安業(yè)麗，范春霞，李 星

肺癌是老年呼吸系統(tǒng)常見惡性腫瘤，一項大規(guī)模長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)年齡超過70歲老年人群中，肺癌發(fā)病率和死亡率均呈顯著增長趨勢［1］。隨著肺癌的發(fā)生發(fā)展，腫瘤組織侵及大血管，心肺功能均受到不同程度損傷。運(yùn)動療法作為非藥物治療的主要方法，已成為改善肺癌患者術(shù)后心肺功能的重要治療方案，在臨床得到廣泛應(yīng)用［2-3］。有氧運(yùn)動指人體在氧氣供應(yīng)充分情況下的體育鍛煉，通過持續(xù)性有氧運(yùn)動有助于改善心肺功能，提高機(jī)體免疫功能［4］。但肺癌患者多伴有癌性疲乏，影響患者有氧運(yùn)動的依從性，降低康復(fù)訓(xùn)練效果。因而，如何糾正癌性疲乏，提高有氧運(yùn)動效果備受關(guān)注。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練是根據(jù)交互抑制理論而提出的運(yùn)動行為療法，既往已有關(guān)于漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練在改善肺癌患者癌性疲乏中的報道［5］。本研究將放松訓(xùn)練與有氧運(yùn)動聯(lián)合用于老年肺癌切除術(shù)患者，觀察其對患者術(shù)后癌性疲乏和心肺功能的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年10月～2020年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院116例肺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均在CT引導(dǎo)下經(jīng)肺穿刺活檢確診，且已均在本院接受肺葉切除術(shù)［6］；患者年齡≥65歲；患者均知悉本研究內(nèi)容，且簽署知情同意書；患者精神意識正常，具有正常的語言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有慢性阻塞性肺疾病、肺心病者；肺癌復(fù)發(fā)者；肝腎功能不全或有惡性心律失常者；合并有急性感染、急性心肌梗死或有腦卒中病史者；全肺葉切除術(shù)患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間主動要求退出者；隨訪失訪者；對運(yùn)動鍛煉依從性差，不能有效配合者。采用隨機(jī)數(shù)表法將116例患者分為觀察組和對照組，每組58例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、文化程度、工作性質(zhì)及腫瘤分期等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組肺癌患者基本資料比較［例（%），±s］

表1 兩組肺癌患者基本資料比較［例（%），±s］

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)58 58性別 年齡（歲） 體重指數(shù)（kg/m2） 工作是否體力勞動 文化程度 腫瘤TNM分期男 女 是 否 本科及以上 高中 高中以下 Ⅰ Ⅱ Ⅲ36 22 71.26±8.30 19.88±2.24 24 34 7 28 23 30 16 12 40 18 70.79±7.67 20.06±1.93 20 38 5 33 20 29 19 10 0.611 0.317 0.464 0.586 0.953 0.456 0.435 0.752 0.644 0.444 0.621 0.796

1.2方法 對照組在術(shù)后1周內(nèi)開始有氧運(yùn)動：術(shù)后即向患者介紹有氧運(yùn)動的方法、意義。確定運(yùn)動強(qiáng)度：計算最大心率=220-年齡，應(yīng)以心率達(dá)55%～75%最大心率為宜，訓(xùn)練時3～5次/周，20～30 min/次，連續(xù)干預(yù)訓(xùn)練8周。運(yùn)動形式：運(yùn)動以上下樓梯、慢跑、騎自行車、太極拳形式為主。觀察組在有氧訓(xùn)練同時給予漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練：住院期間即向患者介紹放松訓(xùn)練的內(nèi)容、方法及意義。具體步驟：在常規(guī)室溫（24～26℃）、安靜、舒適環(huán)境下進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時囑患者仰臥，雙臂平放，閉目。訓(xùn)練開始時利用手機(jī)或MP3指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，從上至下先使軀體肌肉收縮5～10 s，然后深呼吸，逐漸松弛，持續(xù)20～30 s，體驗肌肉放松感，每日反復(fù)4～6次。每日訓(xùn)練時間10～15 min，連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.3觀察指標(biāo) 分別在干預(yù)前和干預(yù)后（干預(yù)8周后）行超聲心動圖檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），計算E峰速度/A峰速度（E/A）。采用肺功能儀檢測用力肺活量（FVC）和1s用力呼氣容積（FEV1）。采用Meta Max 3B型運(yùn)動心肺功能測試系統(tǒng)檢測最大攝氧量（VO2max），計算FVC/FEV1。在干預(yù)前后采用癌性疲乏量表（CFS）記錄癌性疲乏水平，該量表包括情感、認(rèn)知及軀體3個維度，評分越高，癌性疲乏越高［7］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，組間行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間行χ2檢驗，影響因素采用Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較 干預(yù)后觀察組LVEF顯著高于對照組，LVEDD和E/A顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組肺癌患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組肺癌患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) LVEF（%）干預(yù)前觀察組 58 48.16±5.73對照組 58 47.55±6.04 t值 0.558 P值 0.578干預(yù)后53.49±4.38 50.22±4.65 3.898<0.001 LVEDD（mm） E/A干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后58.37±4.56 53.60±3.72 5.19±1.45 4.16±1.17 59.01±5.11 55.84±4.82 5.08±1.51 4.82±1.22 0.712 2.802 0.400 2.974 0.478 0.006 0.690 0.004

2.2兩組患者肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)后觀察組FVC、FEV1及FEV1/FVC較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組肺癌患者肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組肺癌患者肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) FVC（L）干預(yù)前觀察組 58 2.42±0.76對照組 58 2.39±0.83 t值 0.203 P值 0.840干預(yù)后3.38±0.62 2.86±0.57 4.702<0.001 FEV1（L） FEV1/FVC干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后1.60±0.43 2.76±0.92 0.51±0.12 0.67±0.16 1.57±0.39 2.31±1.01 0.48±0.09 0.55±0.14 0.394 2.508 1.523 4.299 0.685 0.014 0.131 <0.001

2.3兩組VO2max和CFS評分比較 干預(yù)后觀察組VO2max水平顯著高于對照組，CFS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組肺癌患者VO2max和CFS評分比較（±s）

表4 兩組肺癌患者VO2max和CFS評分比較（±s）

組別 例數(shù)觀察組 58對照組 58 t值VO2max（L/min）干預(yù)前0.98±0.27 1.05±0.31 1.297 CFS評分（干預(yù)后 干預(yù)前 1.36±0.51 25.49±7.72 17 1.14±0.47 24.90±8.15 20 2.416 0.400 P值0.197分） 干預(yù)后.62±6.76.33±7.54 2.038 0.017 0.690 0.044

2.4有氧運(yùn)動聯(lián)合放松訓(xùn)練后VO2max影響因素分析 以VO2max水平為因變量，以患者性別、年齡、體重指數(shù)、靜息心率、文化程度、腫瘤分期、吸煙飲酒史及治療情況為自變量，分析結(jié)果顯示靜息心率、腫瘤分期是影響患者VO2max水平的獨立影響因素（P<0.05），見表5。

表5 有氧運(yùn)動聯(lián)合放松訓(xùn)練后VO2max影響因素分析

3 討論

肺癌患者多存在不同程度的心肺功能障礙，這是影響肺癌患者生活質(zhì)量和預(yù)后的重要因素［8］。運(yùn)動干預(yù)療法是涉及體力和技巧的活動，大量研究證實運(yùn)動療法能改善癌癥患者局部身體癥狀，提高患者機(jī)體免疫力，同時對緩解疲乏、焦慮抑郁等負(fù)性情緒具有積極作用［9-11］。徐劃萍等［12］就認(rèn)為持續(xù)適量有氧運(yùn)動使淋巴細(xì)胞表面激素受體敏感性降低，淋巴細(xì)胞對激素的抑制作用減弱，這即表現(xiàn)為機(jī)體免疫功能增強(qiáng)。本研究采用有氧運(yùn)動對老年肺癌切除術(shù)患者進(jìn)行運(yùn)動療法干預(yù)，通過有氧運(yùn)動增加肺活量，提高運(yùn)動耐量。研究結(jié)果也顯示兩組患者干預(yù)后心肺功能指標(biāo)均得到改善，提示有氧運(yùn)動訓(xùn)練在老年肺癌患者中的可行性。有氧運(yùn)動訓(xùn)練能增加通氣需求，使患者進(jìn)行腹式-縮唇呼吸等訓(xùn)練，這有助于提高訓(xùn)練效果［13］。另外，隨著有氧運(yùn)動的持續(xù)開展，患者肺組織內(nèi)毛細(xì)血管得以開放，肺內(nèi)循環(huán)血流量增加，進(jìn)而增強(qiáng)患者肺彌散功能［14］。

本研究觀察組患者在有氧運(yùn)動訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展?jié)u進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，結(jié)果顯示觀察組患者干預(yù)后心肺功能恢復(fù)更好，這可能與漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能促進(jìn)肺組織的舒縮運(yùn)動，并改善機(jī)體應(yīng)激水平和應(yīng)對方式，平衡交感神經(jīng)活動，減輕癌性疲乏，提高血氧飽和度有關(guān)［15］。本研究也發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組癌性疲乏總分顯著低于對照組，提示漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能有效減輕患者癌性疲乏，糾正負(fù)性情緒，進(jìn)而提高患者自我管理效能，促使患者持續(xù)自主有效進(jìn)行有氧運(yùn)動訓(xùn)練，這對進(jìn)一步鞏固有氧訓(xùn)練效果，改善心肺功能具有重要意義［16］。

VO2max能反映肺癌患者運(yùn)動療法過程中氧氣最大攝入和使用量，被一些學(xué)者認(rèn)為是評估心肺功能和運(yùn)動能力的金標(biāo)準(zhǔn)［17］。因而，本研究還進(jìn)一步觀察了放松訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動后VO2max的影響因素，結(jié)果顯示靜息心率及腫瘤分期評分與VO2max水平密切相關(guān)。靜息心率與VO2max呈負(fù)相關(guān)性，當(dāng)老年肺癌患者肺功能降低或運(yùn)動不足時，肺泡氣體交換能力下降，機(jī)體則代償性增加靜息心率，以克服血氧含量不足［18-19］。因而，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行靜息心率的測量，可為評估患者VO2max水平提供參考，進(jìn)而判斷肺功能狀態(tài)，并據(jù)此對患者運(yùn)動處方的強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，實現(xiàn)個體化運(yùn)動療法干預(yù)，提高運(yùn)動療法干預(yù)效果。另外，腫瘤分期也是影響放松訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動后心肺功能的影響因素，這不僅是因隨著腫瘤發(fā)展，分級越高，肺功能逐漸惡化，且隨著腫瘤病灶生長，累及大血管，直接影響運(yùn)動療法效果。雖然患者通過手術(shù)切除病灶，但手術(shù)對患者肺功能進(jìn)行了二次損傷，對于不同腫瘤分期患者，應(yīng)根據(jù)分期，并結(jié)合術(shù)后靜息心率，制定運(yùn)動訓(xùn)練方案。

綜上，漸進(jìn)性放松訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動有助于糾正老年肺癌術(shù)后患者的癌性疲乏，改善心肺功能，其應(yīng)用效果受靜息心率、腫瘤分期等因素影響。