陳紹芳，劉靄明，洪惠琪，吳蕾，羅蓓

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 佛山 528000

在開放手術(shù)中，無菌操作中的失誤會增加感染風(fēng)險，手術(shù)時間越長感染的風(fēng)險越大［1］。在圍手術(shù)期合理的預(yù)防使用抗菌藥物能有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率［2］，為此，多數(shù)手術(shù)患者在術(shù)前會使用抗菌藥物，術(shù)中追加抗菌藥物治療，術(shù)后積極進(jìn)行抗感染［3］，但并不是所有手術(shù)都要使用抗菌藥物。本文通過對南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（以下簡稱我院）I類切口手術(shù)病例預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理用藥情況進(jìn)行分析，為進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

通過我院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取2020 年5 849例I類切口手術(shù)病例進(jìn)行點評分析。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

參考資料包括：藥品說明書、衛(wèi)計委頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》（簡稱《指導(dǎo)原則》）《國家抗生物治療指南（第2 版）》（簡稱《指南》）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［4-8］等技術(shù)指導(dǎo)內(nèi)容，結(jié)合我院臨床實際情況及用藥特點，制定圍手術(shù)期病人預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物評價標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

表1 圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 2020 年抗菌藥物預(yù)防性使用情況

共抽取我院2020年Ⅰ類切口手術(shù)病例5 849例，其中806例使用了抗菌藥物，Ⅰ類切口手術(shù)總體抗菌藥物使用率為13.78%，達(dá)到國家衛(wèi)健委要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%的規(guī)定［9］。其中，心臟大血管外科I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率最高，共點評28例，預(yù)防用藥21例，抗菌藥物預(yù)防使用率為75%；其次為神經(jīng)外科、胸外科及脊柱外科，抗菌藥物預(yù)防使用率分別為70.90%、59.68%和52.16%，上述科室手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)異物植入手術(shù)等，且手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加,根據(jù)《指導(dǎo)原則》，有預(yù)防使用抗菌藥物指征?？咕幬镱A(yù)防使用率較低的科室有甲狀腺乳腺血管外科、眼科等，甲狀腺乳腺血管外科手術(shù)以甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)為主，通常不需預(yù)防用抗菌藥物；人工晶體植入術(shù)和白內(nèi)障摘除術(shù)等眼科手術(shù)通常只需局部應(yīng)用抗菌藥物，無需全身預(yù)防使用抗菌藥物。2020 年 I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用結(jié)果具體見表2。

2.2 不合理用藥率

5 849例Ⅰ類切口手術(shù)中，有806例預(yù)防使用了抗菌藥物，其中不合理使用共111例，總體不合理率為1.90%。另外，抗菌藥物預(yù)防性使用率不合理率較高的科室有胸外科、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科和泌尿外科，不合理率分別為11.29%、9.54%和7.30%，抗菌藥物不合理使用科室分布具體情況見表2。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用情況

2.3 不合理用藥類型分布

2.3.1 總體不合理用藥類型 抗菌藥物不合理用藥類型分布(同一份病歷可能存在一種以上用藥問題)：抗菌藥物選擇不適宜占66.37%（75例）、療程過長占16.81%（19例）、給藥時機(jī)不適宜占11.50%（13例）、術(shù)中未追加抗菌藥物占4.43%（5例）、給藥途徑不適宜0.89%（1例）。

2.3.2 科室不合理用藥類型 抗菌藥物預(yù)防性使用不合理例數(shù)最多的科室是創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科，共75例（66.37%），其次是泌尿外科，共12例（10.63%）。其中創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科主要不合理用藥類型為抗菌藥物選擇不適宜，其次是療程過長和給藥時機(jī)不適宜等；泌尿外科主要不合理用藥類型同樣是抗菌藥物選擇不適宜。各科室預(yù)防使用抗菌藥物不合理類型具體情況詳見表3。

表3 科室不合理使用抗菌藥物類型分布

3 討論

3.1 藥物選擇不適宜

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮，選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)，有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。I類切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，最常見的污染菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌［10］，《指導(dǎo)原則》推薦使用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素類頭孢唑啉、第二代頭孢菌素類頭孢呋辛作為預(yù)防用藥。頭孢硫脒雖為第一代頭孢菌素，因注射給藥后主要分布在膽汁、肝、腎，在皮膚軟組織中分布濃度低［11］，而且價格相對昂貴，詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，且其為限制級抗菌藥物，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，預(yù)防感染應(yīng)首選非限制級抗菌藥物，因此不宜作為I類切口手術(shù)預(yù)防用藥，創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科集中選用頭孢硫脒針預(yù)防Ⅰ類切口手術(shù)感染不適宜。

另外，廣譜半合成青霉素類抗生素和第三代頭孢菌素主要用于革蘭陰性菌的治療，其對革蘭陽性球菌（如葡萄球菌）的作用與頭孢唑林或頭孢呋辛相比并無優(yōu)勢，而且價格相對較貴，且無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，不宜作為I類手術(shù)的預(yù)防用藥，使用此類抗菌藥物反而會導(dǎo)致術(shù)后感染率增加，誘發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生。因此泌尿外科“腎囊腫去頂術(shù)”預(yù)防性選用頭孢唑肟，神經(jīng)外科“硬腦膜外血腫鉆孔引流術(shù)”預(yù)防性選用頭孢曲松，胃腸外科“腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)”預(yù)防性選用頭孢他啶，胸外科“胸腔鏡下雙側(cè)交感神經(jīng)干切斷術(shù)”預(yù)防性使用美洛西林均屬于抗菌藥物選擇不適宜。

3.2 療程過長

《指導(dǎo)原則》中規(guī)定：I類切口手術(shù)預(yù)防用藥時間應(yīng)≤24 h（心臟手術(shù)可視情況延長至48 h）。過度延長用藥時間不但不能降低術(shù)后感染發(fā)生率，還會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費醫(yī)療資源，且耐藥菌感染機(jī)會增加［12-14］。創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科“骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”“關(guān)節(jié)置換術(shù)”等，預(yù)防性使用抗菌藥物超過48 h，部分甚至用至出院，預(yù)防用藥療程過長；脊柱外科“椎間盤摘除”“椎間融合器植骨融合”等，預(yù)防性使用抗菌藥物也超過48 h，其它科室如創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科、神經(jīng)外科、胃腸外科、眼科以及胸外科均存在類似情況。分析其原因，可能由于手術(shù)涉及人體重要器官，一旦發(fā)生感染，后果嚴(yán)重，且感染處理困難，導(dǎo)致部分醫(yī)生想通過延長用藥時間來減少不必要的糾紛；另外，部分醫(yī)生對術(shù)后應(yīng)激性白細(xì)胞升高認(rèn)識不夠準(zhǔn)確，易誤解為出現(xiàn)感染，從而延長術(shù)后用藥時間，表明我院部分醫(yī)生對《指導(dǎo)原則》尚不熟悉，需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識的培訓(xùn)，規(guī)范預(yù)防用抗菌藥物用藥療程，減少耐藥菌的產(chǎn)生，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 給藥時機(jī)不適宜

臨床上應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防患者圍術(shù)期感染時，不同時間給藥的臨床療效不同［15］。按照《指導(dǎo)原則》規(guī)定：在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h 內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度，以避免手術(shù)切口感染。術(shù)前過早或過晚給藥均不能達(dá)到預(yù)防感染的效果［16］：若術(shù)前大于1 h 給藥，將導(dǎo)致術(shù)中患者體內(nèi)藥物濃度不足；術(shù)后給藥則是錯過了細(xì)菌發(fā)生感染或定植時間。創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科、脊柱外科、泌尿外科、神經(jīng)外科及胸外科均存在未術(shù)前0.5～1 h 給藥，部分甚至出現(xiàn)在術(shù)中或術(shù)后給藥等給藥時機(jī)不適宜的情況。

3.4 術(shù)中未追加

《指導(dǎo)原則》明確指出：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2 倍，或成人出血量超過1 500 mL，術(shù)中應(yīng)追加一劑抗菌藥物。胸外科患者行“胸腔鏡下右上肺癌根治術(shù)”，手術(shù)時間超過3 h，術(shù)中無追加抗菌藥物，脊柱外科患者行“腰椎側(cè)方入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)持續(xù)時間4 h（超過3 h），術(shù)中未追加抗菌藥物，創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科患行“骨盆骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”等，手術(shù)持續(xù)時間超過3 h，術(shù)中均未追加抗菌藥物，增加手術(shù)切口感染風(fēng)險，不適宜。

3.5 給藥途徑不適宜

《指導(dǎo)原則》提示：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況：（1）全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；（2）眼部及耳部感染的局部用藥等；（3）某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥，未推薦局部使用抗菌藥物。神經(jīng)外科患者行“右側(cè)額顳頂部顱骨修補(bǔ)術(shù)”，于術(shù)中給予“生理鹽水200 mL+萬古霉素0.5 g”反復(fù)沖洗創(chuàng)面不適宜。

4 小結(jié)

我院I類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用仍存在一些問題，主要表現(xiàn)在抗菌藥物品種選擇不適宜、療程過長及給藥時機(jī)不適宜。為促進(jìn)我院圍手術(shù)期合理用藥，今后藥學(xué)部應(yīng)聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、院感科等部門加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的培訓(xùn)考核，強(qiáng)化合理使用抗菌藥物的意識，規(guī)范抗菌藥物的使用。其次，按照我院《圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》，督促各科室規(guī)范圍手術(shù)期合理用藥，對于用藥使用率或不合理性較高的科室，加強(qiáng)藥學(xué)干預(yù)，指派臨床藥師入駐科室。另外，應(yīng)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)攔截提高合理用藥監(jiān)測的效率。通過多方努力，將我院I類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范落到實處，提高I類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物品種的選擇及用藥療程的合理性，使醫(yī)院抗菌藥物的使用更加規(guī)范，管理更加科學(xué)，確保I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用安全有效。