徐麗芳

[摘 要]文章分析了醫(yī)保改革的新形勢(shì)，并對(duì)醫(yī)保改革對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理產(chǎn)生的影響展開(kāi)了說(shuō)明。在此基礎(chǔ)上，提出了持續(xù)性完善醫(yī)保內(nèi)控體系、加大對(duì)醫(yī)保政策的宣傳與培訓(xùn)力度、積極推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)、實(shí)施按病種分值結(jié)算等一系列醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的優(yōu)化策略。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保改革;醫(yī)保管理;按病種分值結(jié)算

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.30.051

1 引言

現(xiàn)階段，為了進(jìn)一步解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題，我國(guó)醫(yī)療改革的深入程度加大，推動(dòng)著全民參保時(shí)代的到來(lái)。在這樣的背景下，醫(yī)院就診的主要人群為醫(yī)?；颊?，為醫(yī)院帶來(lái)較大發(fā)展機(jī)遇的同時(shí)，也使得醫(yī)院面對(duì)著更多挑戰(zhàn)。在醫(yī)改背景下，“醫(yī)藥分開(kāi)、藥品零差價(jià)”替代了以往醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。此時(shí)，醫(yī)院必須要對(duì)醫(yī)保管理策略進(jìn)行調(diào)整，更好地應(yīng)對(duì)醫(yī)保改革。

2 醫(yī)保改革的新形勢(shì)

2.1 醫(yī)保支付方式的變革

在醫(yī)改背景下，醫(yī)院的醫(yī)保支付方式變化為以總額控制下的按病種分值支付為主，按病種、床日等多元復(fù)合付費(fèi)辦法共同完成醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。同時(shí)，為了進(jìn)一步提升費(fèi)用結(jié)算的效率，落實(shí)了月預(yù)付、年終決算的制度。醫(yī)保改革中，取消了周轉(zhuǎn)金預(yù)付的內(nèi)容，并要求參考定點(diǎn)醫(yī)院上月住院基金發(fā)生額對(duì)違規(guī)扣款開(kāi)展扣除操作;在自然年度內(nèi)，若使用按月預(yù)付的方式，則預(yù)付的費(fèi)用不得超出11個(gè)月住院所需要支付的費(fèi)用，且要按月反饋病種分支審核的情況。在年終，醫(yī)院要依托各個(gè)基礎(chǔ)系數(shù)、績(jī)效考核的現(xiàn)實(shí)情況，設(shè)定病種年度分值計(jì)算系數(shù)，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)年終決算。

2.2 分級(jí)分診及雙向轉(zhuǎn)診制度

在《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2019年）》中強(qiáng)調(diào)，在2020年，我國(guó)的醫(yī)院必須全面落實(shí)分級(jí)診療制度，搭建起完善程度更高的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診的醫(yī)療體系。[1]從醫(yī)保管理方面來(lái)看，針對(duì)在基層醫(yī)院就診的醫(yī)保患者，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策予以?xún)A斜。

2.3 報(bào)銷(xiāo)藥品的種類(lèi)及報(bào)銷(xiāo)額度增多

第一，從報(bào)銷(xiāo)藥品的種類(lèi)來(lái)看，更多的好藥被納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。新版醫(yī)保目錄的藥品數(shù)量達(dá)到2643種，與舊版相比，最大的不同在于：刪減150種舊藥，將已注銷(xiāo)批準(zhǔn)文號(hào)、使用不合理以及過(guò)時(shí)的藥品從目錄中刪除;新增148種好藥，將更多救命的好藥納入醫(yī)保范圍，其中包括數(shù)種癌癥及罕見(jiàn)病等重疾用藥。新版醫(yī)保目錄刪除了許多臨床價(jià)值不高、副作用大的藥品，增加了臨床上常用的基礎(chǔ)藥物、兒童和老人慢性病藥物（如糖尿病等）以及癌癥等重大疾病的治療用藥。更多救急救命的好藥被納入醫(yī)保范圍，而有效性存疑、銷(xiāo)量畸高的藥品則被剔除，而且一些大病的報(bào)銷(xiāo)范圍更廣，患者看病的壓力大幅降低。

第二，從藥品報(bào)銷(xiāo)的金額方面來(lái)看，納入醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品呈現(xiàn)出價(jià)格降低的趨勢(shì)，藥價(jià)更加便宜。國(guó)家通過(guò)談判，讓醫(yī)藥公司降價(jià)，把一些抗癌藥、進(jìn)口藥等納入醫(yī)保目錄，包括治療白血病、腎癌、肺癌等病癥的藥物。這些藥納入醫(yī)保后，最高的能便宜70%，最低也便宜近40%。以愛(ài)必妥為例進(jìn)行說(shuō)明，納入醫(yī)保前一瓶4232元，納入醫(yī)保后僅需1295元，價(jià)格大幅下降69.40%，極大緩解了患者家庭的用藥壓力。

3 醫(yī)保改革對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理產(chǎn)生的影響

第一，成本核算與管控。醫(yī)保支付改革，DRG及DIP實(shí)行“預(yù)付費(fèi)制度”，收入設(shè)定了封頂線(xiàn)，在有限的收入中，進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強(qiáng)成本核算，精準(zhǔn)進(jìn)行成本管控，才能獲得合理的收益。為此，傳統(tǒng)的粗放式發(fā)展模式，對(duì)醫(yī)院成本核算與管控挑戰(zhàn)大增。

第二，醫(yī)保結(jié)算支付率下降。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管;針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能;開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理，[2]上述內(nèi)容的實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療提出了更高的要求，不合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)行為將會(huì)面臨“拒付”或“罰款”，醫(yī)保實(shí)際結(jié)算支付率將會(huì)下降。

第三，績(jī)效考核方案。引入效能積分法績(jī)效管理模式，實(shí)行積分制，構(gòu)建符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的多維度績(jī)效考核指標(biāo)框架體系，適應(yīng)醫(yī)改新政，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)性。[3]

4 醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的優(yōu)化策略

4.1 持續(xù)性完善醫(yī)保內(nèi)控體系

第一，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)保管理體系。在醫(yī)院內(nèi)組建起以院長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)保管理工作小組，承擔(dān)起醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)保工作、與醫(yī)保有關(guān)工作的管理、監(jiān)督與審查責(zé)任;細(xì)化醫(yī)院內(nèi)各個(gè)職能部門(mén)的分工，避免出現(xiàn)管理死角，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范，形成更為和諧的醫(yī)患關(guān)系。

第二，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)行的內(nèi)部管理制度。持續(xù)完善醫(yī)院中的醫(yī)保管理制度，制定出更加科學(xué)的醫(yī)保管理細(xì)則，推動(dòng)醫(yī)保政策在醫(yī)院內(nèi)得到全方位落實(shí)，促使醫(yī)院的醫(yī)保管理水平增高。

第三，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)保質(zhì)量控制管理方式。在醫(yī)院的績(jī)效考核內(nèi)納入醫(yī)保相關(guān)的考核指標(biāo)，并依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，向社會(huì)公示出醫(yī)院的月度科室轉(zhuǎn)診率、耗材使用情況、活血化瘀類(lèi)藥品使用情況、輔助類(lèi)藥品使用情況，同時(shí)將這些信息數(shù)據(jù)與醫(yī)院相關(guān)科室的績(jī)效相掛鉤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量控制管理效果的增強(qiáng)。

4.2 加大對(duì)醫(yī)保政策的宣傳與培訓(xùn)力度

對(duì)于醫(yī)保管理工作來(lái)說(shuō)，其落實(shí)對(duì)象主要為患者與院方，在進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)的過(guò)程中，也可以從以下兩方面入手：其一，以患者方入手，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳。實(shí)踐中，應(yīng)用多種方式宣傳醫(yī)保政策及相關(guān)知識(shí)，促使廣大群眾及時(shí)、準(zhǔn)確的了解現(xiàn)行的醫(yī)保管理政策與規(guī)定;規(guī)范財(cái)務(wù)科收費(fèi)處工作，著重提升窗口服務(wù)質(zhì)量，在日常工作中融入醫(yī)保相關(guān)規(guī)定;在患者進(jìn)入醫(yī)院開(kāi)展實(shí)際的就診活動(dòng)中，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員需要及時(shí)、準(zhǔn)確的為患者講解當(dāng)前的醫(yī)保政策;其二，以院方入手，加大對(duì)醫(yī)保政策的培訓(xùn)。組織醫(yī)務(wù)人員第一時(shí)間學(xué)習(xí)醫(yī)保改革相關(guān)內(nèi)容，實(shí)施業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，保證醫(yī)務(wù)人員全面、精準(zhǔn)掌握與理解醫(yī)保政策制度;針對(duì)醫(yī)院的新入職員工，必須要落實(shí)崗前培訓(xùn)，保證為醫(yī)?；颊咛峁└鼉?yōu)質(zhì)的服務(wù);對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保工作實(shí)際情況進(jìn)行考核與結(jié)果反饋，使其了解醫(yī)院醫(yī)保管理中心在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，避免這些問(wèn)題再次發(fā)生。