鄭海龍，曹曉琳，吳海麗，那 涵，蔡舒婷，于黎明

我國2型糖尿病（T2DM）多發(fā)，糖尿病足（DF）是T2DM的常見慢性并發(fā)癥［1］。而合并感染可進(jìn)一步加重患者臨床癥狀及病情進(jìn)展速度，易增加下肢慢性靜脈病變、下肢動脈病變（LEAD）等下肢血管病變并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與身心健康［2］。C反應(yīng)蛋白（CRP）是人體重要的炎性因子，對臨床DF合感染患者病情進(jìn)展中具有較高預(yù)測價值，但關(guān)于DF感染特征與下肢血管病變、免疫功能、血清炎性因子間相互關(guān)系的研究鮮有報道［3］。本研究探討DF患者感染特征與下肢血管病變及免疫功能和CRP的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年1月～2021年1月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院110例DF并感染患者，所有患者均經(jīng)條件性篩查，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，無癥狀或存在典型三多癥狀，隨機(jī)血糖≥11.1 mol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%，經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）證實［4］；符合《中國糖尿病足診治指南》中DF合感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)查體、血清學(xué)檢查或影像學(xué)檢查證實［5］；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位急慢性感染；合并嚴(yán)重臟器功能損傷；合并水電解質(zhì)紊亂或急慢性腎損傷；合并肢體創(chuàng)傷；合并惡性腫瘤；存在認(rèn)知障礙或精神病史，依從性差。

1.2方法

1.2.1感染程度分級 參照美國血管外科學(xué)會（SVS）DF感染分級標(biāo)準(zhǔn)［6］：淺層感染為感染范圍累及表皮、真皮或皮下組織，但未累及患足骨骼、關(guān)節(jié)及肌腱；深層感染為感染范圍已累及患足骨骼、關(guān)節(jié)或肌腱。

1.2.2下肢血管病變分級 結(jié)合下肢血管多普勒彩超檢查，參照SVS下肢血管病變分級標(biāo)準(zhǔn)［7］：A級：下肢血管檢查未見明顯異常；B級：下肢血管出現(xiàn)栓塞、粥樣斑塊、狹閉、動脈內(nèi)膜厚度≥1.0 mm、內(nèi)膜回聲增強(qiáng)中任意一項；C級：滿足B級標(biāo)準(zhǔn)所指的評價指標(biāo)中任意兩項；D級：滿足B級標(biāo)準(zhǔn)所指的評價指標(biāo)中任意3項及以上。

1.2.3實驗室指標(biāo)檢查 采集患者外周靜脈空腹血樣5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細(xì)胞介素6（IL-6）、CRP、腫瘤壞死因子α（TNF-α），采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G、M（IgG、IgM），分析儀器采用SIEMENS公司ASVIA1800型全自動生化分析儀，試劑由青島漢唐生物科技公司生產(chǎn)。

1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)患者感染特征分級結(jié)果將110例DF合感染患者分為淺感染組與深感染組；對比兩組患者下肢血管病變分級情況、血清炎性因子水平及免疫功能；分析DF合感染患者下肢血管病變等級與IL-6、CRP、IgM、TNF-α、IgA、IgG等指標(biāo)間的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量和計數(shù)資料分別行t和χ2檢驗，分別以（±s）和（%）表示；等級資料采用秩和檢驗；采用Spearman分析DF合感染患者下肢血管病變等級與各指標(biāo)間的相關(guān)性；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1感染特征分級結(jié)果與分組 感染分級結(jié)果顯示，110例DF合感染患者中淺層感染62例（56.36%），深層感染48例（43.64%），兩組患者合并癥、性別、體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、病程對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2不同感染等級患者下肢血管病變分級對比 隨著DF合感染患者感染程度的加深，下肢血管病變分級呈升高趨勢，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.532，P＜0.05），見表1。

表1 兩組糖尿病足患者下肢血管病變分級［例（%）］

2.3不同感染等級患者血清炎性因子水平對比 深感染組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平為（142.34±23.53）mg/L、（9.59±2.77）mg/L、（26.79±4.16）ng/L，淺感染組為（115.62±16.43）mg/L、（4.86±0.85）mg/L、（17.58±2.85）ng/L；深感染組高于淺感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7007、12.710、13.761，P＜0.05）。

2.4不同感染等級患者免疫功能對比 深感染組患者血清IgM、IgA、IgG水平為 （0.65±0.20）g/L、（0.51±0.19）g/L、（6.95±1.69）g/L，淺感染組為（1.31±0.38）g/L、（1.13±0.32）g/L、（12.43±2.75）g/L；深感染組低于淺感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.912、11.891、12.138，P＜0.05）。

2.5下肢血管病變等級與各指標(biāo)間的相關(guān)性分析 相關(guān)分析結(jié)果顯示，下肢血管病變等級與IgM、IgA、IgG均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.733、-0.701、-0.609，P＜0.05）；與IL-6、CRP、TNF-α均呈正相關(guān)（r=0.550、0.778、0.797，P＜0.05）。

3 討論

胰島素抵抗或受體親和力降低導(dǎo)致的血糖代謝異常是T2DM的主要特征，DF是T2DM的主要合并癥之一，足部作為DM的靶器官之一，T2DM導(dǎo)致的多系統(tǒng)功能紊亂是引發(fā)DF的主要原因，通常情況下DF病情進(jìn)展較緩慢但危害性較大，若未及時治療可導(dǎo)致患者足部骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)與軟組織慢性損傷，進(jìn)而出現(xiàn)足部功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸形［8］。DF主要由內(nèi)環(huán)境平衡改變所引起，所以DF發(fā)展進(jìn)程與DM患者機(jī)體免疫調(diào)節(jié)、炎癥狀態(tài)、糖脂代謝水平等均有關(guān)聯(lián)。T2DM患者內(nèi)分泌系統(tǒng)長期功能紊亂從而導(dǎo)致機(jī)體血糖、血脂、血壓等水平長期高于正常水平，使得足部外周血液循環(huán)、免疫平衡及血流動力異常而引起DF，增加下肢血管病變風(fēng)險，而感染可進(jìn)一步加速DF患者患足與下肢血管病變速度［9］。

人體發(fā)生局部感染后?？梢鹧褐醒仔砸蜃颖磉_(dá)水平改變，CRP可通過加強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用強(qiáng)化機(jī)體免疫能力，人體免疫增強(qiáng)初期其在血液中的表達(dá)水平會急劇上升；IL-6是一種作用于免疫細(xì)胞間的細(xì)胞因子，而TNF-α具有促進(jìn)淋巴T細(xì)胞對病原體的殺傷作用，當(dāng)感染加劇時，IL-6、TNF-α在血液中的表達(dá)水平亦會升高［10］。本研究結(jié)果顯示，隨著DF合感染患者感染程度的加深，下肢血管病變分級呈升高趨勢，而深感染組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平高于淺感染組，這可能是由于合并感染可加快DF患者足部病變速度與程度。IgM、IgA、IgG作為人體初級免疫應(yīng)答中最重要、最持久的幾種抗體，參與機(jī)體絕大多數(shù)免疫反應(yīng)，其在血液中的表達(dá)水平可反映人體免疫調(diào)節(jié)穩(wěn)定性［11］。研究結(jié)果顯示，深感染組患者血清IgM、IgA、IgG水平低于淺感染組，且下肢血管病變等級與IgM、IgA、IgG呈負(fù)相關(guān)，而與IL-6、CRP、TNF-α呈正相關(guān)，這可能是由于感染范圍的加深對患者免疫調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生了影響，進(jìn)而使得患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)與免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變，引起血清相關(guān)指標(biāo)的升高與降低。

綜上所述，隨著DF合感染患者感染范圍的加深，下肢血管病變程度呈升高趨勢，亦會對患者血清CRP等炎性因子及免疫功能產(chǎn)生影響，這可能是由于CRP與免疫球蛋白參與了DF感染進(jìn)程；臨床可通過對患者炎性指標(biāo)及免疫功能進(jìn)行檢查以評估患者感染程度及下肢血管病變程度。