張默旭

（大連市第四人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，遼寧 大連 116031）

哮喘是臨床中發(fā)病率較高的一類呼吸系統(tǒng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、喘鳴、呼吸急促等，如未能及時接受有效治療，則會造成哮喘持續(xù)發(fā)生，還有可能導致心力衰竭、代謝性酸中毒等多種并發(fā)癥發(fā)生，嚴重威脅了患者的生命安全[1]。由于近幾年人們生活結構的不斷變化，加上生活環(huán)境的日趨惡化，使得支氣管哮喘的患病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，對患者的日常工作、生活帶來了不良影響，同時增加了患者的經(jīng)濟負擔。為此，對支氣管哮喘患者給予針對性治療具有重要的現(xiàn)實意義，同時也是當前臨床醫(yī)師所關注的重要問題[2]?，F(xiàn)階段，在臨床中主要通過藥物進行支氣管哮喘治療，有助于改善患者呼吸道痙攣，加強通氣功能，減輕氣道反應性。目前孟魯司特鈉和布地奈德普遍應用于支氣管哮喘治療中。為了提供更加科學合理的支氣管哮喘治療方案，本文選取80例支氣管哮喘患者作為觀察樣本，分析孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德使用的療效和優(yōu)勢，報道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎資料 選入于2017年8月至2018年8月在本院接受治療的80例支氣管哮喘患者進行觀測。根據(jù)中心分組原則將患者等分為參照組和試驗組，每組各40例。其中參照組男性為23例，女性為17例；年齡為32～71歲，平均年齡為（53.28±4.17）歲；試驗組男性為22例，女性為18例；年齡為33～72歲，平均年齡為（54.31±4.28）歲；比較兩組患者各項臨床資料（年齡、性別等）的差異程度，P＞0.05，可比性較高。入選標準：①所有研究對象在治療前均未接受激素類藥物治療。②均與支氣管哮喘確診標準相符。③對本研究使用藥物無過敏史。④免疫功能正常者。排除標準：①伴有肺部感染者。②合并血液系統(tǒng)疾病者。③心、肝、腎等重要臟器功能疾病者。

1.2 方法 所有研究對象入院后均實施吸氧、祛痰消咳、抗感染、補液等基礎治療，時間為4周。參照組患者給予布地奈德吸入治療，每日1 mg，每日2次。試驗組在參照組基礎上加行孟魯司特鈉片治療，每日10 mg，在睡前服藥，和布地奈德聯(lián)合使用。兩組患者均持續(xù)治療3個月[3]。

1.3 判斷標準

1.3.1 免疫球功能變化評定 在治療前后，于清晨對所有研究對象進行2～3 mL靜脈血采集，通過免疫熒光法對患者血清中CD3+，CD4+及CD8+指標進行評估。

1.3.2 肺功能評定 借助多功能肺測試儀，評估兩組患者在治療前后的肺功能，其內容包含第一秒用力呼氣容積、用力肺活量。

1.3.3 臨床效果評定 ①無效：患者肺部哮鳴音、哮喘、咳嗽等臨床癥狀均無緩解。②好轉：患者肺部哮鳴音、哮喘及咳痰等臨床癥狀均有不同程度改善。③有效：患者肺部哮鳴音、哮喘、咳嗽等臨床癥狀顯著減輕或完全消退。

1.3.4 統(tǒng)計對比試驗組與參照組不同時間段的MAP指標與HR指標，時間段包括：給藥前、給藥后1 d、給藥后2 d、給藥后3 d、給藥后4 d。

1.3.5 統(tǒng)計對比治療前與治療后兩組炎性因子水平，指標包括：TNF-α、IL-6、IL-8指標。

1.3.6 不良反應評估 包括胃腸道不適、咽喉不適、過敏反應等。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 21.0軟件完成研究數(shù)據(jù)的整合與分析，兩組患者的免疫球功能變化、肺功能均以“均數(shù)±標準差”形式表現(xiàn)，執(zhí)行t檢驗；兩組患者的不良反應發(fā)生率、臨床效果均已百分比（%）形式呈現(xiàn)，執(zhí)行卡方檢驗。組間對比P＜0.05，則表示以上各個指標有差異性。

2 結果

2.1 對比兩組患者治療后的臨床效果 治療后，試驗組的總有效率為95.00%（38/40），參照組的總有效率為77.50%（31/40），試驗組的臨床效果明顯優(yōu)于參照組，χ2=5.1647，P=0.0231。見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床效果對比[n（%）]

2.2 對比兩組患者的免疫球功能 兩組干預前CD3+、CD4+、CD8+指標對比未見差異（P＞0.05）；在CD3+指標中，試驗組治療后CD3+指標、比參照組高，t=6.3259，P=0.0001；在CD4+指標中，試驗組治療后CD4+指標比參照組高，t=9.9888，P=0.0001；在CD8+指標中，試驗組治療后CD8+指標比參照組低，t=6.6968，P=0.0001。見表2。

表2 對比兩組患者的免疫球功能

2.3 對比兩組的治療前后的肺功能 兩組干預前第1秒用力呼氣容積、用力肺活量指標對比未見差異（P＞0.05）；試驗組治療后第1秒用力呼氣容積指標與參照組同期對比較高，t=3.7537，P=0.0003。在用力肺活量指標中，試驗組治療后用力肺活量指標與參照組同期對比較高，t=4.8208，P=0.0001。見表3。

表3 比較兩組的治療前后的肺功能

2.4 對比兩組干預前后炎性因子 兩組干預前TNF-α、IL-6、IL-8指標對比未見差異（P＞0.05）；干預后，試驗組指標數(shù)值低于參照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組干預前后凝血功能指標水平對比（）

表4 兩組干預前后凝血功能指標水平對比（）

2.5 對比兩組患者不同時段MAP指標與HR指標 試驗組MAP指標給藥前與給藥后1 d對比參照組，未見差異，P＞0.05，HR指標給藥前試驗組與參照組對比未見差異，P＞0.05；其余時間段對比，試驗組指標優(yōu)于參照組，（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不同時段MAP指標與HR指標對比（）

表5 兩組患者不同時段MAP指標與HR指標對比（）

2.6 對比兩組的不良反應情況 試驗組和參照組的不良反應發(fā)生率分別為12.50%、15.00%，兩組對比無明顯區(qū)別，χ2=0.1054，P=0.7454。見表4。

表4 比較兩組的不良反應情況[n（%）]

3 討論

小兒支氣管哮喘為慢性氣道炎癥性呼吸系統(tǒng)疾病，屬于兒科內的常見、多發(fā)疾病，臨床特點表現(xiàn)為高氣道反應可逆性氣流受限、急性發(fā)作時呼吸不暢、喘促、胸悶等。當前環(huán)境愈發(fā)惡劣，氣候也逐步惡化，我國小兒支氣管小船的急性發(fā)作發(fā)病率不斷上升，對患兒的身心健康產(chǎn)生嚴重威脅。人體解剖生理學證實，小兒呼吸系統(tǒng)組織器官內，擁有豐富的血流，具有顯著的開放性、吸收性與通透性優(yōu)勢，選擇霧化吸入治療時，支氣管終末端能夠直接接受氣溶性藥物的刺激，可加速藥物作用的產(chǎn)生，確保用藥效果的持久，保障有效藥物的濃度。

支氣管哮喘的發(fā)病原理主要為氣道慢性炎癥和氣道高反應產(chǎn)生作用，受到外界刺激后，則會引發(fā)氣道痙攣。氣道高反應性是哮喘的主要特點，患者發(fā)病后容易引發(fā)強烈痙攣，并且會提高氣道內腺體的分泌量，加強患者毛細血管通透性，從而嚴重堵塞氣道，引發(fā)呼吸困難等癥狀[4-5]。因為哮喘有著較高的發(fā)病率，且容易復發(fā)，嚴重威脅了患者的生命健康，還可能會造成患者肺功能的下降，為此需要在臨床治療中加強重視。目前，在臨床上還未研究出治療該病的特效藥品，通常使用糖皮質激素類藥物進行治療，其中布地奈德的臨床應用較為普遍，通過霧化吸入方式，可以促進藥物迅速分布至整個肺部，從而發(fā)揮出平滑肌細胞的穩(wěn)定作用。布地奈德屬于第二代糖皮質激素，能夠防止生成細胞因子與致炎致敏介質等活性物質，將緊張的黏膜血管進行收縮，加強炎性細胞與支氣管平滑肌對β2激動劑的敏感程度，有助于緩解哮喘、呼吸抑制等癥狀，提高肺通氣功能[6-7]。同時，布地奈德還可以控制嗜酸性粒細胞分化和增值，提升內皮細胞及平滑肌細胞的平穩(wěn)性，促使T淋巴細胞亞群趨向平衡，增強局部抗感染效果，改善機體免疫反應，減少抗體合成，提升患者的機體免疫力[8-9]。布地奈德氣霧劑屬于一種非鹵代化的糖皮質激素類藥物，多應用在呼吸系統(tǒng)疾病內，藥物的親脂性能較強，能夠與糖皮質醇受體密切結合，可有效阻止趨化因子、細胞生長因素的生成、加速細胞釋放，病將肥大細胞降低、增強嗜酸性粒細胞的活化作用、嗜酸性粒細胞的趨化作用，經(jīng)過霧化吸入治療，能夠將布地奈德轉換為微粒狀，可迅速散步在小兒氣道黏膜上，可直接作用在靶器官，加速抗感染作用與抗過敏作用。用藥之后，可以顯著性增強平滑肌細胞的穩(wěn)定性，可有效抑制免疫反應，將平滑肌的收縮反應減少，更好的抑制氣道重塑，降低氣道的高反應性，可更好的實現(xiàn)氣道炎性反應管控。布地奈德能夠作用在β2受體，可釋放痙攣性物質，將內源性炎性水腫減輕，加速平滑肌的松弛速度，清除黏膜分泌物，在氧氣的驅動下，能夠霧化吸入，提升靶器官內的藥品濃度，藥品可直接作用在支氣管上皮細胞內，作用持續(xù)且長久，能夠有效舒緩患兒的臨床病癥表現(xiàn)，可改善患兒肺部功能，更好的環(huán)節(jié)患兒的臨床癥狀。但在氣道阻力改變、防止白三烯釋放中，布地奈德較難起到良好效果。孟魯司特鈉屬于白三烯受體拮抗劑，是一種非激素類抗感染藥物，可以對氣道中的半胱氨酰白三烯受體進行有效抑制，改善哮喘、氣道炎癥等癥狀。有相關研究表示，布地奈德或是孟魯司特鈉能夠有效治療哮喘患者。孟魯司特鈉屬于典型的高選擇型白三烯受體抑制劑，其具備白三烯受體的結合能力，可控制患兒哮喘癥狀反應，有效改善患兒的肺功能，降低氣道的高反應性，更好的抑制氣道重構，避免其纖維化。作為一種非激素類藥物制劑白三烯受體拮抗劑可結合白三烯受體，產(chǎn)生競爭性作用，降低白三烯相關性炎性反應，以此發(fā)揮抗感染效果，更好的環(huán)節(jié)哮喘病癥。白三烯受體抑制劑能夠將炎性細胞因子浸潤濃度降低，可有效緩解氣道內的支氣管炎癥，杜絕慢性炎癥的發(fā)生，降低氣道內的反應性，以此實現(xiàn)患者肺功能的提升，減少哮喘發(fā)作次數(shù)，降低激素使用量。白三烯受體拮抗劑具有顯著的抗感染效果，但對比激素抗感染藥物，效果還是較差，但是這一藥物使用便捷，一般為經(jīng)口霧化吸入，藥物濃度較高，且無明顯不良反應及藥物耐受性，安全性高，依從性高，特別適用于小兒疾病的治療。現(xiàn)代臨床研究表明，白三烯是支氣管哮喘發(fā)作的重要介質，具有促進黏液分泌、增強血管通透性、抑制炎性細胞活化及趨化反應、收縮氣道支氣管平滑肌作用。

在胡靜學者的《孟魯司特鈉與布地奈德治療支氣管哮喘的效果》一文中，通過對90例支氣管哮喘患者進行研究，分析孟魯司特鈉與布地奈德的治療價值。其中，研究組給予布地奈德治療，參照組給予孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德治療，研究組的治療總有效率為95.56%（43/45），參照組的治療總有效率為75.56%（34/45），研究組臨床療效更佳，P＜0.05。此外，研究組的肺功能指標均優(yōu)于參照組，P＜0.05。由此表明，孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德治療，可以改善患者肺部功能，療效顯著[9]。與本研究結果相類似。

在本研究結果中，試驗組的臨床效果為95%，明顯優(yōu)于參照組77.5%，P＜0.05。布地奈德可以起到炎性反應的抑制效果，進而緩解哮喘現(xiàn)象，但長時間吸入糖皮質激素會引發(fā)一些的不良反應，特別是會對機體免疫功能造成不良影響。而孟魯司特鈉與布地奈德進行聯(lián)用，可以減少不良反應，增強治療療效。同時，相比于參照組，試驗組治療后的CD3+，CD4+水平均較高，CD8+水平較低，P＜0.05。這表示孟魯司特鈉與布地奈德聯(lián)用，不會對患者的免疫功能帶來影響，還可能加強患者的免疫水平。治療后，試驗組的第一秒用力呼氣容積、用力肺活量均高于參照組，P＜0.05。由此說明，白三烯在哮喘患者的炎性反應過程中發(fā)揮著關鍵作用，能夠促進支氣管平滑肌收縮，從而促使氣道狹窄，進一步影響患者的呼吸功能。而孟魯司特納能夠對抑制支氣管平滑肌上的白三烯受體，進而減輕支氣管平滑肌痙攣，繼而實現(xiàn)改善氣道狹窄的目標，幫助患者恢復良好的呼吸功能。此外，可將第一秒用力呼氣容積、用力肺活量作為支氣管哮喘的判定指標，可表現(xiàn)為肺容量異常、肺部通氣不均等，孟魯司特鈉+布地奈德使用能夠提升第一秒用力呼氣容積和用力肺活量水平，加強肺功能，且不會提高不良反應風險。此外，參照組的不良反應率為15%，試驗組的不良反應率為12.5%，兩組進行對比，P＞0.05，無顯著差異，這表示在布地奈德吸入治療的前提上加行孟魯司特鈉治療，具有良好的用藥安全性。其原因可能和孟魯司特鈉有助于下降氣道高反應性，降低炎性細胞的浸潤有一定關聯(lián)性。兩組干預前TNF-α、IL-6、IL-8指標對比未見差異，（P＞0.05）；干預后，試驗組指標數(shù)值低于參照組，P＜0.05；試驗組MAP指標給藥前與給藥后1d對比參照組，未見差異，P＞0.05，HR指標給藥前試驗組與參照組對比未見差異，P＞0.05；其余時間段對比，試驗組指標優(yōu)于參照組，（P＜0.05）。布地奈德吸入劑本身為復方制劑，成分包含布地奈德，其屬于第二代糖皮質激素，受體結合能力較強，抗感染作用顯著，可增強支氣管內皮細胞的穩(wěn)定性，確保平滑肌細胞的穩(wěn)定，能夠有效抑制免疫反應，最大程度的促進少組胺介質釋放，減弱抗原體反應，減少收縮支氣管的生成，阻礙氣管平滑肌收縮。孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑，具有高度的選擇特異性，可結合白三烯受體從而抑制白三烯生物效應[10]。此外，孟魯司特鈉還降低肝素類生長因子對于嗜酸性粒細胞以及嗜堿性粒細胞的促進作用，從而減輕氣道炎性反應。相對于布地奈德作用于整個炎性反應的起始階段，孟魯司特鈉主要作用于遲發(fā)性階段，故可能唯一可以單獨使用的長期控制性藥物。傳統(tǒng)觀念認為糖皮質激素是治療和抑制哮喘的有效物質，但臨床結果表明，單用糖皮質激素類藥物療效不佳，這主要是因為患者氣道平滑肌緊張，支氣管內黏性分泌物多，大部分糖皮質激素無法有效作用于病灶部位，因此與孟魯司特鈉聯(lián)合應用，既可以減少糖皮質激素的使用劑量，還可以顯著改善患者的肺功能，有明顯協(xié)同作用，可穩(wěn)步提升治療效率。

綜上所述，孟魯司特鈉與布地奈德聯(lián)合使用，能夠加強支氣管哮喘患者的臨床療效，提高患者的機體免疫力，增強其肺功能，應用價值較為理想。