喬 雷，賈文磊，董 朝，馬斌林

甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）是較常見的惡性腫瘤，據(jù)報道，TC患者中25歲以下年輕女性占比達(dá)7.5%～10%［1］。傳統(tǒng)的頸前切口暴露甲狀腺癌根治術(shù)術(shù)后切口瘢痕明顯，因甲狀腺癌遠(yuǎn)期預(yù)后較好且女性患者占比高，兼顧患者美容需求是甲狀腺外科醫(yī)師的目標(biāo)之一［2］。胸骨上入路、鎖骨下入路、腋下入路、乳暈入路等腔鏡甲狀腺手術(shù)，可將切口轉(zhuǎn)移至人體較為隱蔽的部位，具有一定美容效果。經(jīng)口腔口底或前庭入路是近年發(fā)展起來的腔鏡甲狀腺手術(shù)，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)實現(xiàn)了體表無瘢痕并且較胸乳、腋下入路縮短了手術(shù)路徑［3-4］。近年來，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院采用經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)（TOETVA）取得了良好效果，現(xiàn)將其與開放手術(shù)（OT）的治療分化型甲狀腺癌的效果進(jìn)行對比，并總結(jié)經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)經(jīng)驗體會。

1 對象與方法

1.1對象 收集新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科2018～2020年診治的女性甲狀腺癌病例100例，其中行口腔前庭入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)（TOETVA組）50例，行頸前小切口甲狀腺癌根治術(shù)（OT組）50例。TOETVA組平均年齡（38.46±5.21）歲，OT組平均年齡（40.15±4.82）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前細(xì)針穿刺診斷為分化型甲狀腺癌；（2）腫瘤直徑≤2 cm；（3）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)大小≤2 cm；（4）術(shù)前影像學(xué)檢查無側(cè)頸部轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）置入假體的隆頦術(shù)后；（2）合并橋本甲狀腺炎、未控制的甲亢；（3）口腔內(nèi)感染或唇周感染；（4）既往有頸部手術(shù)史、放療史、消融史。

1.2方法

1.2.1TOETVA組 術(shù)前3日復(fù)方氯己定漱口液含漱，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛1.5 g。全麻，患者肩下墊枕，頸過伸位。于口腔前庭正中下唇系帶下方做長約10 mm橫切口，自前庭的黏膜下肌層開始向下頜隆突骨膜方向游離，游離至下頜骨骨面轉(zhuǎn)折處。注入膨脹液（1∶500 000腎上腺素的生理鹽水50 ml加10～20 ml羅哌卡因）。置入可視皮下剝離棒，鈍性分離初步建腔，保持層面在頸闊肌深面與頸前靜脈之間。置入10 mm Trocar作為觀察孔。雙側(cè)操作孔位于下頜第一前磨牙根部頰黏膜，做5 mm長縱行切口，置入Trocar。左側(cè)置入無損傷抓鉗，右側(cè)置入電凝鉤或超聲刀于頸闊肌深面分離皮瓣，下至胸骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌中部?？臻g維持采用混合空間維持法，注入低壓CO2氣體，壓力<6 mmHg，結(jié)合頸前皮瓣絲線或懸吊拉鉤牽拉，以充分顯露術(shù)野。切開頸白線，置入拉鉤拉開帶狀肌。暴露甲狀腺后注射納米碳0.05 ml進(jìn)行淋巴結(jié)示蹤，采用中央入路行甲狀腺切除，緊貼腺體操作，避免損傷喉上神經(jīng)。隧道式分離喉返神經(jīng)，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，注意預(yù)防能量器械對喉返神經(jīng)的熱損傷。經(jīng)觀察孔置入標(biāo)本袋，完整取出切除標(biāo)本。仔細(xì)檢查甲狀腺和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃標(biāo)本，如發(fā)現(xiàn)有意外切除的甲狀旁腺，立即行自體移植。檢查創(chuàng)面止血，大量無菌蒸餾水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。可吸收線縫合頸白線，放置高負(fù)壓引流管引流，可吸收縫線閉合切口。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌素24～48 h，下頜皮瓣滲血者使用彈性下頜套加壓包扎24 h。

1.2.2OT組 取胸骨上切跡上兩橫指處4 cm的弧形手術(shù)切口，逐層游離皮下脂肪、切斷頸闊肌，分離假被膜，暴露腺體后行腫物完整切除，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時沿患側(cè)延長切口至頜下腺區(qū)，術(shù)后常規(guī)止血、引流及縫合。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間。比較術(shù)后24 h視覺模擬（VAS）疼痛評分、甲狀旁腺素（PTH）、血鈣水平。觀察出血、感染等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后1個月隨訪1次，由患者采用非常滿意、滿意、一般和不滿意評價美容效果。之后3～6個月門診或電話隨訪，觀察甲狀旁腺功能，聲音嘶啞、下頜運動感覺異常等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)描述采用（±s）形式，分析采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，經(jīng)口腔前庭入路患者無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。TOETVA組手術(shù)時間和術(shù)后住院時間長于OT組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于OT組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組甲狀腺癌患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組甲狀腺癌患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)TOETVA組 50 OT組 50 t值P值術(shù)后住院時間（d）64.6±5.1 21.4±11.7 34.6±8.3 3.3±0.3 52.6±2.8 30.2±10.4 57.5±9.1 1.9±0.7 2.093 2.315 2.424 1.997 0.038 0.022 0.017 0.048手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）

2.2術(shù)后24 h疼痛及甲狀旁腺功能比較 術(shù)后24 h，兩組PTH、血鈣差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。TOETVA組疼痛評分低于OT組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

表2 甲狀腺癌患者術(shù)后24 h疼痛、PTH、血鈣比較（±s）

表2 甲狀腺癌患者術(shù)后24 h疼痛、PTH、血鈣比較（±s）

組別 例數(shù)TOETVA組 50 OT組 50 t值P值VAS評分（分） PTH（pg/ml） 血Ca（mmol/L）5.1±1.3 22.7±13.1 2.0±0.1 6.4±1.1 20.4±15.0 2.1±0.1 2.033 1.258 0.972 0.044 0.211 0.333

2.3術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)創(chuàng)面感染、出血、聲音嘶啞、飲水嗆咳。TOETVA組1例手足麻木；1例出現(xiàn)下唇運動功能障礙，2個月后恢復(fù)；3例患者術(shù)后出現(xiàn)下唇麻木，2例3個月內(nèi)癥狀消，1例無明顯改善。OT組手足麻木2例、局部積液和咽部不適各1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。TOETVA組患者滿意及非常滿意48例（96.0%），OT組滿意和非常滿意37例（74%），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.490，P=0.002）。

3 討論

經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)入路主要包括口底和前庭兩種方式。2011年廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院成功開展了經(jīng)口底入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)［5］。Christian等［6］進(jìn)行的一項口腔鏡甲狀腺切除薈萃研究納入了15個經(jīng)前庭入路，2個經(jīng)口底入路，785例患者1.3%轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，認(rèn)為無論采取何種入路，經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)均是可行的。

口腔前庭入路沒有門牙的阻擋，鏡頭視線更好，扶鏡操作更為靈活。雖然切口隱蔽，頸部不留疤痕，皮下潛在通道雖無重要結(jié)構(gòu)，但創(chuàng)傷面積較大，并非微創(chuàng)。并且經(jīng)前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)需要人工建腔，操作者學(xué)習(xí)曲線相對較長，往往需要幾年的臨床訓(xùn)練。本院采用的可視組織剝離器具有剝離建腔層次定位準(zhǔn)確、不損傷臨近剝離層次、手術(shù)效率高的優(yōu)點，大大減小了手術(shù)操作的時間，并且減少了出血、皮膚燙傷等并發(fā)癥產(chǎn)生，提高了手術(shù)的安全性。本研究中TOETVA組患者的手術(shù)時間明顯低于鄭桂彬等［7］報道的單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)（132±34.9）min。這一方面得益于術(shù)者操作熟練，另一方面緣于可視組織剝離器的應(yīng)用。頦神經(jīng)損傷是口腔前庭腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)特有的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道，其發(fā)生率在0.7%～33.3%［8］。本組患者頦神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.0%，這可能是術(shù)者操作不慎頦肌切斷過多所致。為避免頦神經(jīng)損傷，需注意中央切口及頦肌切斷位置均位于頦神經(jīng)走行安全三角。中央?yún)^(qū)切口切開黏膜后，電刀沿頦肌內(nèi)側(cè)緣下達(dá)下頜骨膜，緊貼下頜骨膜向兩側(cè)游離，注意僅切斷緊靠齒齦溝處頦肌，之后緊貼下頜骨膜再向下游離至下頜骨下緣。操作過程避免電刀接觸頦肌，避免止血導(dǎo)致的頦肌損傷。

通過TOETVA行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍與開放手術(shù)一致，國內(nèi)學(xué)者將前庭入路與胸前入路腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)進(jìn)行了對比，經(jīng)前庭入路手術(shù)操作視野由上而下，在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時不會受到胸骨的阻擋，TOETVA在清掃低位的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)、特別是鎖骨與胸骨后方的淋巴結(jié)時具有明顯的優(yōu)勢［9］。但是，TOETVA難于顯露頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，特別是II區(qū)、III區(qū)淋巴結(jié)，因此，頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是該入路的禁忌證。分化型甲狀腺癌中以乳頭狀癌占絕大多數(shù)，乳頭狀癌淋巴轉(zhuǎn)移率高，多向III～I(xiàn)V區(qū)轉(zhuǎn)移，該術(shù)式的缺點是不能用于3區(qū)轉(zhuǎn)移灶，限制了臨床應(yīng)用。

雖然TOETVA術(shù)式具有很好的美容效果，但是該術(shù)式觀察孔與操作孔距離太近，操作時“筷子效應(yīng)”明顯，需要解剖知識扎實，勤加練習(xí)。此外，經(jīng)口腔手術(shù)，將I類切口變?yōu)榱薎I類切口，需預(yù)防感染。本組患者術(shù)前3 d復(fù)方氯己定漱口液含漱，術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，術(shù)后開始進(jìn)食后使用復(fù)方氯己定餐后含漱7 d，無1例患者感染。

總體而言，經(jīng)口腔前庭甲狀腺癌根治術(shù)在保證療效預(yù)后的情況下，實現(xiàn)了美容效果，但不適用于側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，需注意把握該術(shù)式的適應(yīng)證，堅持“治療第一，美容第二”的原則。