冀小飛，袁學(xué)科，劉名君

中國腫瘤登記中心在2017年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病例數(shù)居全國惡性腫瘤發(fā)病例數(shù)第3位；近年來其發(fā)病率依然處于上升趨勢[1]。造口是治療該病后幫助體內(nèi)代謝廢物排出體外的重要方法，它取代尿道或肛門功能，但因?yàn)闊o括約肌，病人無法自主控制代謝物排放，需要長期使用造口袋收集排泄物，對(duì)其工作、生活和社交造成極大困擾。既往調(diào)查顯示，超過87%的腸造口者無法接受排便方式改變；超過85%的病人因?yàn)閾?dān)心異味以及排泄物滲漏而拒絕社交活動(dòng)[2-3]；一些病人因?yàn)闆]能得到及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)產(chǎn)生嚴(yán)重病恥感、抑郁情緒、焦慮情緒，出現(xiàn)社交障礙，甚至有自殺傾向。及時(shí)有效的心理護(hù)理對(duì)提高其適應(yīng)能力以及緩解病恥感十分重要。接納承諾療法是美國研究者Steven C.Hayes提出的現(xiàn)代認(rèn)知行為療法，從20世紀(jì)90年代發(fā)展至今，已經(jīng)被美國心理協(xié)會(huì)列為經(jīng)驗(yàn)支持類型心理療法[4]。從2011年接納承諾療法被引入我國開始，其研究從未間斷，從最早用于計(jì)算機(jī)化抑郁癥干預(yù)系統(tǒng)研發(fā)，到改善大學(xué)新生心理障礙以及干預(yù)糖尿病足截肢病人和癌癥病人中，該心理干預(yù)方法在干預(yù)心理靈活性、改善生活質(zhì)量、緩解經(jīng)驗(yàn)性回避等方面顯現(xiàn)良好價(jià)值[5-6]。本研究探討基于接納承諾療法的護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌造口病人病恥感的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11月—2020年8月收治的60例結(jié)直腸癌造口病人為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組各30例。觀察組男19例，女11例；年齡31～69(55.78±7.12)歲；文化程度：初中以下5例，初中及高中23例，高中以上2例；均已婚；造口形式：袢式3例，單腔式27例；自我護(hù)理能力：完全依賴5例，大部分依賴10例，大部分自理15例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡38～73(55.09±6.94)歲；文化程度：初中以下7例，初中及高中19例，高中以上4例；均已婚；造口形式：袢式5例，單腔式25例；自我護(hù)理能力：完全依賴7例，大部分依賴9例，大部分自理14例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括飲食干預(yù)、用藥干預(yù)、并發(fā)癥干預(yù)、造口袋護(hù)理指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于接納承諾療法的護(hù)理，具體如下。

1.2.1 建立小組 胃腸外科護(hù)士4人、傷口造口醫(yī)師1人。干預(yù)時(shí)間從術(shù)后3 d至術(shù)后3個(gè)月。

1.2.2 方案和實(shí)施

1.2.2.1 第一單元(建立聯(lián)系) ①建立微信群，命名為“接納與承諾，希望之花”，搭建線上溝通平臺(tái)。②向病人講解接納承諾療法基本知識(shí)。③分析病人治療，評(píng)估病人病恥感、自護(hù)能力。④進(jìn)行線上線下造口健康教育，使其掌握造口袋使用方法。⑤用微信發(fā)送《正念呼吸》音頻，指導(dǎo)病人進(jìn)行練習(xí)。

1.2.2.2 第二單元(促進(jìn)接納) ①播放抗癌相關(guān)積極視頻，條件允許時(shí)引薦抗癌成功的病人進(jìn)行現(xiàn)身說法，傳授抗癌調(diào)節(jié)經(jīng)驗(yàn)、自我護(hù)理方法學(xué)習(xí)過程等，建立抗病信心，活動(dòng)之后引導(dǎo)病人傾訴觀后感，識(shí)別和控制自我情緒。②組織病友交流會(huì)，鼓勵(lì)病人間進(jìn)行正能量交流，醫(yī)護(hù)人員加入其中進(jìn)行正向引導(dǎo)和鼓勵(lì)。

1.2.2.3 第三單元(認(rèn)知離解，重建社會(huì)聯(lián)系) ①拉近病人與家屬、朋友的關(guān)系，重新認(rèn)知自我在社交活動(dòng)中的形象，給予心理支持，引導(dǎo)重新回歸社會(huì)。②家屬、醫(yī)護(hù)人員與病人交流，評(píng)估其心境和認(rèn)知，指出和協(xié)助糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，通過一卡片形式等進(jìn)行記錄。③詞語重復(fù)訓(xùn)練，通過卡片詞語等讓病人對(duì)自我進(jìn)行提醒，告訴自己許多負(fù)性情緒只是自己想法，而非現(xiàn)實(shí)或他人真實(shí)的看法。④告知術(shù)后并發(fā)癥、化療期間并發(fā)癥，督促病人增加自護(hù)技術(shù)學(xué)習(xí)以備不時(shí)之需，提高社交自信。

1.2.2.4 第四單元(以己為景，提高自護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備) ①開展講座進(jìn)行病人聯(lián)誼，專家引導(dǎo)病人進(jìn)入各種生活場景，設(shè)想不同場景時(shí)造口袋可能出現(xiàn)的意外情況，介紹預(yù)防和處理技巧。②鼓勵(lì)病人交流遇到的造口袋突發(fā)不良事件和處理經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.5 第五單元(價(jià)值澄清) ①引導(dǎo)病人認(rèn)知造口周圍線結(jié)反應(yīng)、造口出血、造口水腫等不良反應(yīng)；緩解病人對(duì)造口袋的排斥和厭惡心理，重申造口袋的功能、價(jià)值和在身體中的地位，引導(dǎo)病人將造口袋當(dāng)作機(jī)體一部分細(xì)心護(hù)理，提高病人自我護(hù)理責(zé)任感，約束自我建立良好的飲食習(xí)慣以改善排便時(shí)段，正確認(rèn)知自身價(jià)值和生活中真正重要的事物，激發(fā)起對(duì)新生活的熱愛。②創(chuàng)造學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，定期通過微信等形式組織講座，了解病人對(duì)造口袋價(jià)值的認(rèn)知情況或?qū)﹀e(cuò)誤觀點(diǎn)的改善情況，挖掘病人積極心理品質(zhì)，建立心理支持。

1.2.2.6 第六單元(承諾并行動(dòng)，突破障礙) ①指導(dǎo)術(shù)后不同造口性生活正確方法，避開誤區(qū)，對(duì)夫妻雙方進(jìn)行心理指導(dǎo)，明確造口袋價(jià)值和重要性，夫妻均應(yīng)用心護(hù)理。②根據(jù)病人病情及需求，邀請(qǐng)病人共同制訂自我管理計(jì)劃，先制定最容易實(shí)現(xiàn)和急需完成的短期目標(biāo)，之后逐漸增加難度，累積經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.7 第七單元(積極面對(duì)當(dāng)下) ①指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握正念聯(lián)系，參考《正念癌癥康復(fù)》課程，引導(dǎo)其方向眼下生活，把握現(xiàn)在，不悔恨過去，只有現(xiàn)在的用心并付諸行動(dòng)地改善自己，才能迎接明日更好的生活。②減少對(duì)造口袋和疾病的回避，合理發(fā)泄情緒，緩解或避免無意義的痛苦情緒。

1.2.2.8 第八單元(回顧與總結(jié)) 總結(jié)每個(gè)月病人自我管理情況，對(duì)取得顯著進(jìn)步的病人進(jìn)行表揚(yáng)，樹立榜樣；引導(dǎo)病人回望自己學(xué)會(huì)的知識(shí)、技能和心理正向改變，通過前后自身對(duì)比，使其意識(shí)到自己正逐漸變得更好，找到成就感，收獲快樂和進(jìn)一步改善的動(dòng)力。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均隨訪3個(gè)月。①采用社會(huì)影響量表(SIS)評(píng)估病恥感：包括內(nèi)在病恥感、社會(huì)排斥、社會(huì)隔離、經(jīng)濟(jì)歧視4個(gè)維度,共24個(gè)條目，均采用4級(jí)評(píng)分，1分為“極度不同意”，2分為“不同意”，3分為“同意”，4分為“極度同意”，總分71～96分為重度，48～70分為中度，24～47分為輕度，<24分為無或可忽略，得分越高提示病恥感越重[7]。②采用造口適應(yīng)量表(OAI-23)評(píng)估造口護(hù)理的適應(yīng)性：OAI-23量表包括積極生活態(tài)度、接受、持續(xù)擔(dān)憂3個(gè)維度，各20個(gè)條目，5級(jí)評(píng)分法，非常不同意到非常同意分別計(jì)1～5分，反向條目共12個(gè)，總分為100分，≥60分表示高度適應(yīng)，得分越高表明適應(yīng)性越好；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.886[8]。③采用造口病人生活質(zhì)量量表(Stoma-QOL)評(píng)估生活質(zhì)量：包括身心狀態(tài)、親友支持、造口袋管理、社會(huì)交往4個(gè)維度，采用4級(jí)評(píng)分，“總是”“有時(shí)”“很少”“從不”分別計(jì)1～4分，得分越高表明生活質(zhì)量越高，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93[9]。④院內(nèi)自制量表調(diào)查護(hù)理滿意度：總分10分，≥7分為滿意。⑤采用修訂的造口自我護(hù)理量表(SSCS-ESV)評(píng)估造口更換熟練率，5級(jí)評(píng)分，1分～5分表示非常不熟練到非常熟練，總分50分，≥40分為熟練，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.9548[10]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后SIS得分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后OAI-23得分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后Stoma-QOL得分比較 單位：分

表4 兩組病人造口袋更換熟練率和護(hù)理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

接納承諾療法是基于積極心理學(xué)、基本認(rèn)知科學(xué)、基本獨(dú)特哲學(xué)的一種現(xiàn)代認(rèn)知療法，強(qiáng)調(diào)接受和正念，而非取代錯(cuò)誤思想，重點(diǎn)在于引導(dǎo)個(gè)體擁抱痛苦，接受“幸福并非人生常態(tài)”的觀念，從而提高個(gè)體面對(duì)逆境的能力，改善眼下和今后生活[11]。本研究將其用于結(jié)直腸癌造口病人中，發(fā)現(xiàn)其能有效緩解病人病恥感，提高病人自我護(hù)理能力，改善病人生活質(zhì)量。

既往研究指出腸造口病人病恥感產(chǎn)生原因包括[12-13]：①病人難以接受隨身攜帶造口袋，甚至厭惡造口袋，難以接受自己的形象，自我認(rèn)同感低；②在多種場合下排便不受控制，出現(xiàn)異味、聲響，自身處理能力不足以應(yīng)對(duì)和預(yù)防各種突發(fā)事件；③過分擔(dān)憂他人對(duì)自己的評(píng)價(jià)和看法，認(rèn)為自己遭到社會(huì)排斥甚至歧視。因此在接納承諾療法中針對(duì)以上原因?qū)Σ∪瞬扇「深A(yù)，從而緩解病人的病恥感。本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)后SIS各維度評(píng)分均降低且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。說明與常規(guī)護(hù)理比較，接納承諾療法指導(dǎo)護(hù)理能有效緩解直腸癌造口病人病恥感。OAI-23量表能反映病人對(duì)造口的適應(yīng)能力，適應(yīng)能力的提高能緩解病人病恥感。本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)后OAI-23量表中持續(xù)擔(dān)憂維度得分均降低且觀察組低于對(duì)照組，積極生活態(tài)度、接受維度得分均升高且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。提示觀察組病人適應(yīng)造口能力更強(qiáng)，適應(yīng)能力提高有助于病恥感的緩解。這是因?yàn)榻蛹{承諾療法的核心是使病人認(rèn)識(shí)當(dāng)下真實(shí)的困難和痛苦，接受“幸福非常態(tài)，困苦時(shí)常伴隨生活”的理念，避免因?yàn)槭セ驘o法得到的幸福而做無謂的痛苦，接受并認(rèn)真處理當(dāng)下困難，提高“接受”分值[14]；例如第二單元(促進(jìn)接納)中觀看抗癌視頻、引導(dǎo)病友交流以及第五單元(價(jià)值澄清)引導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)造口及造口袋的價(jià)值，這些均是對(duì)病人接納疾病和造口袋，接納自身現(xiàn)狀和未來的重要干預(yù)措施；同時(shí)通過觀看抗癌積極視頻建立抗病信心，提高“積極生活態(tài)度”分值[15]；第三單元(認(rèn)知離解，重建社會(huì)聯(lián)系)中引導(dǎo)病人重新對(duì)自身定位，正確認(rèn)識(shí)和分析他人對(duì)自己的評(píng)價(jià)，緩解因錯(cuò)誤認(rèn)知帶來的持續(xù)擔(dān)憂，使病人積極面對(duì)生活，降低“持續(xù)擔(dān)憂”分值。

提高造口袋護(hù)理能力、預(yù)防各種場合造口袋相關(guān)不良事件是提高病人生活質(zhì)量、緩解病人病恥感的重要措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人造口袋更換熟練率高于對(duì)照組(P<0.05)。有研究顯示，回授法干預(yù)永久性腸造口病人能進(jìn)一步提高病人造口袋更換熟練評(píng)分，這與病人積極態(tài)度的建立和健康教育的高效進(jìn)行有關(guān)[16]。本研究中接納承諾療法指導(dǎo)下的護(hù)理通過多種護(hù)理方式促進(jìn)病人接納造口袋，并促使其提高自我護(hù)理責(zé)任感，加強(qiáng)造口袋護(hù)理經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)，例如第四單元，以己為景，設(shè)想多種場合造口袋可能出現(xiàn)的意外情況，告知如何預(yù)防這些事件的發(fā)生以及良好的處理技巧，提高病人處理造口袋能力[17-18]；在第五單元中進(jìn)行造口袋價(jià)值澄清，引導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)造口相關(guān)反應(yīng)，緩解對(duì)造口袋的排斥和厭惡心理，使病人將造口袋視為自身重要組成部分，接納造口袋，提高其護(hù)理造口袋責(zé)任心，從而幫助學(xué)習(xí)造口袋護(hù)理知識(shí)，在第六單元中將造口袋的護(hù)理放置到家庭中，提高造口袋護(hù)理責(zé)任心，在自我管理計(jì)劃中將造口袋更換作為急需完成的自我護(hù)理，成為每個(gè)設(shè)立的早期自我護(hù)理短期目標(biāo)，并通過微信等形式反饋病人掌握情況，督促病人提高造口袋更換技術(shù)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)后Stoma-QOL各維度得分均升高且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。表明觀察組病人生活質(zhì)量更高，這還與階段性目標(biāo)管理提高病人自我管理能力有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人護(hù)理滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)。護(hù)理滿意度提高與病人自我護(hù)理能力提高、生活難度降低以及病恥感的緩解有關(guān)。

綜上所述，基于接納承諾療法的護(hù)理干預(yù)能有效提高結(jié)直腸癌造口病人的適應(yīng)能力、自我護(hù)理能力，緩解病人病恥感，改善病人生活質(zhì)量。