李 強,劉萬璋,劉冠琳

(寧波市第一醫(yī)院泌尿腎病中心，浙江寧波 315000)

日間手術是指在1日(24 h)內完成入、出院的手術，是對目前快速康復理念的具體實施，已廣泛運用于輸尿管中、下段結石的治療(輸尿管硬鏡碎石術)。但輸尿管上段結石及腎結石通常需要利用輸尿管軟鏡處理。軟鏡碎石技術難度較高，且術后容易出現繼發(fā)感染、腎包膜血腫等并發(fā)癥。日間手術能否開展輸尿管軟鏡碎石術、如何保證手術的安全性和有效性，一直存在爭議。為此我們回顧分析了近一年內在我院開展的108例輸尿管上段或腎內單發(fā)小負荷結石(最大徑<2.0 cm)，其中68例日間輸尿管軟鏡手術，并比較同期相同小負荷結石的40例常規(guī)手術流程的輸尿管軟鏡手術的患者，在手術時間、住院費用、碎石成功率、術中及術后并發(fā)癥方面進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究回顧性分析自2019年7月1日至2020年6月30日在寧波市第一醫(yī)院泌尿腎病中心住院手術的108例患者(男73例，女35例)的臨床資料，平均年齡(39.2±10.9)歲。均經計算機斷層掃描(computed tomography,CT)、B超和/或腎輸尿管膀胱X光片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)檢查證實為輸尿管上段或腎內單發(fā)結石，結石最大徑<2.0 cm；左側63例，右側45例；曾行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)術31例。其中采用Ⅰ期日間輸尿管軟鏡手術(Ⅰ期日間手術組)36例，男25例，女11例；平均年齡(39.5±10.4)歲；結石最大徑(1.4±0.3)cm，結石最大CT值(1 051.7±140.5)Hu，21例有輕度腎積水，曾行ESWL13例。采用先行置入輸尿管雙J(double J,D-J)管2周后再行Ⅱ期日間手術(Ⅱ期日間手術組)32例，男19例，女13例；平均年齡(40.5±11.0)歲；結石最大徑(1.4±0.4)cm，結石最大CT值(1 013.1±171.4)Hu，其中18例有輕度腎積水，曾行ESWL10例。采用常規(guī)住院手術(常規(guī)手術組)40例，男22例，女18例；平均年齡(38.0±11.4)歲；結石最大徑(1.4±0.4)cm，結石最大CT值(1 052.1±143.9)Hu，27例有輕度腎積水，曾行ESWL術8例。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術前均行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)+藥敏試驗。美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分分級1～2級。

排除標準：腎內重度積水、輸尿管多發(fā)狹窄、輸尿管多發(fā)息肉患者；術前有明顯感染癥狀或感染性結石患者；計劃分期碎石手術患者；患側多發(fā)結石患者；糖尿病患者。

1.2 手術方法

1.2.1Ⅰ期日間手術組 術前1周內門診常規(guī)術前化驗檢查，排除手術禁忌，安排手術時間；手術當日空腹來院辦理住院手續(xù)，當日手術，術中輸尿管硬鏡直視下進入至輸尿管上段，確定輸尿管條件后，置入斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡，沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘(F12/14)，采用“粉末化”方法將結石擊碎，盡量取石不留殘石，術后留置D-J管2周；手術結束后6 h內拔除導尿管；達到日間手術出院標準，即24 h內出院。2周后門診復查拔除D-J管，術后3月復查泌尿系CT。

1.2.2Ⅱ期日間手術組 術前2周日間病房或門診局麻下行D-J管(F5)置入；術前1周門診常規(guī)術前化驗檢查，排除手術禁忌，安排手術時間；手術當日空腹來院辦理住院手續(xù)，當日手術，術中將D-J管拔出，輸尿管硬鏡直視下進入至輸尿管上段，確定輸尿管條件后，置入斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡，沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘(F12/14)，采用“粉末化”方法將結石擊碎，盡量取石不留殘石；手術結束后6 h拔除導尿管，酌情術后不留置D-J管或留置D-J管2周后拔除；達到日間手術出院標準，即24 h內出院。術后3個月復查泌尿系CT。

1.2.3常規(guī)手術組 住院后常規(guī)化驗檢查，排除手術禁忌，按手術日安排手術時間；術中輸尿管硬鏡直視下進入輸尿管，確定輸尿管條件后，置入斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡，沿導絲置入輸尿管軟鏡鞘(F12/14)，采用“粉末化”方法將結石擊碎，盡量取石不留殘石；術后第一天復查KUB、泌尿系CT并拔除導尿管，術后第二天出院。2周后門診復查拔除D-J管，術后3個月復查泌尿系CT。

1.3 觀察指標比較所有患者手術時間(自硬鏡進入尿道開始至置入D-J管結束)、術后發(fā)熱率(體溫>37.5 ℃)及疼痛情況(疼痛評分>3分)；術后3個月來院復查CT，評估結石清除情況(結石最大徑>4 mm定義為殘留結石)、腎積水情況(積水較術前無變化或增加為陽性)；比較患者的住院費用。

2 結 果

2.1 3組患者手術時間和住院費用108例患者手術均順利完成。兩個日間手術組間比較無統(tǒng)計學意義(P=0.162)，但兩個日間手術組和常規(guī)手術組比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩個日間手術組的手術時間明顯減少。兩個日間手術組住院費用比較無統(tǒng)計學意義(P=0.636)，但日間手術組與常規(guī)手術組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，日間手術組住院費用明顯減少(表1)。

表1 3組患者手術時間和住院費用比較

2.2 3組患者術后情況比較3組患者術后發(fā)熱(體溫>37.5 ℃)率、疼痛評分>3分者百分率及腎積水率、結石殘留率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表2)。術后所有發(fā)熱患者考慮繼發(fā)感染，予抗感染治療(哌拉西林他唑巴坦針4.5 ivgtt bid)3～5 d后體溫恢復正常出院；術后疼痛(疼痛評分>3分)者均予cox2抑制劑(氟比洛芬酯針50 mg iv once)治療后緩解。

表2 3組患者術后情況比較 [例(%)]

術后3個月復查CT了解腎積水及結石殘石率情況。Ⅰ期日間手術組21例術前輕度腎積水(腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm)，術后19例減少或消失，仍有2例(5.6%)積水無變化；Ⅱ期日間手術組，術前18例輕度腎積水，術后17例減少或消失，仍有1例(3.1%)積水無變化；常規(guī)手術組，術前27例輕度積水，術后24例減少或消失，仍有3(7.5%)例積水無變化。

3 討 論

日間手術是指1日(24 h)內入、出院完成的、有計劃進行的手術和操作，不含門診手術。近年來隨著快速康復理念的普及，日間手術作為一種新興的醫(yī)療模式受到越來越廣泛的推崇。在泌尿外科日間手術中，目前開展最多的是輸尿管中下段結石的輸尿管硬鏡碎石取石術。有文獻報道其術后感染、疼痛以及碎石成功率和常規(guī)住院手術相比并無統(tǒng)計學差異[1]。對于需要利用輸尿管軟鏡技術處理的輸尿管上段結石及腎內結石，如能開展日間手術無疑將給患者帶來良好的收益。但由于輸尿管條件在術前無法準確判斷，軟鏡首次手術成功率僅為82.5%～92.8%[2]。且輸尿管軟鏡碎石還存在手術技巧要求高，軟鏡容易損壞等因素，是否能開展輸尿管軟鏡的日間手術治療，目前國內外還存在爭議。

本研究中，納入的3組患者一般條件和結石大小、CT值基本相同，最后的統(tǒng)計數據也表明，3組患者在手術成功率、清石率以及術后并發(fā)癥的發(fā)生率上并無統(tǒng)計學差異。而兩組日間手術患者的手術時間更短、住院費用更低。顯然，日間開展輸尿管軟鏡碎石術較常規(guī)手術有著明顯的優(yōu)勢。

針對輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術的特點，我們設計了日間手術的流程，總結如下：①嚴格篩選患者：年齡18～60歲；身體健康能照顧自己；可以利用微信進行術前溝通；②嚴格制定手術適應證：輸尿管上段或腎單發(fā)結石；結石直徑<2.0 cm；腎積水<3 cm；③制定治療流程：Ⅱ期日間手術患者，術前2周局麻下先置入D-J管；Ⅰ期日間手術患者，采用靜脈麻醉，如輸尿管條件良好，則直接轉全身麻醉開始手術，如輸尿管較細則置入D-J管后2周進入2期手術組；術前2周內門診常規(guī)術前化驗和檢查排除手術禁忌癥；術中熟練、規(guī)范操作，盡量將結石粉末化并取盡碎石；采用麻醉后出院評分量表(post anethetic discharge scoring system,PADSS)評分合格后出院；④“三個一”術后電話隨訪，微信群實時隨訪。

我們認為，要做好任何一臺輸尿管軟鏡鈥激光碎石日間手術，上述流程都是非常重要的。首先，對于部分輸尿管條件不好的患者，Ⅰ期絕對不能選擇強行手術，可先留置D-J管2周，再Ⅱ期日間手術以保證手術的安全，本研究中的2期日間手術組，有7例是Ⅰ期發(fā)現輸尿管條件不佳，置管后Ⅱ期手術的。有許多文獻報道術前留置D-J管具有更高的安全性[3-6]，輸尿管軟鏡術前留置D-J管有以下幾個優(yōu)點：①可以把首次手術的置管成功率從82.5%～92.8%提高到95.6%～100%，減少因輸尿管條件不佳而導致一次手術兩次麻醉；②留置D-J管2周以上，可明顯拓寬輸尿管管腔，寬敞的輸尿管意味著寬敞的流出道，減少術后感染和術后包膜下血腫的發(fā)生；③拉直輸尿管，減少軟鏡損耗，提高手術效率。從上述3組數據中可知，Ⅱ期手術組的術后繼發(fā)感染率和疼痛率都最低，手術平均時間也更短，都印證了這個觀點，但在日常工作中，大部分患者還是希望Ⅰ期手術，我們采用先靜脈全身麻醉，如果患者輸尿管條件不佳，則置管后Ⅱ期手術，如果患者輸尿管條件好，則直接轉喉罩全身麻醉行Ⅰ期手術。其次，嚴格把握手術適應證是前提，有文獻認為，腎結石越大越多，就意味著越長的手術時間，越多的術中、術后并發(fā)癥狀的風險[7-9]。目前認為，對于<2 cm的結石，軟鏡的安全性和適應性是最好的[10]，本研究選擇的結石均為單發(fā)，且最大徑<2 cm，術中均能快速找到結石，并將結石粉末化，常規(guī)取殘石2～3顆作為標本進行結石成分分析，手術均順利完成。各組的術后疼痛、術后腎積水及清石率相比均無統(tǒng)計學差異，但可以發(fā)現Ⅱ期日間手術組的術后發(fā)熱、疼痛以及腎積水的發(fā)生率最低，清石率基本一致。

再次，日間手術適合熟練掌握軟鏡技巧的醫(yī)生，既能減少手術時間，也能保證結石粉末化，最大程度減少術后并發(fā)癥，保證手術的成功率，保證次日出院的安全。從上述3組患者的手術時間可以得知，輸尿管軟鏡Ⅱ期日間手術的手術時間最短，同時我們也發(fā)現Ⅰ、Ⅱ期日間手術的時間相比無統(tǒng)計學意義，但Ⅰ、Ⅱ期日間手術和常規(guī)手術組相比均有統(tǒng)計學意義，而Ⅱ期日間手術時間也明顯短于常規(guī)手術組。我們分析認為這和日間手術的主刀醫(yī)師手術經驗更豐富，在手術過程中有意識提高效率有關，因為越短的手術時間意味著越少的手術并發(fā)癥。

最后，日間手術的出院需要采用PADSS評分量表進行評分[11]。該量表包括生命體征、活動能力、惡心嘔吐、疼痛、外科性出血共5項，每項0～2分，共10分，評分≥9分可以出院，其中生命體征必須是2分。術后隨訪也十分重要，我們采用了“三個1”方式進行隨訪，是指出院后第1天、第1周的電話隨訪，第1個月的電話通知門診隨訪，一般建議術后2周來院拔除D-J管，還建立了日間手術病友微信群，隨時解答患者的疑問，確定是否需要回院就診，保證術后的安全。

有文獻報道在輸尿管軟鏡術后，不留置D-J管并不增加術后的并發(fā)癥[12-14]，本研究中的Ⅱ期輸尿管軟鏡組共有3例術中清石滿意，輸尿管條件良好，術后未留置D-J管，5例術后留置D-J管或者輸尿管導管1 d后，與導尿管同時拔除，其術后均無發(fā)熱，也證實了術前置管在安全的前提下是可以代替術后置管，尤其在小負荷結石清石滿意的前提下，可嘗試這種替代，降低患者術后因D-J管引起的不適感，改善治療體驗。

綜上所述，輸尿管軟鏡日間手術治療上尿路結石安全有效，術前留置D-J管可有效提高手術效率，降低手術風險，且日間病房明確減少了住院日，降低了患者住院費用，明顯改善患者就醫(yī)體驗。