世界上有不計(jì)其數(shù)的醫(yī)院和醫(yī)生。那么，對(duì)于同一種病，不同的醫(yī)生會(huì)不會(huì)給出不同的治療意見呢？答案是：會(huì)。

“世界上最聰明的人”怎么看病

世界頭號(hào)對(duì)沖基金——橋水基金的創(chuàng)始人瑞·達(dá)利歐，被稱為“投資界的喬布斯”，有人說他對(duì)經(jīng)濟(jì)的分析比美聯(lián)儲(chǔ)都準(zhǔn)。幾年前，達(dá)利歐在約翰·霍普金斯醫(yī)院體檢時(shí)，被查出食管出了問題。一位醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，這種癥狀沒有好的治療辦法，只能先進(jìn)行病情觀察，但3～5年后可能演變成食管癌。達(dá)利歐不放心，又找了一位專家。這位專家認(rèn)為，應(yīng)該選擇手術(shù)切除，避免癌變，手術(shù)的成功率是90%。

兩位專家給出的意見不同，達(dá)利歐拿不定主意，又找了第三位專家。而這位專家的意見與前兩位也不同，他認(rèn)為達(dá)利歐的食管問題不大，只需要每3個(gè)月復(fù)查一次。接下來，達(dá)利歐又找了第四、第五位專家。他們的看法和第三位大致一致，但他們建議達(dá)利歐先做活檢——從食管上取一塊組織，在顯微鏡下看看是否存在病變。

達(dá)利歐最后決定遵從多數(shù)專家的意見，先做活檢?；顧z的結(jié)果表明，一切只是虛驚一場(chǎng)。這個(gè)病例告訴我們，一個(gè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)并不一定可靠。尤其是在面對(duì)關(guān)乎生死的大病時(shí)，要像達(dá)利歐一樣，綜合分析多個(gè)醫(yī)生的建議。然而，我們無法跟達(dá)利歐比——我們找不到這么多專家。

那醫(yī)學(xué)體系內(nèi)部有沒有一種辦法，可以幫患者綜合多個(gè)專家的意見，直接拿到最佳治療方案呢？

有，這就是循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的定義是，把當(dāng)前能獲得的最好的研究證據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，以及病人的價(jià)值和愿望結(jié)合起來，為病人制訂治療方案。所以，循證醫(yī)學(xué)就是“證據(jù)+經(jīng)驗(yàn)+患者意愿”，其中最重要的是證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)的五級(jí)證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)把證據(jù)分成五級(jí)，第一級(jí)最可信，第二、三、四、五級(jí)的可信程度依次遞減。無論是不是專家，無論工作了多少年，醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)都屬于第五級(jí)，也就是可信度最低的證據(jù)。只有在缺乏其他證據(jù)的情況下，我們才選擇用醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)給病人看病。

第四級(jí)證據(jù)是治療前后的對(duì)比研究。

第三級(jí)證據(jù)叫作對(duì)照研究：要想看一個(gè)治療方法是否有效，一定要和原有的治療方法或者原有的藥物對(duì)照，還要和安慰劑對(duì)照。通過對(duì)照，我們才能知道這種新的治療方法或藥物是否更具優(yōu)勢(shì)。

下面這個(gè)例子可以幫助你理解第五級(jí)、第四級(jí)和第三級(jí)證據(jù)的區(qū)別。

根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，超65%的人在做牙齒正畸手術(shù)之前需要先拔牙，再做矯正。而是否需要拔牙，是醫(yī)生依據(jù)X線片或者CT結(jié)果，并結(jié)合患者的具體狀況做出判斷的?，F(xiàn)在假設(shè)醫(yī)生在評(píng)估完你的情況后，動(dòng)員你先拔幾顆牙再做正畸。

你問：“我就做個(gè)矯正，為什么要拔牙呢？”

如果醫(yī)生告訴你，他的老師就是這么教的，這是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是第五級(jí)證據(jù)，是循證醫(yī)學(xué)中最不可靠的證據(jù)。

如果醫(yī)生說，他接診過幾百例拔牙后再正畸的病人，對(duì)比治療前，所有患者都對(duì)治療后的效果很滿意。這種把治療前后做對(duì)比的研究結(jié)果，是第四級(jí)證據(jù)，可信度只比個(gè)人經(jīng)驗(yàn)高一些。

如果醫(yī)生告訴你，他觀察了幾百例拔牙后正畸和幾百例不拔牙正畸患者的指標(biāo)，這些指標(biāo)能夠證明拔牙后再正畸的效果更好，你是不是覺得踏實(shí)多了呢？這就是第三級(jí)證據(jù)。

但是，醫(yī)生在用拔牙和不拔牙做對(duì)比的過程中，仍然摻雜了很多主觀因素。比如，患者的要求和醫(yī)生的主觀傾向都會(huì)影響研究結(jié)果。所以，第三級(jí)證據(jù)的問題在于沒有隨機(jī)分配研究對(duì)象。

通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所得到的證據(jù)，就是第二級(jí)證據(jù)。將判斷為可拔可不拔的這部分患者，隨機(jī)分到拔牙組或者不拔牙組進(jìn)行治療和觀察，就是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出來的結(jié)果更可靠。

第二級(jí)證據(jù)雖然可信度很高，但它依然有可能受到地區(qū)、人種、衛(wèi)生情況等因素的影響。比如，一個(gè)地區(qū)的人適合拔牙正畸，但另一個(gè)地區(qū)的人就未必適合。怎么辦呢？把各地區(qū)甚至全世界發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論都拿過來，用一套科學(xué)的方法進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)、綜合分析，得出的結(jié)論就更有參考價(jià)值。這就是一級(jí)證據(jù)，被稱為“薈萃分析”，它是級(jí)別最高的證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)是讓患者獲得最佳治療方案的辦法，也是目前醫(yī)生制訂治療方案所遵循的依據(jù)。2018年6月30日，在北京國(guó)際會(huì)議中心，一群頂級(jí)醫(yī)院的頂級(jí)醫(yī)生和人工智能展開了一場(chǎng)比讀腦部磁共振或者CT片子的競(jìng)賽。在速度上，人工智能比人類快了30倍以上;在準(zhǔn)確率上，頂級(jí)醫(yī)生的準(zhǔn)確率是66%，而人工智能達(dá)到了87%。

其實(shí)，人工智能算法正是綜合利用了現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)能夠得到的最好資料和證據(jù)。也就是說，人工智能的基礎(chǔ)就是循證醫(yī)學(xué)。

看似人工智能戰(zhàn)勝了醫(yī)生，但其實(shí)，是循證醫(yī)學(xué)戰(zhàn)勝了個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

（節(jié)選自《薄世寧醫(yī)學(xué)通識(shí)講義》，薄世寧/著，中信出版社）