高思垚 ，呂萬剛 ，聶應軍

近年來，肥胖發(fā)展為全球性的公共衛(wèi)生問題。到2010年，全球每年因肥胖死亡的人數(shù)達34萬人（Ng et al.，2014）。1991—2011年，我國成人超重、肥胖的患病率增長超過50%，惡性肥胖的患病率從20世紀70年代的世界第50位上升到第2位（Mi et al.，2015）。因此，控制人群的正常體重和鼓勵已經(jīng)肥胖的人群減重是當務之急。

運動已經(jīng)成為肥胖人群廣為接受的一種減肥方式，相比于其他減肥方式更健康有效（Bartlett et al.，2011；Borsheim et al.，2003；Kodama et al.，2009；Little et al.，2011）。中等強度持續(xù)訓練（moderate-intensity continuous training，MICT）可以有效提高脂肪消耗能力，改善體內(nèi)糖脂水平和提高有氧適能（Little et al.，2011）。近年來興起的高強度間歇訓練（high-intensity interval training，HIIT）具有運動時間較短、提高有氧能力和胰島素的敏感性、降低血糖、改善血管內(nèi)皮等功能，且運動中的能量來源主要為脂肪，因而受到減肥人群的廣泛歡迎（黎涌明，2015；Batacan et al.，2017；Batis et al.，2014）。

減肥效果受飲食習慣和人種影響很大。亞洲人群的飲食習慣和體型均與歐洲、北美洲人群不同，日常飲食多以含碳水化合物較多的谷類為主，而歐洲、北美洲人群的日常飲食以含油脂和蛋白質(zhì)較多的肉蛋禽類為主（Batis et al.，2014；Zhang et al.，2015b）。歐美人群中肥胖和惡性肥胖（BMI≥40 kg/m2）人群較多，一般性肥胖（即全身性肥胖）居多；中國人中惡性肥胖人群較少，腹型肥胖人數(shù)居多（Mi et al.，2015）。脂肪的分布位置會直接影響肥胖人群的減肥效果（Beauchamp et al.，2010）。血脂代謝不僅反映人體脂肪的代謝，而且在一定程度上反映相關疾病的患病風險。本文旨在利用中、外文數(shù)據(jù)庫中已有文獻綜合評價HIIT和MICT兩種運動方式對中國超重或肥胖人群代謝指標的干預效果。因很多肥胖患者多是在青少年期間就存在體重超標的現(xiàn)象，因此，本文的研究對象包括中國成年及青少年超重或者肥胖人群，擬為中國人群選擇最佳的運動減肥方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：1）研究類型：必須是臨床隨機對照試驗（RCT）；2）研究對象：成年超重或肥胖患者（年齡在18歲以上，BMI≥24.0 kg/m2或≥28.0 kg/m2）和青少年肥胖患者（根據(jù)青少年分年齡分性別體型標準定義），試驗組和對照組的基線情況保證一致，各項基線特征指標間差別無統(tǒng)計學意義（患者年齡、性別比例、體測指標等）；3）干預措施：實驗組患者進行干預的最小時間長度（＞4周）和最低頻率（每周＞2次）的HIIT或MICT治療，對照組患者不進行任何運動處方干預，僅保持日常的活動量；4）結局指標：提供直接評價減肥效果的指標（體重、BMI、體脂含量）和血脂代謝指標（甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白）。

排除標準：1）不滿足任何1條納入標準的文獻；2）重復報道的文獻；3）會議論文。

1.2 檢索策略

在中國生物醫(yī)學文獻（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普等中文電子數(shù)據(jù)庫和PubMed、EMBASE、Med‐line、Cochrane library等外文電子數(shù)據(jù)庫中檢索2019年10月26日之前的所有相關文獻。檢索策略依據(jù)循證醫(yī)學檢索的“患者干預比較結果”（participants interventions comparisons outcomes，PICOS）原則（劉鳴，2011），按照研究對象、干預措施、對照措施、結局指標、研究設計類型確立主題詞。中文檢索詞為：高強度間歇訓練、中強度持續(xù)訓練、超重、肥胖等；英文檢索詞為：high-intensity interval training、moderate-intensity continuous training、overweight、obesity等，并對參考文獻進行補充檢索。

1.3 文獻篩選與偏倚評估

文獻檢索和納入由2名研究人員獨立完成后，再進行結果比對和討論，出現(xiàn)分歧時由第3位研究人員介入，通過討論決定是否納入該文獻。納入研究的方法學質(zhì)量采用Cochrane手冊Systematic Reviews of Interventions 5.3中關于臨床試驗研究的質(zhì)量評價標準進行評估：1）研究樣本是否采用隨機分組方式；2）研究對象、干預措施及研究結局的測量是否采用盲法；3）是否做到分配隱藏或分配方案隱藏是否完善；4）有無失訪或退出，有失訪或退出時是否采用意向治療分析；5）研究對象基線狀態(tài)是否一致；6）結局數(shù)據(jù)是否完整；7）有無其他偏倚來源。偏倚風險評價依據(jù)Cochrane手冊標準：low risk，即偏倚的可能性較小，完全滿足上述標準；high risk，即發(fā)生偏倚的可能性較高，不滿足上述標準；unclear，偏倚情況不確定或缺乏相關信息，即部分滿足上述標準則發(fā)生偏倚的可能性處于居中水平。

1.4 數(shù)據(jù)提取

2名研究人員分別對納入的文章進行全文閱讀，提取系統(tǒng)評價所需指標，并進行結果的比較和討論，出現(xiàn)分歧時由第3名研究人員介入討論并做出最終決定。提取的文章信息包括：作者姓名、研究時間、分組、研究樣本量（HIIT組/MICT組或對照組；男/女）、干預方案、干預頻率、干預周期和結局指標。若某些數(shù)據(jù)無法從文章中獲取，通過郵件與通訊作者聯(lián)系盡可能獲得。

1.5 統(tǒng)計學分析

利用Review Manager 5.3軟件對提取數(shù)據(jù)的效應指標進行合并分析，連續(xù)性變量的結局指標效應量使用加權均數(shù)差（weight mean difference，WMD）或標準均數(shù)差（standardized mean differences，SMD）表示，計算相應95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。依據(jù)Cochrane手冊，WMD與SMD的選用取決于結局指標評價標準的異同。當研究運動組干預前后各結局變量凈變化時，根據(jù)公式：計算干預前后的均數(shù)和標準差，之后將結果輸入軟件，合并后得出效應量。WMD與SMD的選擇取決于結局指標評價標準的異同。WMD或SMD＞0.8認為效應明顯，0.5～0.8為中等，＜0.2認為意義不大。在異質(zhì)性分析中，I2＜25%認為多個同類研究無明顯異質(zhì)性；25%＜I2＜50%認為多個同類研究有中等異質(zhì)性；I2＞75%認為多個研究合并結果有較大異質(zhì)性，需進行亞組分析和敏感性分析，必要時進行Meta回歸分析。本文的發(fā)表偏倚通過漏斗圖法、Egger法和Begg法檢驗，使用Review Man‐ager 5.3軟件處理數(shù)據(jù)，所有統(tǒng)計學分析結果均使用雙側檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異標準。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩檢結果

共檢索出504篇文獻，其中中文文獻279篇，英文文獻225篇。經(jīng)過納入排除，對27篇文獻進行質(zhì)量評價，排除11篇質(zhì)量低的文獻，最終納入研究的文獻為16篇（圖1）。共納入560名健康的成年和青少年超重或肥胖患者（HIIT組252名，MICT組245名，空白對照組63名）。

圖1 文獻篩檢流程Figure 1.Literature Screening Flow Chart

2.2 數(shù)據(jù)提取結果

檢索出的文獻中，有9篇研究時長＞12周，7篇研究時長＜12周，平均研究時長為9.6周（表1）。

表1 納入研究基本特征Table 1 Basic Characteristics of Included Studies

2.3 質(zhì)量評價及發(fā)表偏倚的評價

依據(jù)Cochrane 5.3評價手冊推薦的質(zhì)量評價標準，顯示納入的16篇文章存在不同程度的偏倚（圖2、圖3）。本文就發(fā)表偏倚進行Egger法和Begg法檢驗均顯示P＞0.05（未在文中展示），表示納入的16篇文獻無發(fā)表偏倚存在。

圖2 納入研究偏倚風險Figure 2.Risk of Bias Chart of Included Studies

圖3 納入研究偏倚風險總結Figure 3.Risk of Bias Summary of Included Studies

續(xù)表1

2.4 元分析結果

2.4.1 HIIT與MICT對體重的干預效果

元分析結果顯示，HIIT和MICT對體重干預效果的WMD 分別為 5.38（95%CI=4.90，5.86）和 4.00（95%CI=-2.60，5.40），I2分別為 21%（P=0.22）和 25%（P=0.18），差異均具有統(tǒng)計學意義，HIIT和MICT可以有效降低超重或肥胖患者體重。HIIT與MICT干預效果的SMD為0.07（95%CI=-0.11，0.25），I2=0（P=0.92），說明在體重干預效果方面，兩種運動方式間無顯著性差異，且在成人和青少年的亞組分析中結果相同（圖4）。

圖4 HIIT與MICT對體重干預效果比較的森林圖Figure 4.Forest Map of Comparison of the Intervention Effects of HIIT and MICT on Weight

2.4.2 HIIT與MICT對體脂含量的干預效果

元分析結果顯示，HIIT和MICT對體脂含量干預效果的 WMD 分別為 0.80（95%CI=0.55，1.05）和 0.69（95%CI=0.48，0.90），I2分別為 35%（P=0.10）和18%（P=0.26），差異均具有統(tǒng)計學意義，HIIT和MICT可以有效降低超重或肥胖患者體脂含量。HIIT與MICT干預效果的SMD為0.12（95%CI=-0.08，0.32），I2=0%（P=0.97），說明在體脂含量干預效果方面，兩種運動方式間無顯著性差異，且在成人和青少年的亞組分析中結果相同（圖5）。

圖5 HIIT與MICT對體脂含量干預效果比較的森林圖Figure 5.Forest Map of Comparison of the Intervention Effects of HIT and MICT on Body Fat Content

2.4.3 HIIT與MICT對體脂肪的干預效果

元分析結果顯示：1）HIIT與MICT兩種運動方式均可顯著減少腹部皮下脂肪面積［HIIT（SMD=0.62，95%CI：0.25～1.00），MICT（SMD=0.60，95%CI：0.22～0.97）］、腹部內(nèi)臟脂肪面積［HIIT（SMD=0.67，95%CI：0.29～1.05），MICT（SMD=0.63，95%CI：0.25～1.01）］和全身脂肪質(zhì)量［HIIT（SMD=0.77，95%CI：0.21～1.32），MICT（SMD=0.46，95%CI：0.11～0.82）］；2）這些結果僅在成人中有臨床意義，而在青少年中結果并不顯著；3）在減少體脂的效果方面，HIIT與MICT兩種運動方式間沒有顯著性差異（表2）。

表2 HIIT和MICT對超重或肥胖人群體脂測量指標的合并效應量Table 2 Combined Effects of HIIT and MICT on Fat Measurement Indexes in Overweight or Obese People before andAfter Intervention

2.4.4 HIIT與MICT對血脂指標的干預效果

合并效應值結果顯示：1）HIIT與MICT兩種運動方式，在降低血液膽固醇的效果方面均具有統(tǒng)計學意義［HIIT（SMD=0.52，95%CI：0.24～0.80），MICT（SMD=0.59，95%CI：0.16～1.01）］，均可有效降低低密度脂蛋白［HIIT（SMD=0.84，95%CI：0.55～1.12），MICT（SMD=0.72，95%CI：0.44～1.00）］，但對血液甘油三酯的濃度［HIIT（SMD=0.24，95%CI：0.03～0.51），MICT（SMD=0.16，95%CI：-0.14～1.01）］和 高 密 度 脂 蛋 白 的 濃 度［HIIT（SMD=-0.01，95%CI：-0.28～0.26），MICT（SMD=-0.01，95%CI：-0.28～0.26）］均沒有顯著性影響；2）在降低血脂濃度的效果方面，HIIT與MICT兩者間沒有顯著性差別（表3）。

表3 HIIT和MICT對超重或肥胖人群血脂測量指標的合并效應量Table 3 Combined Effects of HIIT and MICT on Lipid Indexes in Overweight or Obese People before andAfter Intervention

3 討論

中國經(jīng)濟在過去幾十年取得了顯著增長，中國人的身體活動方式和飲食習慣也在快速變化，直接導致中國肥胖的人群數(shù)量快速增長（Popkin，2014；Zhang et al.，2012）。肥胖患者患高血壓、II型糖尿病、冠心病、睡眠呼吸暫停和癌癥的風險更高（Hu et al.，2012；Lee et al.，2000；Stoll，2000）。因此，控制人群的正常體重增加和鼓勵肥胖人群減肥是預防疾病和提高人們生活質(zhì)量的關鍵。HIIT因其短時間、高效率的減肥特點已經(jīng)慢慢取代傳統(tǒng)的MICT，成為肥胖人群首選的運動減肥方式。

3.1 HIIT和MICT干預前后對中國人群體重和體脂的影響

針對成年肥胖人群的元分析（未納入中國人群）表明，大于12周的長期HIIT訓練對患者腹圍和體脂含量的降低有顯著性效果（Maillard et al.，2018），即較長時間的HIIT對肥胖人群的干預效果更好，這與本文結果一致。本文元分析結果顯示，HIIT和MICT兩種運動方式對降低中國肥胖的成年人和青少年的體重與體脂均有效果，對人體不同部位的減脂也有一定幫助。機制學研究表明，HIIT運動后，體內(nèi)兒茶酚胺的水平會增加且具有促進脂肪組織氧化的功能，而兒茶酚胺β3受體在脂肪組織上廣泛分布并較其他組織敏感（Collins et al.，2001；Crampes et al.，1986）。Krustrup等（2004a）研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟脂肪的兒茶酚胺β受體較皮下脂肪要多。所以，HIIT對內(nèi)臟脂肪的減少效果優(yōu)于皮下脂肪。本研究表明，HIIT和MICT對腹部脂肪、內(nèi)臟脂肪和全身脂肪的減少均有效，減脂效果上沒有差異，均可有效減脂。

HIIT對青少年的BMI、體脂含量和腹圍的減小均有意義（Costigan et al.，2015），但其人群選擇限制了文章結論的外推。HIIT和MICT對中國青少年體重、體脂含量和各部位脂肪的減少均有效，但本文納入的以青少年為研究對象的文章數(shù)量有限，需要在以后的研究中補充。

3.2 HIIT和MICT干預前后對中國人群血脂濃度的影響

肥胖患者常伴有血脂異常。HIIT的減重效果有限，但其對于減少體內(nèi)脂肪含量和增加機體肌肉含量有顯著效果（Gist et al.，2014）。它可以降低體內(nèi)FATP-1和FAS的水平，這兩種物質(zhì)與脂肪酸的吸收有著直接關聯(lián)（Krus‐trup et al.，2004b）；還可以抑制血液中脂聯(lián)素合成，而脂聯(lián)素水平能預示II型糖尿病和冠心病的發(fā)展，在臨床試驗表現(xiàn)出抗糖尿病、抗動脈粥樣和炎癥的潛力（McPherron et al.，2013；Yang，2014）。這都表明HIIT有助于人體脂肪酸的代謝。HIIT能降低血液中脂聯(lián)素水平，也預示著該運動方式可以預防內(nèi)源性肥胖的發(fā)生。研究顯示，肥胖患者多出現(xiàn)血脂代謝紊亂現(xiàn)象（Gardner et al.，1995；Lu et al.，2008；Meyer et al.，2012）。持續(xù)的體育運動有助于降低膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白的水平，提高血液中高密度脂蛋白的水平（Burgomaster et al.，2008；Moholdt et al.，2012）。糾正血脂異常對促進體內(nèi)脂肪消耗和降低患者心血管風險均有幫助。本文元分析結果顯示，HIIT和MICT兩種運動方式對降低中國肥胖患者的低密度脂蛋白和膽固醇的血液濃度均有意義，兩者之間沒有差別。因此，要鼓勵肥胖患者進行能耐受的HIIT和MICT運動，以改善其血脂水平。

3.3 HIIT和MICT有效性及安全性評價

肥胖人群進行運動性減肥需進行長期干預，需充分考慮該方式的有效性和安全性。肥胖人群常伴有許多慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、心肺功能不全、骨質(zhì)疏松等，已有的隨機對照研究在實施過程中有受試者由于無法耐受干預措施的強度而退出的情況。HIIT和MICT兩種運動方式在已有元分析中顯示出良好的安全性，可以有效提高肥胖人群自身心肺功能和慢性代謝性疾病患者的生活質(zhì)量（De Nardi et al.，2018；Gomes et al.，2018；Hannan et al.，2018）。本文所搜集文獻中受試者在中途退出的個體極少，也從側面反映出HIIT和MICT在中國肥胖人群中的可行性。

3.4 本文的局限性

1）本次分析只限于公開發(fā)表的中英文文獻，未納入未發(fā)表的文獻數(shù)據(jù)；2）納入文獻中HIIT和MICT的干預方案以及結局指標體脂百分比的測量方法不同，可能導致結果偏倚；3）納入的研究中僅有少數(shù)研究的運動方案由專業(yè)人員制定并監(jiān)督完成，患者的依從性難以得到保障，完成率會產(chǎn)生偏倚；4）有些指標納入較少，個別指標對異質(zhì)性的評估標準較為粗略，沒有詳盡地探討異質(zhì)性的來源。盡管存在上述局限性，但本次分析能克服單個研究樣本量小以及地區(qū)局限的不足，一定程度上客觀地反映出HIIT和MICT對肥胖人群的影響。

4 結論