馮傳波 邵華 王鐘林

南京醫(yī)科大學康達學院附屬連云港第二人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇 222000

受甲狀腺腺體體積小，解剖學位置及形態(tài)變異大，且病理狀態(tài)下甲狀腺會對甲狀旁腺產生影響［1］。甲狀腺手術中如何進行原位甲狀旁腺腺體及血液保護是困擾著甲狀腺專科醫(yī)生的一道難以逾越的鴻溝。近年來，為達到保護甲狀旁腺的目的，先后出現了負染色保護劑、正染色保護劑等［2］。以納米碳混懸液為代表的負染色保護劑，具有價格昂貴，且不適合二次手術及腺體較大者，臨床局限性大［3］。正染色保護劑是以亞甲藍為主，亞甲藍作為價格低廉，可對甲狀旁腺均勻深染的正染色保護劑在臨床上應用較多，但缺乏對腺體周圍血供系統(tǒng)的保護作用［4］。利多卡因具有阻滯血管的交感興奮性，降低血管平滑肌的收縮作用，增強副交感神經興奮性，改善血液微循環(huán)，被用于麻醉及原發(fā)性三叉神經痛患者，療效顯著［5］。但是，利多卡因與亞甲藍聯(lián)合應用的效果仍缺乏實證性研究，本研究以前瞻性臨床對照研究方式用以確定兩者聯(lián)用對甲狀旁腺的保護作用，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2020 年6 月就診本院的90 例擇期甲狀腺全切術患者，采用隨機數字表法將患者分為A、B、C組。本研究經南京醫(yī)科大學康達學院附屬連云港第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，研究內容符合《赫爾辛基宣言》的原則。納入標準：首次行甲狀腺手術；病理學確認為甲狀腺乳頭狀癌；術前甲狀旁腺激素、血鈣、血鱗水平正常；無側頸區(qū)淋巴結及遠處轉移者；手術行甲狀腺全切除+單/雙側中央區(qū)淋巴結清掃術。排除標準：既往有甲狀腺手術史、頸部手術史；病理系甲狀腺良性病變或未分化癌；甲狀腺未行全切除術者；術前甲狀旁腺功能異常者；長期補鈣者；甲狀腺髓樣癌或腎炎等影響鈣磷代謝及甲狀旁腺激素（PTH）水平者；合并甲狀腺轉移性腫瘤或其他部位原發(fā)惡性腫瘤者。A 組男12 例、女18 例，年齡范圍為20～70 歲，年齡（42.43±6.54）歲，手術方式：甲狀腺全切術15例、甲狀腺全切除術+單側中央區(qū)淋巴結清掃11例、甲狀腺全切除術+雙側中央區(qū)淋巴結清掃4 例，腫瘤長徑范圍為1～4 cm，長徑（2.86±1.26）cm；B 組男11例、女19例，年齡范圍為20～70 歲，年齡（43.54±6.62）歲，手術方式：甲狀腺全切術14 例、甲狀腺全切除術+單側中央區(qū)淋巴結清掃13 例、甲狀腺全切除術+雙側中央區(qū)淋巴結清掃3 例，腫瘤長徑范圍為1～4 cm，長徑（2.90±1.33）cm；C 組共納入男10例、女20例，年齡范圍為20～70歲，年齡（42.55±6.42）歲，手術方式：甲狀腺全切術16 例、甲狀腺全切除術+單側中央區(qū)淋巴結清掃12 例、甲狀腺全切除術+雙側中央區(qū)淋巴結清掃2 例，腫瘤長徑范圍為1～4 cm，長徑（2.88±1.34）cm；3 組患者性別、年齡、手術方式、腫瘤長徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 為保障試驗數據的準確性，3 組患者均由相同的手術組醫(yī)生共同完成。

1.2.1 A 組 采用精細化被膜解剖法保護甲狀旁腺。取仰臥位，行氣管插管下全身麻醉。麻醉起效后，對甲狀腺上極進行解剖，向下牽引甲狀腺，對甲狀腺上極內側間隙加以分離，分離甲狀腺上動脈前支和伴行靜脈仔細離斷，繼續(xù)向后分離，把甲狀腺的上動脈后支分離后，仔細確定上甲狀旁腺組織內有無分支匯入，確定無分支匯入者，需貼近甲狀腺腺體處加以結扎，向下牽拉甲狀腺上極后，向內側緩慢翻轉，充分顯露上甲狀旁腺，于甲狀腺真被膜處仔細分離甲狀腺，剝離甲狀旁腺及周圍血管，保留原位。于貼近真被膜處將甲狀腺后外側加以解剖，確定Zuckerkandl 結節(jié)位置，向上牽拉Zuckerkandl 結節(jié)，分離假被摸后確定喉返神經位置，向下見甲狀旁腺，向上追蹤至入喉處，仔細辨別甲狀旁腺及下動脈分支，結扎貼近于甲狀腺真被膜的甲狀腺下動脈的三級分支，保留甲狀旁腺的滋養(yǎng)血管，將喉返神經入喉處內側的Berry 韌帶離斷至甲狀腺峽部，繼而游離整個腺葉，術中快速病理檢測，并仔細探查氣管前、喉前、食管溝、氣管及周圍淋巴結，當無明顯淋巴結轉移者不進行淋巴結清掃，否則進行單/雙側淋巴結清掃術。

1.2.2 B 組 在A 組的基礎上采用靜脈滴注低劑量亞甲藍。全身麻醉完成后，進行亞甲藍低劑量靜脈滴注，取亞甲藍注射液（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H32074827，規(guī)格為2 ml：20 mg）4 mg/kg 加入5%葡萄糖注射液100 ml，滴速設定在80 滴/min，30 min 內靜脈滴注完畢。

1.2.3 C 組 在B 組的基礎上甲狀旁腺周圍利用利多卡因注射液局部封閉。取2%利多卡因注射液（亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20066135，規(guī)格為10 ml：0.173 g）3～5 ml，在靜脈滴注低劑量亞甲藍完成后于甲狀旁腺周圍注射2%利多卡因，進行局部封閉治療，然后行精細化被膜解剖法甲狀腺全切術，方法與A組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者血清學指標 采集術前1 d、術后1 h、術后1 d、術后3 d 的空腹肘靜脈血5 ml，監(jiān)測患者血PTH 及血鈣、磷水平，采用全自動生化分析儀進行測定，嚴格參照相關儀器及試劑說明書進行。

1.3.2 圍術期并發(fā)癥 采集出現低鈣血癥、高磷血癥、甲狀旁腺誤切患者數。其中低鈣血癥以圍術期血清鈣濃度＜2.2 mmol/L 為診斷標準［6］；高磷血癥以圍術期血清磷濃度＞1.61 mmol/L 為診斷依據［7］；甲狀旁腺誤切依據患者切除組織病理檢查結果認定。

1.4 統(tǒng)計學處理 數據導入SPSS 24.0軟件進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗，計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，校正水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3 組患者的PTH 水平變化 3 組患者術前1 d 的PTH 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組患者術后1 h、術后1 d、術后3 d的PTH較A組有所升高（均P＜0.05）；C 組術后1 h、術后1 d、術后3 d的PTH 水平均顯著高于A、B兩組（均P＜0.001）。見表1。

表1 3組行甲狀腺全切術患者術前與術后不同時間的PTH水平變化（ng/L，± s）

表1 3組行甲狀腺全切術患者術前與術后不同時間的PTH水平變化（ng/L，± s）

注：A 組采用精細化被膜解剖法保護甲狀旁腺，B 組在A 組的基礎上采用靜脈滴注低劑量亞甲藍，C組在B組的基礎上甲狀旁腺周圍利用利多卡因注射液局部封閉；PTH 為甲狀旁腺激素；與C 組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與A組比較，cP＜0.05

術后3 d 12.39±5.64ab 20.20±6.79ac 29.46±8.76bc 38.119＜0.001組別A組B組C組F值P值例數30 30 30術前1 d 37.22±5.64 38.15±5.71 38.10±5.82 1.331 0.270術后1 h 16.05±6.72ab 25.33±8.72ac 30.52±9.85bc 33.538＜0.001術后1 d 12.45±5.46ab 20.33±7.52ac 28.45±8.98bc 27.311＜0.001

2.2 3 組患者的血鈣、血磷水平變化 3 組患者術前1 d 血鈣、血磷水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；B 組患者術后1 h、術后1 d、術后3 d 的血磷較A 組有所下降，且血鈣較A組有所升高（均P＜0.05）；C組患者血鈣顯著高于A、B 兩組，且血磷水平顯著低于A、B 兩組（均P＜0.01）。見表2。

表2 3組行甲狀腺全切術患者術前與術后不同時間的血鈣、血磷水平變化（± s）

表2 3組行甲狀腺全切術患者術前與術后不同時間的血鈣、血磷水平變化（± s）

注：A 組采用精細化被膜解剖法保護甲狀旁腺，B 組在A 組的基礎上采用靜脈滴注低劑量亞甲藍，C 組在B 組的基礎上甲狀旁腺周圍利用利多卡因注射液局部封閉；與C組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與A組比較，cP＜0.05

組別A組B組C組F值P值例數30 30 30血鈣（ng/L）血磷（mmol/L）術后1 h 1.80±0.30ab 1.66±0.23ac 1.28±0.15bc 63.91＜0.001術前1 d 2.54±0.15 2.52±0.12 2.55±0.14 1.331 0.27術后1 h 1.75±0.20ab 2.25±0.18ac 2.33±0.06bc 139.90＜0.001術后1 d 1.67±0.10ab 1.89±0.20ac 2.35±0.06bc 197.90＜0.001術后3 d 1.80±0.15ab 1.92±0.15ac 2.45±0.12bc 161.40＜0.001術前1 d 1.18±0.15 1.17±0.16 1.18±0.12 0.64 0.529術后1 d 2.12±0.23ab 1.90±0.32ac 1.38±0.20bc 66.46＜0.001術后3 d 1.95±0.32ab 1.78±0.20ac 1.30±0.30bc 33.41＜0.001

2.3 3 組患者發(fā)生低鈣血癥、高磷血癥、甲狀旁腺誤切率比較 3組間低鈣血癥、高磷血癥、甲狀旁腺誤切率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；C 組患者低鈣血癥、高磷血癥、甲狀旁腺誤切率較A 組顯著降低（均P＜0.05）。見表3。

表3 3組行甲狀腺全切術患者發(fā)生低鈣血癥、高磷血癥、甲狀旁腺誤切情況比較[例（%）]

3 討 論

甲狀腺手術的外科理念主要以喉返神經保護理念及甲狀旁腺功能保護為主。調查顯示，甲狀腺全切或近全切手術患者術后出血永久性甲狀旁腺功能減退概率最高達33%［8］。當甲狀腺術后首日所測得PTH＜12 ng/L、血鈣＜2.1 mmol/L 確診為短暫性甲狀旁腺功能減退，術后6 個月仍然需要補充鈣劑及維生素D 者屬于永久性甲狀旁腺功能減退患者［9］。目前，甲狀腺外科主要以精細被膜解剖法、染色劑、顯像法等實現甲狀旁腺保護。本研究以精細被膜解剖法為基礎，該方法是Thompson 提出的，以始終靠近甲狀腺真被膜為主要主張的手術方式，手術中無需常規(guī)結扎下動脈、喉返神經及甲狀旁腺，術中對甲狀旁腺的血液供應損傷性?。?0］。術中主要依據甲狀旁腺自身包膜和周圍組織的界限進行區(qū)分。但精細被膜解剖法的甲狀腺術后繼發(fā)甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥的發(fā)生率仍超過10%［11］。

亞甲藍作為正染色保護劑，具有較強的氧化［12］、解毒［13］功能，屬于淋巴示蹤劑，在淋巴組織中吸收較快，受甲狀旁腺的淋巴、血管結構致密特征影響，亞甲藍成為甲狀腺手術中有效鑒別甲狀旁腺及周圍淋巴組織的染色方式［14］。本研究結果證實，B 組患者術后1 h、術后1 d、術后3 d 的血磷較A 組有所下降，且血鈣、PTH 有所升高，與其他研究結果相似［15］?？紤]主要由于亞甲藍低劑量靜滴使得術中對甲狀旁腺及周圍淋巴組織的有效染色，術者操作過程中的準確鑒別甲狀旁腺更為簡單、安全，但A、B兩組的術中操作方式并未對原位甲狀旁腺血液供應產生較大影響。

研究證實，甲狀腺切除術中注意對甲狀腺上下動脈主干加以保留，能夠最大程度地實現甲狀旁腺微循環(huán)保護及降低術后甲狀腺功能減退風險［16］。利多卡因能夠抑制P 選擇素在甲狀旁腺組織表達，避免受P 選擇素的高表達影響形成血管內微血栓，誘發(fā)血管痙攣，繼而保證甲狀旁腺周圍血液循環(huán)的快速恢復［17］。同時，利多卡因可降低甲狀旁腺周圍血管平滑肌的收縮作用，使得副交感神經興奮性有所增強，從多個方面促進甲狀旁腺血液微循環(huán)恢復，避免淋巴回流障礙［18］。

本研究結果顯示，2%利多卡因局部封閉聯(lián)合低劑量亞甲藍靜滴的C 組患者PTH 在術后不同時間點均處于3 組間最高水平，且血鈣水平高于A、B 組，血磷水平低于A、B 組（均P＜0.05），C 組的低鈣血癥、高磷血癥、甲狀旁腺誤切率更低。究其原因，亞甲藍低劑量靜脈滴注有效達到對甲狀旁腺及周圍組織的示蹤作用［19］，在此基礎上配合2%利多卡因對甲狀旁腺周圍局部封閉，實現保護甲狀旁腺周圍微循環(huán)，降低手術牽拉或挫傷［20］，避免術后甲狀旁腺周圍微血液循環(huán)障礙的發(fā)生，從而減少術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生風險，兩相結合，術中對甲狀旁腺的保護效果更佳。但本研究僅針對低惡性的甲狀腺乳頭狀癌的研究，仍無法確定該方式對其他類型甲狀腺癌患者的應用效果，未來將進行多中心大樣本研究。

綜上所述，2%利多卡因局部封閉聯(lián)合低劑量亞甲藍靜脈滴注在甲狀腺全切術中可有效下調甲狀旁腺素水平，降低圍術期低鈣血癥、高磷血癥及甲狀旁腺誤切風險，對甲狀旁腺功能形成一定的保護作用。