王 磊，羅子靖，魏洪亮，鄭 碩，郝曉東，徐 哲，王曉偉

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科,河北石家莊 050031)

復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑>2.5 cm的結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石，在泌尿外科疾病中占比高，且可導(dǎo)致腎積水、腎功能不全等。近年來腎結(jié)石的發(fā)病率呈直線增長，我國部分地區(qū)已高達(dá)24%[1]。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是近年來常用的微創(chuàng)診療方法，其中標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)可有效碎石并清除結(jié)石，其成效已得到認(rèn)可[2-4]。但是有報道指出，該術(shù)式可造成患者術(shù)中血流動力學(xué)波動，且出血量多，甚至有部分患者術(shù)后需要輸血[5]，存在明顯不足。微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石患者中也有一定應(yīng)用價值，操作簡單，創(chuàng)傷更輕[6]。但在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中如何選擇手術(shù)方式需進(jìn)一步研究。本研究對采用經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)治療的83例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的資料進(jìn)行回顧性分析以探討上述問題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料申報本院相關(guān)倫理委員部門審批通過后，對河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2019年2月至10月收治的83例采用經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者的資料，依據(jù)手術(shù)方式分組，其中有43例實施標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)組)，余40例實施微通道手術(shù)(微通道組)。標(biāo)準(zhǔn)組：男性26例，女性17例；年齡25～69歲，平均(45.27±8.02)歲；結(jié)石最大徑2.8～7.5 cm，平均(5.12±1.25)cm；病程：初診～10年，平均(1.50±0.30)年。有17例曾接受體外沖擊波碎石治療，21例曾接受藥物保守治療。9例無腎積水、11例輕度腎積水、15例中度腎積水、8例重度腎積水；患病側(cè)：左側(cè)22例、右側(cè)21例；術(shù)前STONE評分8～12分，平均(10.15±2.05)分；術(shù)前Guy’s分級：2級15例、3級22例、4級6例。微通道組：男性24例、女性16例；年齡21～72歲，平均(46.96±9.58)歲；結(jié)石最大徑3.0～7.0 cm，平均(5.42±1.60)cm；病程：初診～8年，平均(1.39±0.41)年；有15例曾實施體外沖擊波碎石治療，有20例曾實施藥物保守治療；8例無腎積水、12例輕度腎積水、13例中度腎積水、7例重度腎積水；患病側(cè)左側(cè)21例、右側(cè)19例；術(shù)前STONE評分7～12分，平均(10.05±2.11)分；術(shù)前Guy’s分級：2級13例、3級20例、4級7例。2組間一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為復(fù)雜性腎結(jié)石[7]，且均為單側(cè)患病；②均實施1期微通道或標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)；③均有完整的資料，且本人同意對其資料進(jìn)行回顧。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類型泌尿系疾病者；②伴有感染者；③有手術(shù)禁忌證者；④伴有其他類型急慢性疾病者。

1.2 手術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)組均實施標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)：全身麻醉并取截石位，經(jīng)輸尿管鏡于患側(cè)留置F6輸尿管支架管和F18導(dǎo)尿管，膠布固定。連接輸液器并將生理鹽水注入，改為俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾并在B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞后將內(nèi)芯退出，發(fā)現(xiàn)有尿液流出即認(rèn)為穿刺成功。將導(dǎo)絲引入后將穿刺針鞘退出，在穿刺點做長約1 cm切口，利用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)至F24，將鏡鞘置入后連接注水泵，將鏡芯插入后尋找結(jié)石。將雙導(dǎo)管超聲碎石探針與負(fù)壓吸引裝置連接，采用超聲碎石，將其粉碎至<3 mm的碎塊，方便吸出體外。拔除輸尿管支架管并留置雙J管，將鏡鞘退出，留置腎造瘺管。術(shù)后臥床休息3～5 d，術(shù)后視恢復(fù)情況拔除腎造瘺管、導(dǎo)尿管和雙J管。術(shù)后1個月復(fù)查，若仍有>0.5 cm的結(jié)石殘留，需實施體外沖擊波碎石或2期經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。

微通道組均實施微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)：全身麻醉并取膀胱截石位，消毒鋪巾后自患側(cè)輸尿管留置F6輸尿管和F18導(dǎo)尿管，膠布固定。連接輸液器并將生理鹽水注入，改為俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾并在B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺至腎結(jié)石處引入導(dǎo)絲，取筋膜擴(kuò)張器直至F16后留置Peel-away鞘。在腎鏡直視下取超聲彈道碎石清石系統(tǒng)，并利用碎石機(jī)真空吸引泵將結(jié)石脊髓并清除。將輸尿管導(dǎo)管拔除并留置雙J管和腎造瘺管于穿刺通道。術(shù)后處理與標(biāo)準(zhǔn)組完全相同。

1.3 觀察指標(biāo)①對比手術(shù)時間、術(shù)中出血量和1期結(jié)石清除率，將術(shù)后30 d復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石完全清除者的占比記為1期結(jié)石清除率；②對比術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平變化，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測；③對比2組并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計術(shù)后1個月內(nèi)2組的并發(fā)癥情況，常見并發(fā)癥有高熱、氣胸、腎假性動脈瘤、感染等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較微通道組手術(shù)時間長于標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)中出血量和1期結(jié)石清除率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 微通道組與標(biāo)準(zhǔn)組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組不同時間腎功能指標(biāo)的比較組內(nèi)比較：2組血清Scr、BUN水平術(shù)后3 d、術(shù)后1周均低于術(shù)前，術(shù)后1周水平均低于術(shù)后3 d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較：術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周2組組間血清Scr、BUN水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 微通道組和標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)前、術(shù)后不同時間腎功能指標(biāo)的比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較微通道組并發(fā)癥發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 微通道組和標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [例(%)]

3 討 論

腎結(jié)石的常見病因包括營養(yǎng)缺乏、飲食不注意、環(huán)境與職業(yè)因素等[8-10]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石是復(fù)雜性腎結(jié)石患者目前常用的微創(chuàng)治療方式，已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)成為主流[11-13]。目前經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石患者中應(yīng)用廣泛，而探討不同通道方式的選擇意義重大。

復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)治療難度大、操作時間長，術(shù)后恢復(fù)也是醫(yī)患關(guān)注的重要問題。本次研究發(fā)現(xiàn)微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石相較于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)耗時長，2種手術(shù)方式治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果相當(dāng)。標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)是雙通道操作，有利于碎石和取石，同時還可主動清理結(jié)石殘渣，便于手術(shù)[14-15]。微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)可靈活進(jìn)入各個腎盞，避免對腎組織造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，且不會引起腎盞頸撕裂，具有安全性優(yōu)勢[16-17]。有研究對比微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡下EMS第三代氣壓彈道超聲碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果[18]，發(fā)現(xiàn)二者相當(dāng)，但后者術(shù)中有1例誤傷腎盞頸，而前者不能主動清理結(jié)石殘渣且可導(dǎo)致手術(shù)時間延長，與本研究結(jié)果一致。

由于復(fù)雜性腎結(jié)石大多病程長，在結(jié)石形成過程中可對腎組織結(jié)構(gòu)與功能造成一定損害，甚至可導(dǎo)致重度腎積水，因此在復(fù)雜性腎結(jié)石患者治療中也應(yīng)關(guān)注腎功能的恢復(fù)效果[19-20]。本研究中發(fā)現(xiàn)微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石均可保證術(shù)后腎功能逐漸恢復(fù)，且2種術(shù)式對腎功能恢復(fù)速度的影響無明顯差異。無論是標(biāo)準(zhǔn)通道還是微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)，均可有效清理腎結(jié)石，并且減輕甚至避免對腎組織和結(jié)構(gòu)造成創(chuàng)傷，因此患者術(shù)后腎功能均可快速恢復(fù)[21-23]。但是在臨床實踐中部分患者可由于腎穿刺造瘺影響腎功能，使得術(shù)后血清Scr、BUN水平升高，本研究結(jié)果中腎功能指標(biāo)均改善，可能由于術(shù)后予以有效的康復(fù)管理所致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石與標(biāo)準(zhǔn)通道下該手術(shù)治療均不會導(dǎo)致術(shù)后輸血率顯著增加，但前者的安全性更高，可能原因是微通道下操作更為靈活，對機(jī)體的創(chuàng)傷更小，因此術(shù)后并發(fā)癥更少[24-25]。

綜上所述，在復(fù)雜性腎結(jié)石患者中微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)手術(shù)時間相較于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術(shù)顯著延長，二者療效和術(shù)后腎功能恢復(fù)、術(shù)后輸血率相當(dāng)，但前者的安全性更高，在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者的情況綜合考慮以選擇合理的術(shù)式。