疑，責任和賠償情況認定更難取得一致意見。所以，養(yǎng)老機構(gòu)中健全入住基本條款、正確公開處理養(yǎng)老機構(gòu)突發(fā)安全事故、構(gòu)建護理安全事故上報程序、主動參加責任保險制度不僅可以保證事故本身公平公正處理，可以是機構(gòu)對老年人管理的有據(jù)可循、有依可靠，是做好老年人安全和自身機構(gòu)的自我保護、放眼長遠利益的有力保障[28]。

4 結(jié)論

養(yǎng)老機構(gòu)是社會公共服務(wù)體系的重要組成部分，而護理安全管理貫穿于養(yǎng)老服務(wù)的過程。隨著老年人年齡增加，身心發(fā)生巨大改變，易受到環(huán)境和突發(fā)意外事故的影響，產(chǎn)生不可逆?zhèn)?，對老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的負面影響。而意外事故高發(fā)、賠償金額增加和社會輿論的不利導(dǎo)向，激化了社會對養(yǎng)老服務(wù)的不利觀點，同時，健全養(yǎng)老機構(gòu)中的護理安全管理態(tài)勢愈趨重要，需法制法規(guī)以保障老年人安全為目的鞭策養(yǎng)老機構(gòu)完善安全管理體系，維護老年人和機構(gòu)利益。