王 磊，羅子靖，魏洪亮，鄭 碩，郝曉東，徐 哲，王曉偉

(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院泌尿外科,河北石家莊 050031)

復雜性腎結石是指直徑>2.5 cm的結石或多發(fā)性結石，在泌尿外科疾病中占比高，且可導致腎積水、腎功能不全等。近年來腎結石的發(fā)病率呈直線增長，我國部分地區(qū)已高達24%[1]。經(jīng)皮腎鏡技術是近年來常用的微創(chuàng)診療方法，其中標準通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術可有效碎石并清除結石，其成效已得到認可[2-4]。但是有報道指出，該術式可造成患者術中血流動力學波動，且出血量多，甚至有部分患者術后需要輸血[5]，存在明顯不足。微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術在復雜性腎結石患者中也有一定應用價值，操作簡單，創(chuàng)傷更輕[6]。但在復雜性腎結石治療中如何選擇手術方式需進一步研究。本研究對采用經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術治療的83例復雜性腎結石患者的資料進行回顧性分析以探討上述問題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料申報本院相關倫理委員部門審批通過后，對河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院2019年2月至10月收治的83例采用經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術治療的復雜性腎結石患者的資料，依據(jù)手術方式分組，其中有43例實施標準通道手術(標準組)，余40例實施微通道手術(微通道組)。標準組：男性26例，女性17例；年齡25～69歲，平均(45.27±8.02)歲；結石最大徑2.8～7.5 cm，平均(5.12±1.25)cm；病程：初診～10年，平均(1.50±0.30)年。有17例曾接受體外沖擊波碎石治療，21例曾接受藥物保守治療。9例無腎積水、11例輕度腎積水、15例中度腎積水、8例重度腎積水；患病側：左側22例、右側21例；術前STONE評分8～12分，平均(10.15±2.05)分；術前Guy’s分級：2級15例、3級22例、4級6例。微通道組：男性24例、女性16例；年齡21～72歲，平均(46.96±9.58)歲；結石最大徑3.0～7.0 cm，平均(5.42±1.60)cm；病程：初診～8年，平均(1.39±0.41)年；有15例曾實施體外沖擊波碎石治療，有20例曾實施藥物保守治療；8例無腎積水、12例輕度腎積水、13例中度腎積水、7例重度腎積水；患病側左側21例、右側19例；術前STONE評分7～12分，平均(10.05±2.11)分；術前Guy’s分級：2級13例、3級20例、4級7例。2組間一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

納入標準：①均確診為復雜性腎結石[7]，且均為單側患??；②均實施1期微通道或標準通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術；③均有完整的資料，且本人同意對其資料進行回顧。排除標準：①伴有其他類型泌尿系疾病者；②伴有感染者；③有手術禁忌證者；④伴有其他類型急慢性疾病者。

1.2 手術方法標準組均實施標準通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術：全身麻醉并取截石位，經(jīng)輸尿管鏡于患側留置F6輸尿管支架管和F18導尿管，膠布固定。連接輸液器并將生理鹽水注入，改為俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾并在B超引導下穿刺，穿刺針進入目標腎盞后將內芯退出，發(fā)現(xiàn)有尿液流出即認為穿刺成功。將導絲引入后將穿刺針鞘退出，在穿刺點做長約1 cm切口，利用筋膜擴張器沿導絲逐漸擴至F24，將鏡鞘置入后連接注水泵，將鏡芯插入后尋找結石。將雙導管超聲碎石探針與負壓吸引裝置連接，采用超聲碎石，將其粉碎至<3 mm的碎塊，方便吸出體外。拔除輸尿管支架管并留置雙J管，將鏡鞘退出，留置腎造瘺管。術后臥床休息3～5 d，術后視恢復情況拔除腎造瘺管、導尿管和雙J管。術后1個月復查，若仍有>0.5 cm的結石殘留，需實施體外沖擊波碎石或2期經(jīng)皮腎鏡手術。

微通道組均實施微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術：全身麻醉并取膀胱截石位，消毒鋪巾后自患側輸尿管留置F6輸尿管和F18導尿管，膠布固定。連接輸液器并將生理鹽水注入，改為俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾并在B超引導下穿刺，穿刺至腎結石處引入導絲，取筋膜擴張器直至F16后留置Peel-away鞘。在腎鏡直視下取超聲彈道碎石清石系統(tǒng)，并利用碎石機真空吸引泵將結石脊髓并清除。將輸尿管導管拔除并留置雙J管和腎造瘺管于穿刺通道。術后處理與標準組完全相同。

1.3 觀察指標①對比手術時間、術中出血量和1期結石清除率，將術后30 d復查發(fā)現(xiàn)結石完全清除者的占比記為1期結石清除率；②對比術前、術后3 d、術后1周血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平變化，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測；③對比2組并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計術后1個月內2組的并發(fā)癥情況，常見并發(fā)癥有高熱、氣胸、腎假性動脈瘤、感染等。

2 結 果

2.1 兩組手術指標的比較微通道組手術時間長于標準組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術中出血量和1期結石清除率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。

表1 微通道組與標準組手術相關指標的比較

2.2 兩組不同時間腎功能指標的比較組內比較：2組血清Scr、BUN水平術后3 d、術后1周均低于術前，術后1周水平均低于術后3 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較：術前、術后3 d、術后1周2組組間血清Scr、BUN水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 微通道組和標準組術前、術后不同時間腎功能指標的比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較微通道組并發(fā)癥發(fā)生率低于標準組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 微通道組和標準組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [例(%)]

3 討 論

腎結石的常見病因包括營養(yǎng)缺乏、飲食不注意、環(huán)境與職業(yè)因素等[8-10]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石是復雜性腎結石患者目前常用的微創(chuàng)治療方式，已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)腎切開取石術成為主流[11-13]。目前經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術在復雜性腎結石患者中應用廣泛，而探討不同通道方式的選擇意義重大。

復雜性腎結石手術治療難度大、操作時間長，術后恢復也是醫(yī)患關注的重要問題。本次研究發(fā)現(xiàn)微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術治療復雜性腎結石相較于標準通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術耗時長，2種手術方式治療復雜性腎結石的效果相當。標準通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術是雙通道操作，有利于碎石和取石，同時還可主動清理結石殘渣，便于手術[14-15]。微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術可靈活進入各個腎盞，避免對腎組織造成嚴重創(chuàng)傷，且不會引起腎盞頸撕裂，具有安全性優(yōu)勢[16-17]。有研究對比微通道和標準通道經(jīng)皮腎鏡下EMS第三代氣壓彈道超聲碎石治療復雜性腎結石的效果[18]，發(fā)現(xiàn)二者相當，但后者術中有1例誤傷腎盞頸，而前者不能主動清理結石殘渣且可導致手術時間延長，與本研究結果一致。

由于復雜性腎結石大多病程長，在結石形成過程中可對腎組織結構與功能造成一定損害，甚至可導致重度腎積水，因此在復雜性腎結石患者治療中也應關注腎功能的恢復效果[19-20]。本研究中發(fā)現(xiàn)微通道和標準通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術治療復雜性腎結石均可保證術后腎功能逐漸恢復，且2種術式對腎功能恢復速度的影響無明顯差異。無論是標準通道還是微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術，均可有效清理腎結石，并且減輕甚至避免對腎組織和結構造成創(chuàng)傷，因此患者術后腎功能均可快速恢復[21-23]。但是在臨床實踐中部分患者可由于腎穿刺造瘺影響腎功能，使得術后血清Scr、BUN水平升高，本研究結果中腎功能指標均改善，可能由于術后予以有效的康復管理所致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術治療復雜性腎結石與標準通道下該手術治療均不會導致術后輸血率顯著增加，但前者的安全性更高，可能原因是微通道下操作更為靈活，對機體的創(chuàng)傷更小，因此術后并發(fā)癥更少[24-25]。

綜上所述，在復雜性腎結石患者中微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術手術時間相較于標準通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand超聲碎石術顯著延長，二者療效和術后腎功能恢復、術后輸血率相當，但前者的安全性更高，在臨床實踐中應根據(jù)患者的情況綜合考慮以選擇合理的術式。