方世媚 吳超

圓頂尖角型T 波是指具有特征性的雙峰T 波,第一峰呈圓頂狀,第二峰有一向上的尖角波,是一種少見(jiàn)的心電現(xiàn)象,多見(jiàn)于先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)的患者[1]。除先心病患者外,少數(shù)低幼齡正常兒童、腦血管患者、用胺碘酮后也有報(bào)道偶見(jiàn)出現(xiàn)圓頂尖角型T 波,其機(jī)制尚不明確[2]。筆者報(bào)道先心病患者圓頂尖角型T 波改變的心電圖1例。

患者女,17歲,落水后送至急診搶救室,既往病史不詳。體格檢查:體溫36.3℃,脈搏60次/分,呼吸16次/分,血壓107/65 mm Hg,神志清楚。行常規(guī)心電圖檢查(圖1A～C為連續(xù)記錄10 mm/m V,25 mm/s)示:心率52次/分,Ⅱ?qū)?lián)P波振幅0.3 m V,PR 間期0.16 s,QT 間期0.46 s,QRS波時(shí)限部分0.10 s,部分≥0.11 s,T 波呈雙峰,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)前半部T 波呈圓頂型,a VF導(dǎo)聯(lián)前半部T 波呈倒置,后半部均呈尖角型,尖角型T 波振幅≥0.2 m V,時(shí)限為0.08 s,Ⅰ、Ⅱ、a VF、V1導(dǎo)聯(lián)較明顯。心電圖診斷為:①竇性心動(dòng)過(guò)緩;②肺型P波;③非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(間歇性);④圓頂尖角型T 波改變,建議心臟彩超檢查。心臟彩超提示:先心病房間隔合并室間隔缺損。

圖1 患者心電圖(A、B、C為連續(xù)記錄)

討論 發(fā)生機(jī)制:心電圖上的T 波代表心室的復(fù)極電位,由左右心室復(fù)極波疊加而成。圓頂尖角型T 波考慮為左、右心室復(fù)極的差異所致。第一峰為左室復(fù)極,第二峰為右心室復(fù)極。既往學(xué)者認(rèn)為,先心病引起右心室負(fù)荷加重,左右心室的負(fù)荷不平衡可能是引起圓頂尖角型T 波的主要原因之一[3]。左室位于左后方,T 波向量向右向前,投影在右胸導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè),但T 波向量的振幅不大,所以形成圓頂形的第一峰;先心病,左向右分流,導(dǎo)致右室負(fù)荷加重,右室產(chǎn)生的T 波向量向右向前且增大,但復(fù)極時(shí)間并未延長(zhǎng),故第二峰緊跟第一峰后呈尖角型改變[1]。也有學(xué)者認(rèn)為,T 波的第一峰應(yīng)為左右心室復(fù)極的綜合向量形成。左室復(fù)極完成后,部分右室復(fù)極尚未結(jié)束,由于右室復(fù)極向量增大,左室復(fù)極結(jié)束后,左室復(fù)極向量對(duì)右室復(fù)極向量的抵消作用消失,故在第一峰后出現(xiàn)增高變尖的第二峰[4]。既往文獻(xiàn)報(bào)道心電圖存在圓頂尖角型T 波的先心病患兒行手術(shù)修補(bǔ)缺損或封堵術(shù)后因左向右分流消失,右室負(fù)荷減輕,圓頂尖角型T 波可消失,也間接佐證右心容量負(fù)荷過(guò)重是引起此型T 波的重要原因[5]。另外報(bào)道的少部分低幼齡正常兒童偶可出現(xiàn)圓頂尖角型T 波可能與生長(zhǎng)過(guò)程中右心占優(yōu)勢(shì)向左室優(yōu)勢(shì)過(guò)渡,交感、副交感神經(jīng)不平衡,左右心室交感神經(jīng)張力不對(duì)稱有關(guān),隨著年齡增長(zhǎng),圓頂尖角型T 波可消失,此類第二峰尖角型T 波一般較為平坦且低于第一峰[6]。腦血管患者的雙峰T 波可能與發(fā)生腦心綜合征,心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡有關(guān);胺碘酮可導(dǎo)致左右室復(fù)極不同步,都是產(chǎn)生圓頂尖角型T 波的可能機(jī)制。最近報(bào)道的川崎病患兒也有出現(xiàn)圓頂尖角T 波改變,考慮與鈣離子通道CACNB2 基因變異密切相關(guān)[7]。本例患者,17 歲,心臟發(fā)育接近成人水平,圓頂尖角型T 波考慮還是與其先心病引起的右室容量增加、負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。通過(guò)本例心電圖表現(xiàn),可以發(fā)現(xiàn)存在間歇性的非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(QRS波時(shí)限≥0.11 s),尖角T 波不合并心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)較合并心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的更明顯(圖1A aVF導(dǎo)聯(lián),圖1C Ⅱ?qū)?lián))。心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí),室內(nèi)終末傳導(dǎo)延緩,是由室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的末梢阻滯、梗塞周圍阻滯及室壁內(nèi)阻滯組成,阻滯發(fā)生在浦肯野纖維或心室肌細(xì)胞水平,可能導(dǎo)致左右心室復(fù)極不同步,T 波復(fù)極向量發(fā)生變化,T 波第一峰振幅相對(duì)略高,故相對(duì)遮掩了第二峰的尖角T 波。

鑒別診斷:①房性早搏未下傳二聯(lián)律 仔細(xì)辨別是雙峰T 波還是P′波疊加在T 波上,仔細(xì)觀察竇性P波與P’形態(tài)、PP間期、RR 間期、有無(wú)代償間期加以鑒別;②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2∶1下傳 仔細(xì)辨別竇性P 波形態(tài)、PP 是否固定、PP 與RR 間期的關(guān)系、P波后是否存在脫落的QRS波;必要時(shí)可以要求患者運(yùn)動(dòng)后或深吸氣后屏氣改變基礎(chǔ)竇性心率來(lái)加以辨別。

圓頂尖角型T 波是一種少見(jiàn)的心臟電生理現(xiàn)象,多見(jiàn)于先心病患者。根據(jù)這種較特異的心電圖表現(xiàn),目前可先指導(dǎo)患者早期進(jìn)一步進(jìn)行心臟超聲檢查,提高先心病的檢出率。本例患者進(jìn)一步心臟彩超檢查示:先心病房間隔合并室間隔缺損。但是臨床上也需注意,不僅先心病可出現(xiàn)圓頂尖角型T 波,臨床上引起右室負(fù)荷過(guò)重、左右心室復(fù)極不同步或心臟神經(jīng)功能失衡等其他情況也可出現(xiàn)。今后可繼續(xù)收集此類圓頂尖角型T 波的病例,檢測(cè)相關(guān)指標(biāo),進(jìn)一步探究其發(fā)生機(jī)制及臨床意義。