黃鴻鈴，柯敏輝，鄭霞霞

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院肛腸科，福建 福州 350003)

恥骨直腸肌綜合征(puborectal muscle syndrome，PRS)是以進(jìn)行性盆底梗阻性排便障礙為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，以往由于解剖學(xué)的局限性，一直采取藥物治療而無(wú)法取得滿意的療效。1964年美國(guó)學(xué)者Wasserman最先提出恥骨直腸肌綜合征的概念，并開(kāi)始采取手術(shù)治療[1]。20世紀(jì)90年代國(guó)內(nèi)專家充分發(fā)揮中醫(yī)特色，將掛線治療應(yīng)用于PRS，取得較滿意的效果，本文就中醫(yī)掛線術(shù)治療PRS作如下分析。

1 PRS的發(fā)病機(jī)制

從解剖角度而言，恥骨直腸肌(puborectails muscle,PRM)從后方呈“U”型包繞直腸。正常情況下，靜息時(shí)PRM收縮產(chǎn)生水平擠壓力，閉鎖盆膈及縮小肛直角而起到控便的作用[2]；排便時(shí)，PRM松弛，打開(kāi)盆膈并使得肛直角增大而大便得以排出。病理狀態(tài)下，PRM出現(xiàn)痙攣、肥厚而無(wú)法松弛或反常性收縮導(dǎo)致肛直角不增大甚至變小，造成排便障礙，即恥骨直腸肌綜合征。

從病理角度而言，PRS是指同時(shí)存在PRM反常收縮和痙攣性肥厚，即PRM出現(xiàn)肌纖維肥大、瘢痕纖維化、肌細(xì)胞變性等改變[3]，需要明確的是，這是一種器質(zhì)性的改變，為外科手術(shù)的介入提供了依據(jù)。引起PRM出現(xiàn)此病理變化的原因尚不明確，主要與局部感染、濫用瀉藥、精神心理等因素關(guān)系較大。

2 PRS當(dāng)前的診治困境

2.1 PRS的診斷困境

臨床上，PRS診斷困難主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①PRS屬于盆底失弛緩型綜合征的一種，或可同時(shí)合并其余盆底肌肉的異常，故病因應(yīng)從盆底的整體角度來(lái)考慮，在一定程度上造成了診斷的困難[4]；②PRS的臨床表現(xiàn)主要為排便費(fèi)力，即使是稀便也難以排出，常伴有排便不盡感[5]，此類癥狀可見(jiàn)于各種原因引起的便秘中，不具有特征性；③PRS的診斷除了病史、查體外，往往需要結(jié)合相關(guān)檢查如排糞造影(X線、CT、MRI)、3D直腸測(cè)壓、盆底肌電圖、結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)等進(jìn)行綜合的評(píng)估。而事實(shí)上，目前具備同時(shí)開(kāi)展以上檢查項(xiàng)目條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限，且對(duì)便秘有足夠認(rèn)識(shí)的?？漆t(yī)生尚在少數(shù)，因而許多PRS患者不能得到診斷及綜合評(píng)估。

2.2 PRS的治療困境

目前非手術(shù)治療是便秘的首選手段，從改善癥狀及延緩病情發(fā)展而言，具有重要的作用。在PRS的非手術(shù)治療中存在以下難題。(1)瀉藥的濫用：崔焌輝等[6]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用開(kāi)塞露輔助排便的患者可出現(xiàn)排便時(shí)PRM痙攣、僵硬、反向收縮等異常現(xiàn)象，其原因可能是使用開(kāi)塞露時(shí)造成PRM周圍組織損傷，引起局部感染，長(zhǎng)期炎癥刺激引起PRM纖維水腫、纖維化而出現(xiàn)病理性增生、肥大[7]。長(zhǎng)期使用瀉藥還會(huì)降低直腸對(duì)排便反射的敏感性。臨床上很多患者對(duì)便秘不夠重視，在未查明病因時(shí)，一味使用瀉藥輔助排便，這不僅對(duì)治療PRS療效甚微，還會(huì)帶來(lái)更多的麻煩。(2)生物反饋治療：是目前針對(duì)盆底肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)治療一種生物學(xué)療法，但各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道的有效率參差不齊，雖然應(yīng)用廣泛，但臨床證據(jù)級(jí)別不高[8]，此療法需較長(zhǎng)治療周期才能取得效果，故要取得患者的高度配合以及信任，對(duì)于依從性較差的患者很難取得效果。(3)A型肉毒素注射治療：A型肉毒毒素治療PRS機(jī)理有兩個(gè)方面，一是阻斷神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放而減少PRM的異常收縮，二是可通過(guò)抑制PRM瘢痕組織內(nèi)成纖維細(xì)胞增殖、促進(jìn)瘢痕組織內(nèi)膠原纖維降解促進(jìn)PRM已形成的瘢痕消退[9]，但因其藥效一般只能維持3個(gè)月，故其短期可獲得很好的療效，而長(zhǎng)期療效差[10]，3個(gè)月后需重復(fù)注射，臨床上較難推廣。

便秘雖是一個(gè)棘手的難題，但在很多病人眼中，它是一種很普遍的疾病，并不會(huì)引起嚴(yán)重的后果，在其固有觀念中，很難在開(kāi)始出現(xiàn)便秘癥狀時(shí)就加以重視，而往往失去非手術(shù)治療可以有效阻斷病情進(jìn)展的時(shí)機(jī)。又因?yàn)檫@種慢性疾病不會(huì)危及生命，認(rèn)為不足以動(dòng)用外科手術(shù)來(lái)解決，直到病情發(fā)展到足夠嚴(yán)重的程度才會(huì)選擇外科手術(shù)，這又可能錯(cuò)過(guò)外科手術(shù)的較好時(shí)機(jī)。外科手術(shù)介入的前提為PRS患者無(wú)精神心理障礙[11]，然而長(zhǎng)期受到便秘的困擾，可引起焦慮、消極等不良情緒，而此類不良的精神心理因素又將加重便秘的癥狀，故及時(shí)的手術(shù)介入是十分必要的[12]，而目前要做到這一點(diǎn)還是十分困難。

從Wasserman首次提出采用恥骨直腸肌松解術(shù)[1]治療PRS至今，國(guó)內(nèi)外學(xué)者改良并創(chuàng)新了多種術(shù)式，現(xiàn)臨床上應(yīng)用較多的如恥骨直腸肌部分切除縫合術(shù)、經(jīng)直腸縱切橫縫術(shù)[13-15]等。PRM在控便中有十分重要的地位，因此在達(dá)到手術(shù)目的的同時(shí)不破壞PRM的功能是十分必要的，此類術(shù)式對(duì)術(shù)中的肛周解剖掌握度及臨床經(jīng)驗(yàn)均有較高的要求，故在實(shí)際臨床中治療效果差異較大，且根據(jù)相關(guān)回顧性研究顯示，手術(shù)治療仍存在著較高的復(fù)發(fā)率[16]。

自20世紀(jì)90年代國(guó)內(nèi)肛腸專家逐漸接受并開(kāi)始采用外科手術(shù)治療便秘，為更好的達(dá)到理想的手術(shù)效果，針對(duì)以上不足，進(jìn)行了諸多改良和創(chuàng)新。其中，劉佃溫教授團(tuán)隊(duì)采用中醫(yī)傳統(tǒng)的掛線療法治療恥骨直腸肌痙攣性肥厚引起的便秘，經(jīng)過(guò)10余年的臨床觀察，以及通過(guò)不同中心的重復(fù)驗(yàn)證，證實(shí)了中醫(yī)掛線治療PRS的臨床療效[17]。近10余年以來(lái)，隨著中醫(yī)掛線在PRS的治療中被應(yīng)用和發(fā)展[18-20]，其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)得以體現(xiàn)，不足也著實(shí)存在，我們應(yīng)取其精華、去其糟粕，結(jié)合臨床現(xiàn)狀，才能更好地應(yīng)用中醫(yī)掛線治療解決病人的便秘之苦。

3 掛線的歷史沿革及治療原理

掛線治療是中醫(yī)肛腸科治療肛瘺最古老也是最為經(jīng)典的術(shù)式，明代徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·永鈴類方》[21]中首次記載了掛線的方法及原理：“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘，取速效。藥線日下，腸肌隨長(zhǎng)，僻處既補(bǔ)，水逐腸外”。至清代，經(jīng)不斷改良手術(shù)器械和操作方法，掛線技術(shù)趨于成熟。建國(guó)以后，隨著臨床醫(yī)生對(duì)其機(jī)理的研究及術(shù)式的創(chuàng)新，其優(yōu)勢(shì)被不斷挖掘，治療范圍早已不僅僅局限于肛瘺的治療，被廣泛應(yīng)用于肛周膿腫、恥骨直腸肌綜合征、肛裂等肛腸疾病中[22]。

目前對(duì)于掛線治療原理的研究主要來(lái)源于對(duì)臨床療效及肛門(mén)功能的總結(jié)，可分為四大方面。(1)以線代刀，慢性切割：通過(guò)緊線的壓迫作用，使肌肉局部缺血壞死而慢性分離，給組織的修復(fù)提供時(shí)間，達(dá)到邊分離、邊修復(fù)的目的；(2)異物刺激：通過(guò)掛入的線或橡皮筋使得肌肉局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，引起組織纖維化使得肌肉斷端與周圍組織粘連而起到固定斷端的作用，可避免因肌肉斷端收縮從而減少創(chuàng)面；(3)引流作用；(4)標(biāo)記作用?；谝陨显?，掛線療法可以在達(dá)到手術(shù)目的同時(shí)保護(hù)了肌肉的形態(tài)完整，這也是其至今仍被廣泛應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)所在[23]。根據(jù)治療目的不同，掛線的方式可分為實(shí)掛和虛掛兩種，前者作用以慢性切割為主、引流為輔，后者以引流和標(biāo)記為主[24]。

4 異病同治——應(yīng)用掛線治療恥骨直腸肌綜合征

異病同治的思想是中醫(yī)臨床治療的一大特色，是指用相同的治法來(lái)治療不同的疾病，即需要達(dá)到同樣的治療目的。恥骨直腸肌的手術(shù)目的是要將肥厚的恥骨直腸肌切除同時(shí)又盡可能保護(hù)其形態(tài)和功能的完整性，這與肛瘺手術(shù)在切除瘺管同時(shí)要保護(hù)肛門(mén)功能的目的是一致的。恥骨直腸肌綜合征和肛瘺雖然是兩種不同的疾病，但是二者想通過(guò)手術(shù)達(dá)到的目的卻不謀而合，掛線療法治療肛瘺的臨床療效已得到充分肯定，基于中醫(yī)“異病同治”的思想，應(yīng)用中醫(yī)掛線治療恥骨直腸肌綜合征，也獲得了確切的療效。

4.1 掛線治療恥骨直腸肌綜合征的適應(yīng)癥

便秘的病因復(fù)雜，術(shù)前診斷準(zhǔn)確，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥是掛線治療的前提。其標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)臨床癥狀，便秘的外科治療時(shí)機(jī)為中度便秘，其標(biāo)準(zhǔn)如下[11,25]：①病程>6個(gè)月；②病程雖<6個(gè)月，但排糞障礙的相關(guān)癥狀較重，患者自覺(jué)特別痛苦；③心理專業(yè)評(píng)估無(wú)精神異常者；④經(jīng)保守治療無(wú)效或效果很差、痛苦大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。(2)?？茩z查[17]，①指診手指通過(guò)較困難，囑患者做排便動(dòng)作可及PRM痙攣；②排糞造影：力排時(shí)PRM切跡明顯或可見(jiàn)“擱架征”；③肛門(mén)直腸壓力測(cè)定提示肛管直腸收縮壓及直腸靜息壓高于正常人。符合上述臨床癥狀以及?？茩z查有陽(yáng)性體征，且經(jīng)全面評(píng)估無(wú)合并盆底松弛型和結(jié)腸慢傳輸型，僅因PRM痙攣性肥厚引起的排便困難為中醫(yī)掛線治療的適應(yīng)癥。

4.2 操作步驟

麻醉前指診，確定PRM肥厚點(diǎn)位，可采用腰麻。麻醉滿意后，取側(cè)臥位，選定在肛門(mén)后正中或兩旁距肛緣1～3cm處(視患者恥骨直腸肌肥厚程度)入路，向同方位肛緣方向切開(kāi)皮膚及皮下組織，用小彎血管鉗或球頭探針由外向里探入，分離PRM，在距齒線上0.5～1 cm處探出，引出橡皮筋，進(jìn)行收緊結(jié)扎，仔細(xì)結(jié)扎出血點(diǎn)，查無(wú)搏動(dòng)性出血后，納入雙氯芬酸鈉栓1枚，紗布包扎固定，術(shù)后常規(guī)換藥，應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染[17]。

4.3 中醫(yī)掛線治療恥骨直腸肌綜合征的優(yōu)勢(shì)

(1)減少創(chuàng)面面積。PRM起自恥骨，分左右兩束包繞直腸，靜息狀態(tài)下，PRM呈輕度收縮狀態(tài)，故PRM會(huì)保持一定的張力，當(dāng)直接切斷PRM時(shí)，兩斷端因肌肉固有的張力使其向兩側(cè)分離，如此會(huì)增大兩斷端之間的間距而使得創(chuàng)面面積較大。掛線療法的慢性勒割給組織以充分的修復(fù)時(shí)間，其由異物刺激所產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥粘連組織又可讓肌端被固定而不至于分離過(guò)大，這兩個(gè)作用的巧妙結(jié)合可最大程度減少創(chuàng)面面積，從而最好的保護(hù)恥骨直腸肌的形態(tài)及功能，胡伯虎、史兆歧等在30多年前通過(guò)對(duì)比犬肛門(mén)括約肌切開(kāi)與切開(kāi)掛線術(shù)后疤痕的面積也證實(shí)了這一理論[26]。

(2)止血作用。PRM位置較高，因肛門(mén)部位手術(shù)視野有限，直接切開(kāi)有可能損傷血管而引起出血，而掛線療法橡皮筋在勒割的同時(shí)又可以壓迫血管起到止血的作用[27]。

(3)降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)掛線治療恥骨直腸肌綜合征為開(kāi)放性切口，掛入的橡皮筋可將腸內(nèi)的分泌物和排泄物進(jìn)行有效的引流，這一作用可在很大程度上降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 中醫(yī)掛線治療PRS存在的不足

目前，中醫(yī)掛線治療PRS還存在以下問(wèn)題。(1)掛線位置的選擇：目前掛線的位置主要根據(jù)術(shù)前指診PRM痙攣處或根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，掛線位置沒(méi)有做到精確定位，不能確保掛到有效位置。(2)掛斷PRM厚度的選擇：橡皮筋穿過(guò)PRM的厚度選擇主要依靠術(shù)者對(duì)于肥厚和痙攣程度的感知，而缺乏量化的指標(biāo)，故手術(shù)效果有所差異。(3)松解程度的把握：掛線治療是靠橡皮筋的慢性勒割而松解PRM，故在術(shù)中無(wú)法探查PRM的松解程度，緊線程度的把握對(duì)術(shù)者操作水平要求較高。(4)術(shù)后不適：因在PRM掛入橡皮筋，術(shù)后患者或有肛門(mén)異物感，排便時(shí)未被切割的PRM仍會(huì)有縮放功能，可刺激創(chuàng)口而引起疼痛、瘙癢等不適，待掛線脫落后癥狀一般可隨即消失。

4.5 改進(jìn)掛線治療PRS

針對(duì)上述掛線位置的問(wèn)題，我們期待可以借助3D直腸測(cè)壓檢查進(jìn)行定位，加以改進(jìn)。在臨床中，我們目前對(duì)6位PRM患者進(jìn)行了掛線治療，圖1、圖2為其中1例患者手術(shù)前后3D直腸測(cè)壓圖像。我們?cè)谛g(shù)前借助3D直腸測(cè)壓檢查所示PRM“高壓帶”區(qū)進(jìn)行掛線，術(shù)后患者排便困難癥狀有明顯改善，術(shù)后一個(gè)半月再次行3D直腸測(cè)壓檢查，通過(guò)對(duì)比兩次檢查結(jié)果，啟示如下。

圖1 術(shù)前排便狀態(tài)

圖2 術(shù)后排便狀態(tài)

(1)掛線位置的定位。6例患者通過(guò)此種定位方式進(jìn)行掛線，癥狀均有明顯改善，故術(shù)前可通過(guò)3D直腸測(cè)壓檢查，找到PRS患者PRM的“高壓帶區(qū)”來(lái)更精確定位掛線的部位，不僅能為手術(shù)位置的選擇提供參考，還可確保掛線之處為松解PRM的有效部位，以提高療效。

(2)掛線前后PRM“高壓帶”區(qū)的變化。術(shù)前患者PRM壓力最高區(qū)為截石位6點(diǎn)處，于6點(diǎn)處掛入1根橡皮筋，術(shù)后創(chuàng)面正常愈合，術(shù)后1個(gè)半月患者PRM仍存在“高壓帶”區(qū)，但是由原來(lái)的6點(diǎn)變?yōu)?～5點(diǎn)和7～8點(diǎn)處，針對(duì)這種變化，考慮原因如下，①術(shù)后疤痕的影響：術(shù)后兩個(gè)“高壓帶”區(qū)均位于掛線位置附近，因6點(diǎn)處存在疤痕，可影響周圍肌肉的松弛；②猜想：壓力的重分布？PRS患者由于PRM某處長(zhǎng)期處于痙攣狀態(tài)而呈現(xiàn)高壓，當(dāng)掛斷此處肌肉時(shí)，可能將壓力轉(zhuǎn)移分布到周圍的肌肉，從而出現(xiàn)術(shù)后的“高壓帶”區(qū)，這種現(xiàn)狀在術(shù)后可能是生理性的，但是如果沒(méi)有加以阻斷周圍肌肉的痙攣狀態(tài)，就存在著復(fù)發(fā)的可能。當(dāng)然，目前研究的病例數(shù)量較少，我們還沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)驗(yàn)證這種猜想，但這為我們未來(lái)的臨床研究提供了一個(gè)新的思路。關(guān)于“高壓帶”區(qū)的變化，我們也將在未來(lái)的隨訪中再加以觀察。

(3)松解程度。影響PRM松解效果的緊線材料、術(shù)中緊線的程度、脫線的時(shí)間等還有待進(jìn)一步研究；可針對(duì)術(shù)前3D直腸測(cè)壓測(cè)得的PRM“高壓帶區(qū)”壓力數(shù)值與上述相關(guān)因素做相應(yīng)研究，為術(shù)中PRM松解程度的判斷提供量化指標(biāo)。

5 展望

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就指出“小大不利治其標(biāo)”的治療原則，可見(jiàn)盡快解決大便不通之癥狀是治療的首要目標(biāo)。隨著生活和工作壓力的日益加大，近年在普通人群中，慢性便秘發(fā)病率高達(dá)27%[28]，日益增多的便秘人群應(yīng)當(dāng)?shù)玫脚R床醫(yī)生更多的重視。針對(duì)現(xiàn)狀而言，對(duì)便秘的病因診斷，我們還需做以下努力：(1)對(duì)大眾應(yīng)科普便秘知識(shí)，對(duì)頑固性便秘患者提倡早就診、早檢查、早治療，明確是何種原因引起的排便困難；(2)提高相關(guān)科室臨床醫(yī)生對(duì)便秘的?？普J(rèn)識(shí)，對(duì)長(zhǎng)期排便困難的患者，在治療前應(yīng)先行便秘相關(guān)檢查，明確病因再選擇合適的方法。目前，因?qū)Ρ忝匕l(fā)生機(jī)制的不明確以及手術(shù)療效的不確定性，極少醫(yī)生會(huì)建議患者進(jìn)行手術(shù)治療。但是，對(duì)于PRS這種已經(jīng)出現(xiàn)形態(tài)和功能的器質(zhì)性改變的疾病，當(dāng)保守治療無(wú)法緩解病情時(shí)，在符合手術(shù)適應(yīng)癥的前提之下，通過(guò)手術(shù)糾正其形態(tài)、恢復(fù)其功能是有意義且必要的。

便秘的病因復(fù)雜，而近年來(lái)隨著排糞造影、直腸測(cè)壓、盆底超聲等便秘?？茩z查在臨床診療和研究中被越來(lái)越廣泛應(yīng)用，在為外科手術(shù)治療便秘提供越來(lái)越多依據(jù)的同時(shí)，也驗(yàn)證了手術(shù)治療的效果，提高了患者對(duì)手術(shù)治療的接受度。在此背景之下，掛線治療作為中醫(yī)外科的經(jīng)典治療，在PRS的治療中也發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。其能夠最大程度保護(hù)PRM形態(tài)和功能完整的優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“微創(chuàng)化”的理念不謀而合，針對(duì)其不足，我們應(yīng)順應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合的趨勢(shì)，充分利用現(xiàn)代手段，不斷創(chuàng)新和改進(jìn)，提高中醫(yī)掛線療法治療PRS的療效。