蔡秋香 黃建華

（福建省廈門(mén)市思路區(qū)中華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，福建 廈門(mén) 361000）

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，加之不良的生活方式導(dǎo)致我國(guó)糖尿病患者的發(fā)病率迅速升高，其是繼腫瘤、心血管病變后成為嚴(yán)重威脅人類健康第三大問(wèn)題的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1-3]。由于糖尿病是一種慢性終身性疾病，具有病程長(zhǎng)、無(wú)法痊愈的特點(diǎn)，目前僅能依靠改變生活方式和長(zhǎng)期服藥控制病情，因此通過(guò)不同措施轉(zhuǎn)變糖尿病患者的行為模式，可提高其對(duì)糖尿病治療的知信行，降低其血糖水平，提高服藥依從性。行為轉(zhuǎn)變護(hù)理模式是近年發(fā)展起來(lái)的針對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行護(hù)理的模式，屬于心理范疇，可改變患者的不良行為，糾正其對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，因此可提高患者對(duì)疾病的自我管理和認(rèn)知能力，適用于慢性病管理[4-5]。本研究旨在探討行為轉(zhuǎn)變護(hù)理模式對(duì)糖尿病患者血糖和服藥依從性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年12月我社區(qū)服務(wù)中心隨訪的2型糖尿病患者280例。其中男性158例，女性122例；年齡41～71歲，平均年齡為（58.27±5.87）歲；病程3～15年，平均病程為（7.89±3.06）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②在本社區(qū)長(zhǎng)期居住。③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知和精神障礙者。②肝、腎等其他組織嚴(yán)重疾病者。③無(wú)法溝通者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行分組，分為對(duì)照組及觀察組，每組140例。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，如不同形式的健康教育，發(fā)放健康教育知識(shí)手冊(cè)，舉辦健康知識(shí)講座等，依據(jù)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，關(guān)心、鼓勵(lì)和支持患者，幫助患者不斷增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用行為轉(zhuǎn)變護(hù)理模式。根據(jù)患者目前所處的行為階段以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)，有針對(duì)性的實(shí)施不同行為階段的干預(yù)策略。①前意向階段（無(wú)意圖期）：社區(qū)人員與患者建立信任關(guān)系，簽訂家庭醫(yī)師，定期采用微信公眾號(hào)或短信發(fā)送糖尿病治療服藥和自我管理的相關(guān)知識(shí)，如講解糖尿病的病理機(jī)制、常見(jiàn)癥狀和并發(fā)癥；強(qiáng)化糖尿病危害知識(shí)方面的教育，細(xì)化服用降糖藥的優(yōu)點(diǎn)；發(fā)放各種關(guān)于糖尿病健康宣傳物品。此階段需干預(yù)2周，采用入戶形式溝通聯(lián)系1次/周。②意向階段（意圖期）：通過(guò)列舉正面實(shí)例增強(qiáng)其用藥的信心，對(duì)糖尿病患者采用動(dòng)機(jī)性訪談法，了解其內(nèi)心的想法，發(fā)現(xiàn)影響其服藥行為的因素，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果改良服藥方案；針對(duì)性的讓患者觀察和識(shí)別所服用藥物的不良反應(yīng)及不良反應(yīng)的處置措施，如服用二甲雙胍造成腸道反應(yīng)、皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng)，以減少患者對(duì)服藥產(chǎn)生不良反應(yīng)的擔(dān)憂，增強(qiáng)服藥治療的信心，提高服藥依從性。對(duì)于反應(yīng)程度較大、難以耐受的不良反應(yīng)需及時(shí)尋求醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，及時(shí)更換藥物，勿擅自減量或換藥，以免造成血糖不穩(wěn)。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，制訂糖尿病患者的健康食譜和運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)進(jìn)食升糖指數(shù)較低的蔬菜，減少碳水化合物的攝入，飯后30 min運(yùn)動(dòng)30 min。此階段共需干預(yù)4周，每2周入戶1次，每周電話隨訪1次。③準(zhǔn)備階段（準(zhǔn)備期）：鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我鼓勵(lì)，向家人、朋友表示其遵照醫(yī)囑服藥，請(qǐng)其監(jiān)督，鞏固服藥意識(shí)。此階段共需干預(yù)2周，每2周入戶1次，每周電話隨訪1次。④行動(dòng)階段（行動(dòng)期）：制訂每日居家血糖測(cè)量計(jì)劃、正確測(cè)量血糖方法，及時(shí)記錄餐前及餐后2 h血糖，以便復(fù)診時(shí)讓醫(yī)師了解血糖情況，為合理用藥提供依據(jù)。給經(jīng)常漏服或忘服藥物的患者，發(fā)放藥盒、分裝盒將每日需服用的藥物按劑量進(jìn)行分裝，或者采用便箋提醒，或讓其家屬或監(jiān)護(hù)人提醒其服藥方式。此階段需干預(yù)8周，每2周入戶1次，每周電話隨訪1次。⑤維持階段（維持期）：保證患者服藥依從性，營(yíng)造定時(shí)定量服藥的健康環(huán)境，定期隨訪并監(jiān)測(cè)所處行為階段是否發(fā)生改變，如發(fā)生改變，則查找原因進(jìn)行修正，以便返回本行動(dòng)階段。此期共干預(yù)8周，每個(gè)月入戶1次，每周電話隨訪1次。所有階段干預(yù)時(shí)間共計(jì)6個(gè)月。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者實(shí)施護(hù)理前后血糖水平及服藥依從性。空腹血糖、餐后2 h血糖采用指尖血糖測(cè)量方法，選擇相同廠家生產(chǎn)的血糖儀和試紙。采用Morisky依從性量表調(diào)查服藥依從性，滿分10分，完全依從為8～10分，基本依從為6～7分，完全不依從為0～5分。用藥依從性=（完全依從例數(shù)+基本依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程、婚姻情況、經(jīng)濟(jì)收入和藥物付費(fèi)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

2.2 兩組患者的血糖水平比較 護(hù)理前，對(duì)照組和觀察組空腹血糖和餐后2 h血糖比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，對(duì)照組和觀察組空腹血糖和餐后2 h血糖比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后血糖水平比較（mmol/L，）

表2 兩組患者護(hù)理前后血糖水平比較（mmol/L，）

2.3 兩組患者的服藥依從性比較 護(hù)理前，對(duì)照組服藥依從性評(píng)分為（6.15±0.56）分，觀察組服藥依從性評(píng)分為（6.14±0.78）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.123，P=0.902）。護(hù)理后，對(duì)照組服藥依從性評(píng)分為（7.28±0.85）分，觀察組服藥依從性評(píng)分為（8.89±0.98）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.985，P＜0.001）。護(hù)理前和護(hù)理后比較，對(duì)照組患者服藥依從性評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.135，P＜0.001）。護(hù)理前和護(hù)理后，觀察組患者服藥依從性評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.978，P＜0.001）。護(hù)理前，對(duì)照組用藥依從性為65.71%，觀察組用藥依從性為64.29%；兩組服藥依從性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.184，P＞0.05）。護(hù)理后，對(duì)照組服藥依從性為85.00%，觀察組服藥依從性為98.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.874，P＜0.05）。護(hù)理前和護(hù)理后比較，對(duì)照組患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.954，P＜0.001）。護(hù)理前和護(hù)理后，觀察組患者服藥依從性比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.238，P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后服藥依從性比較[n（%）]

3 討論

隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，慢性病的護(hù)理措施已由醫(yī)院的服務(wù)擴(kuò)展到了社區(qū)家庭。社區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)以基層性、公益性為主，通過(guò)社區(qū)隨訪護(hù)理可更貼近患者健康的需求，還可對(duì)患者進(jìn)行免費(fèi)管理，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供規(guī)范的服務(wù)，不但構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，而且讓醫(yī)療服務(wù)更貼近群眾。社區(qū)衛(wèi)生工作中慢性病的防治是主要內(nèi)容，其發(fā)病與轉(zhuǎn)歸都與其行為有著重要的關(guān)系，主要與不健康的生活習(xí)慣有關(guān)[6-7]。在發(fā)病后主要與其遵醫(yī)囑服藥有關(guān)，一旦確診糖尿病后若不遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥與生活，常會(huì)導(dǎo)致血糖水平控制效果不理想，引發(fā)諸多并發(fā)癥[8-10]。因此，改變患者的不良行為，對(duì)其進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變可降低慢性疾病的疾病負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)患者的壽命，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，采用行為轉(zhuǎn)變護(hù)理模式的糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于常規(guī)社區(qū)護(hù)理的糖尿病患者，但行為轉(zhuǎn)變護(hù)理模式的患者在干預(yù)6個(gè)月后服藥依從性高于常規(guī)護(hù)理的患者。常規(guī)社區(qū)護(hù)理工作人員主要以口述為主，將糖尿病服藥知識(shí)告知患者，但是對(duì)患者的個(gè)人需求、糖尿病病理知識(shí)、各種藥物劑量、服藥不良反應(yīng)等關(guān)注較少，因此會(huì)影響患者對(duì)疾病的認(rèn)知、服藥的依從性[11-12]。行為轉(zhuǎn)變護(hù)理模式是在行為轉(zhuǎn)變理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，是以社會(huì)心理學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)轉(zhuǎn)化者內(nèi)心需求提供的針對(duì)性行為支持而改變轉(zhuǎn)變者行為，使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)疾病較好轉(zhuǎn)歸的模式[13-14]。人的行為改變是一個(gè)復(fù)雜、漸進(jìn)、連續(xù)的過(guò)程，因此行為轉(zhuǎn)變可分為5個(gè)階段（時(shí)期），即前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段，在不同的行為階段或時(shí)期有不同的需求和動(dòng)機(jī)，以目標(biāo)行為為靶向采取不同的處理方式[15-18]。因此，要實(shí)現(xiàn)有效的行為轉(zhuǎn)變，必須根據(jù)患者所處的行為階段采取有針對(duì)性的干預(yù)措施[19-20]。遵醫(yī)服藥的過(guò)程本身就是一種行為轉(zhuǎn)變過(guò)程，其從“不遵醫(yī)服藥到開(kāi)始遵醫(yī)師服藥，最后到堅(jiān)持遵醫(yī)服藥”這一過(guò)程是患者通過(guò)自身對(duì)疾病的了解、認(rèn)知到自身感受需求，再到改變認(rèn)知策略的一個(gè)過(guò)程，每個(gè)階段采用適宜目標(biāo)的干預(yù)方法，可增加個(gè)人行為轉(zhuǎn)變的成功概率[21-22]。糖尿病患者采用行為轉(zhuǎn)變護(hù)理模式服藥依從性可達(dá)98%以上，與本研究結(jié)果類似[23-24]。行為轉(zhuǎn)變護(hù)理模式通過(guò)不同階段的行為轉(zhuǎn)變，在認(rèn)識(shí)糖尿病特點(diǎn)、危害的基礎(chǔ)上，能有效發(fā)現(xiàn)和彌補(bǔ)患者對(duì)自身疾病管理的不足，可提高患者對(duì)自身疾病和服藥的意識(shí)，清楚長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥可降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率，因此可減少其漏服或者服藥劑量不足現(xiàn)象[25-26]。在提高患者服藥依從性的基礎(chǔ)上，能堅(jiān)持正確、合理用藥，因此患者的血糖水平降低顯著。

總之，在社區(qū)中采用行為轉(zhuǎn)變護(hù)理措施對(duì)管理慢性病，尤其是糖尿病，可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和服藥的依從性，改善疾病癥狀和患者預(yù)后。