趙 磊，尹水平，阮厚鑫，郝宗耀

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230021)

除了清除結(jié)石，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)也是結(jié)石的綜合治療中不可或缺的一部分。結(jié)石病因的診斷對預(yù)防復(fù)發(fā)有重要作用，其中高鈣血癥是結(jié)石形成的一個代謝因素，可導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。臨床診療過程中，往往注重結(jié)石的手術(shù)清除，忽略了高鈣血癥問題，導(dǎo)致原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(primary hyperparathyroidism，PHPT)等診斷的延誤或漏診。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2020年1月至2021年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的4例術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有高鈣血癥的腎結(jié)石患者，其中男性2例，女性2例，年齡34～66歲。甲狀旁腺及腎結(jié)石手術(shù)前、后血鈣、血磷及甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)情況見表1。

表1 4例腎結(jié)石合并高鈣血癥患者手術(shù)前后臨床資料

病例1，女性，52歲，因“惡心嘔吐伴全身乏力7 d”入院，無發(fā)熱，伴有神志異常、胡言亂語。計算機斷層掃描(computed tomography，CT)示右側(cè)腎盂輸尿管移行處結(jié)石伴重度積水。降鈣素原(procalcitonin，PCT)6.89 ng/mL，尿白細胞455個/μL。左側(cè)腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)17.6 mL/min，右側(cè)腎未顯影。經(jīng)降血鈣、美羅培南抗感染治療，急診局部麻醉下行右側(cè)腎造瘺術(shù)，引流出膿性尿液，培養(yǎng)結(jié)果為大腸桿菌。甲狀腺彩超提示右側(cè)甲狀腺35 mm×29 mm×21 mm，囊實性混合回聲。甲狀腺CT示雙側(cè)甲狀腺密度不均，多發(fā)團塊狀稍低密度影，大者位于甲狀腺右葉，約27 mm×19 mm。經(jīng)甲狀腺外科會診后，行右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理提示甲狀旁腺組織增生。1月后行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，結(jié)石清除。結(jié)石成分分析是一水草酸鈣、碳酸磷灰石。術(shù)后隨訪12個月，結(jié)石無復(fù)發(fā)。

病例2，男性，34歲，因“左側(cè)腰痛不適1周”入院，既往有左側(cè)輸尿管軟鏡手術(shù)史。CT見左腎多發(fā)結(jié)石，最大者直徑約10 mm；左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，約1.5 cm ×1.0 cm，CT值約1 059 Hu，左腎中度積水。左腎GFR 20.2 mL/min，右腎27.9 mL/min。甲狀腺B超提示左側(cè)甲狀腺下極30 mm×15 mm×19 mm低回聲，考慮甲狀旁腺腺瘤。甲狀旁腺99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)顯像見左側(cè)甲狀腺下極放射性增高區(qū)，考慮功能亢進的甲狀旁腺組織。經(jīng)補液、利尿、降鈣素等降血鈣治療后，轉(zhuǎn)入甲狀腺外科行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。病理提示甲狀旁腺組織增生。2周后行PCNL，結(jié)石清除。結(jié)石成分是一水草酸鈣、二水草酸鈣、碳酸磷灰石。隨訪6個月，結(jié)石無復(fù)發(fā)。

病例3，男性，58歲，因“腰痛1個月”入院。合并糖尿病，血糖控制不佳，有多次腎結(jié)石手術(shù)史。CT提示雙側(cè)腎及輸尿管結(jié)石，右腎中度積水，左腎重度積水。急診行雙側(cè)腎造瘺術(shù)，引流出膿性尿液，培養(yǎng)為大腸埃希菌，對亞胺培南敏感。腎發(fā)射型計算機斷層掃描儀(emission computed tomography，ECT)顯示右側(cè)GFR 32.6 mL/min，左腎無功能。甲狀腺超聲示右側(cè)甲狀旁腺15 mm×19 mm低回聲占位。轉(zhuǎn)入甲狀腺外科行右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，病理示甲狀旁腺腺瘤。分期行雙側(cè)PCNL，結(jié)石成分是一水草酸鈣。術(shù)后隨訪3年余，結(jié)石無復(fù)發(fā)。

病例4，女性，66歲，因“右側(cè)腰痛不適4月余”入院。1個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因右腎結(jié)石行PCNL，術(shù)中見膿性尿液，留置腎造瘺管，術(shù)后1周行2期PCNL，術(shù)后間歇性發(fā)熱伴有腰疼、納差消瘦，腎造瘺管引流渾濁尿液。入院時血白細胞37.63×109個/L，PCT 0.3 ng/mL。PTH 2次低于正常值，分別是3.5、4.85 pg/mL。CT提示右腎周及背部皮下軟組織密度影，雙腎結(jié)石伴積水及感染。急診更換腎造瘺管及輸尿管支架，引流出渾濁尿液，同時行腎周穿刺引流術(shù)，引流出少量暗紅色液體。經(jīng)引流及亞胺培南抗感染后，患者血白細胞下降不明顯，尿及引流液細菌培養(yǎng)陰性，PCT、甲狀旁腺超聲檢查均正常。血鈣2.85～3.66 mmol/L，降鈣治療療效差。復(fù)查PTH 24.7 pg/mL，在正常范圍。排除了因PHPT導(dǎo)致的高鈣血癥。腫瘤指標提示非小細胞肺癌相關(guān)抗原、鱗狀細胞癌相關(guān)抗原、總β絨毛膜促性腺激素及胃泌素釋放肽前體升高。PET-CT見右腎形態(tài)失常，密度不均勻，周圍不規(guī)則軟組織腫塊影，右側(cè)膈肌角、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，C6椎體及右側(cè)肱骨遠端骨質(zhì)破壞，考慮右側(cè)腎惡性病變侵犯右側(cè)后腹壁合并感染，伴腹膜、淋巴結(jié)及骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。腹膜后引流液細胞學(xué)見異形細胞。最終診斷考慮是右側(cè)腎結(jié)石伴腎惡性腫瘤、腹膜后侵犯、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移?；颊咭话闱闆r差，惡液質(zhì)表現(xiàn)，要求出院回當(dāng)?shù)刂委煟S訪2個月后死亡。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 19.0軟件，術(shù)前術(shù)后血鈣、血磷、PTH、肌酐比較采用t檢驗，以中位數(shù)(范圍)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

4例腎結(jié)石合并高鈣血癥的患者，其中3例高鈣血癥病因是PHPT，另1例是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。3例PHPT患者甲狀旁腺術(shù)前及術(shù)后血鈣、PTH差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。2例患者有多次結(jié)石手術(shù)史，分腎功能顯示腎功能明顯受損，PHPT均延誤診斷。3例患者經(jīng)降血鈣治療后行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理顯示2例甲狀旁腺增生、1例腺瘤，術(shù)后血鈣均降至正常，2期均成功行PCNL清除了腎結(jié)石，病例2手術(shù)前后影像見圖1。術(shù)后隨訪6～36個月，結(jié)石無復(fù)發(fā)。病例4考慮腎惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致，預(yù)后差。

表2 3例PHPT患者甲狀旁腺手術(shù)前后相關(guān)指標比較 中位數(shù)(范圍)

A：甲狀腺B超提示左側(cè)甲狀腺下極30 mm×15 mm×19 mm低回聲(白箭頭)；B：99mTc-MIBI顯像見左側(cè)甲狀腺下極放射性增高區(qū)，考慮功能亢進的甲狀旁腺組織(白箭頭)；C：甲狀旁腺手術(shù)后復(fù)查超聲未見明顯異常。D：左側(cè)輸尿管上段及腎多發(fā)結(jié)石伴中度積水；E：左側(cè)PCNL術(shù)后，KUB平片顯示結(jié)石清除。圖1 腎結(jié)石合并PHPT患者(病例2)的影像學(xué)圖片

3 討 論

尿石癥具有高患病率和高復(fù)發(fā)率的特點，研究顯示我國腎結(jié)石的患病率為5.8%，在南部地區(qū)高達10.0%[1]。體內(nèi)腎結(jié)石清除的患者，5年的復(fù)發(fā)率可達50%，10年的復(fù)發(fā)率高達80%～90%[2]。臨床診療過程中，泌尿外科醫(yī)生可能只關(guān)注手術(shù)碎石取石，很少關(guān)注泌尿系結(jié)石的預(yù)防及復(fù)發(fā)。泌尿系結(jié)石患者可能存在體內(nèi)代謝異常包括高鈣尿、高草酸尿、低枸櫞酸尿等，這些都是結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)的因素。高鈣血癥導(dǎo)致經(jīng)腎小球濾過的鈣量增多引起高鈣尿癥，從而導(dǎo)致結(jié)石形成或反復(fù)復(fù)發(fā)。本文報告4例腎結(jié)石患者均合并有高鈣血癥，其中2例患者有多次結(jié)石手術(shù)史，因結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)腎功能已明顯受損，但在既往診治過程中忽略了高鈣血癥的治療。本組4例中有3例患者合并有PHPT，1例合并有惡性腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移。

泌尿系結(jié)石患者要關(guān)注有無高鈣血癥，對合并高鈣血癥者，一方面進行高鈣血癥的原因分析，行PTH、甲狀旁腺超聲、腫瘤指標、骨掃描等檢查，文獻報告高鈣血癥的常見原因有PHPT、惡性腫瘤等，占高鈣血癥病因的90%[3]；另一方面要重視高鈣血癥的治療，高鈣血癥可累及神經(jīng)、消化、泌尿等多個系統(tǒng),表現(xiàn)有頭暈、失眠、軟弱無力、淡漠、腱反射減弱等,有時則表現(xiàn)為精神、神經(jīng)興奮，常有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀及煩渴、多飲、多尿等癥狀[4]。病例1即表現(xiàn)有消化道及精神神經(jīng)癥狀。嚴重者可導(dǎo)致高血鈣危象，需要緊急處理，否則危及生命。高血鈣危象的定義是血清鈣≥3.75 mmol/L引起的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道、心血管及神經(jīng)中樞的病變[5]。臨床上常用的降血鈣措施有：①擴容、利尿糾正脫水。常用生理鹽水，在補液的基礎(chǔ)上，給予利尿劑，常用呋塞米，促進尿鈣排出。②降鈣素及雙磷酸鹽。本組患者均使用生理鹽水?dāng)U容聯(lián)合降鈣素治療高鈣血癥。若合并PHPT，盡早行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)是最有效的降低血鈣的措施。

本組報告4例腎結(jié)石合并高鈣血癥中有3例診斷出PHPT，均表現(xiàn)有PTH升高、甲狀旁腺超聲檢查異常。對反復(fù)復(fù)發(fā)的腎結(jié)石，特別合并高鈣血癥者，建議常規(guī)檢查PTH及甲狀旁腺超聲排除有無合并PHPT。PHPT系甲狀旁腺原發(fā)病變致PTH分泌過多導(dǎo)致的臨床癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主的骨吸收增加等；病理以單個甲狀旁腺腺瘤最常見，少數(shù)為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌；臨床上常用定位檢查有甲狀旁腺超聲、99mTc-MIBI、甲狀腺CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)；手術(shù)為PHPT首選的治療方法[6]。成功治療PHPT能有效降低腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率，且早期診斷及治療可最大限度降低結(jié)石的復(fù)發(fā)并保護腎臟功能[7]。本組的3例PHPT患者經(jīng)手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤后，血鈣恢復(fù)正常，隨訪結(jié)石無復(fù)發(fā)。

高鈣血癥另一常見的原因是惡性腫瘤，約30%的惡性腫瘤病程中會出現(xiàn)高鈣血癥，若血清PTH水平降低或不高的高鈣血癥患者，需要進行腫瘤學(xué)相關(guān)檢查排除惡性腫瘤因素，常見的有多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌及淋巴瘤等[8]。腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移通過RANKL激活破骨細胞分化導(dǎo)致骨質(zhì)破壞從而引起高鈣血癥[9]。并非所有腫瘤相關(guān)高鈣血癥與骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，原發(fā)腫瘤釋放某些體液因子也可導(dǎo)致高鈣血癥，例如肺鱗癌細胞過度分泌PTH相關(guān)蛋白也可導(dǎo)致高鈣血癥[10]。本組病例4即腎惡性腫瘤導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)移，引發(fā)高鈣血癥，但PTH不高，反而降低，與文獻報道相符。

病例資料及文獻復(fù)習(xí)表明腎結(jié)石合并高鈣血癥常見原因有PHPT和惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，前者更多見。腎結(jié)石在治療前需要關(guān)注血鈣情況，對高鈣血癥患者進行相關(guān)檢查，及時病因診斷。PHPT導(dǎo)致的高鈣血癥，甲狀旁腺腺瘤切除可使血鈣降至正常，能夠減少腎結(jié)石的復(fù)發(fā)和腎功能的損害。