張丹丹，毛潔萍

帕金森?。≒D）是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，多見于老年人，其患病率隨著年齡的增長而升高。PD患者的軀干伸肌及屈肌肌電活動(dòng)均較正常人增多，可引起震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢異常等運(yùn)動(dòng)癥狀，加之認(rèn)知障礙、抑郁、失眠、性功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響，給患者造成巨大的身心痛苦［1］。目前臨床對于PD尚無特效治療方法，常采用藥物、康復(fù)治療，僅能減輕癥狀、改善患者的生活質(zhì)量，并不能阻止疾病進(jìn)展，因此PD患者的預(yù)后較差［2］。重復(fù)經(jīng)顱直流電刺激是近年來新興的一種物理療法，通過微小電流刺激大腦、激活神經(jīng)元而產(chǎn)生治療作用，目前在腦卒中后肢體功能障礙、認(rèn)知障礙、老年性癡呆、PD的治療中應(yīng)用廣泛［3］。目前臨床對于重復(fù)經(jīng)顱直流電刺激治療PD的研究多集中于對步行功能和生存質(zhì)量的改善方面，但對軀干肌電特征的影響相關(guān)研究較少［4］。本研究探討重復(fù)經(jīng)顱直流電刺激治療PD患者的效果及對軀干肌電特征、步行功能及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年2月～2019年5月荊門市第二人民醫(yī)院收治的PD患者221例，采用治療方法不同分為試驗(yàn)組111例和對照組110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PD患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》2016年版中的標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）患者可在不佩戴輔助器械的情況下獨(dú)立行走；（3）Hoehn&Yahr Scale分期1～2.5期；（4）患者年齡范圍53～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦血管疾??；（2）顱內(nèi)腫瘤及占位病變；（3）癡呆、癲癇、精神病史；（4）心律失?；蚱鸩髦踩牖颊?；（5）語言表達(dá)或認(rèn)知能力不足。

試驗(yàn)組患者53～79歲，平均（63.8±6.1）歲；男62例、女49例；治療前UPDRS評分（38.2±6.8）分；修訂Hoehn&Yahr Scale分期（1.7±0.5）期；合并高血壓19例、糖尿病8例、冠心病5例。對照組患者55～79歲，平均（64.3±6.8）歲；男57例、女53例；治療前UPDRS評分37.0±6.3分；修訂Hoehn&Yahr Scale分期（1.6±0.5）期；合并高血壓24例、糖尿病11例、冠心病3例。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予基礎(chǔ)的藥物治療措施，口服多巴絲肼片（上海羅氏制藥有限公司，規(guī)格：每片含左旋多巴200 mg和芐絲肼50 mg，國藥準(zhǔn)字H10930198），初始劑量為0.5片/次，3次/d。之后每周日服量增加0.5 g/片，直至達(dá)到適合該患者的治療劑量。

試驗(yàn)組同時(shí)給予重復(fù)經(jīng)顱直流電刺激治療，治療儀器為美國Soterix Medical公司1300 A型低強(qiáng)度刺激儀。將陽極表面電極置于大腦左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)的體表投影位置，陰極表面電極置于右側(cè)眼眶上，治療電流為2 mA，治療時(shí)間20 min/次，1次/d，連續(xù)治療5 d休息2 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者治療前后帕金森評分量表（UPDRS）評分、三維步態(tài)分析時(shí)空參數(shù)（步速、步頻、步寬）、行走時(shí)軀干肌表面肌電振幅（胸豎脊肌、腰豎脊肌、腹外斜肌、腹直?。⑸尜|(zhì)量評分。帕金森評分量表（UPDRS）評分主要分為UPDRSⅠ評分（精神、行為和情緒）、UPDRSⅡ評分（日?；顒?dòng)）、UPDRSⅢ評分（醫(yī)生對患者運(yùn)動(dòng)功能的檢查），評分越高表示患者的帕金森病癥狀越嚴(yán)重［6］。

生存質(zhì)量評價(jià)采用39項(xiàng)帕金森病生存質(zhì)量調(diào)查問卷（PDQ-39），該量表包含了39個(gè)測試問題，主要從患者的生理、心理、社會3個(gè)方面及運(yùn)動(dòng)、日?；顒?dòng)、情感等8個(gè)維度進(jìn)行評價(jià)，采用Likert5級評分法，各維度評分及總分在轉(zhuǎn)換成百分制后進(jìn)行對比，分值越低表示患者的生存質(zhì)量越好［7］。

分別于治療前、治療4周后采用意大利BTS Bioengineering公司三維步態(tài)分析檢測患者的步速、步頻和步寬。將反射標(biāo)記點(diǎn)分別粘貼于雙側(cè)肩峰、第7頸椎棘突、雙側(cè)髂前上棘、兩髂后上棘連線中點(diǎn)、雙側(cè)大轉(zhuǎn)子、雙側(cè)膝外側(cè)髁、雙側(cè)腓骨頭、雙側(cè)外踝、雙側(cè)足跟、雙側(cè)第五趾骨外側(cè)、雙側(cè)大轉(zhuǎn)子與股骨外上髁連線中點(diǎn)，雙側(cè)腓骨頭與外踝連線中點(diǎn)等22個(gè)解剖位點(diǎn)?；颊咴谥付ㄜ壍郎习凑掌綍r(shí)步速行走，固定在兩側(cè)的紅外線攝像頭捕捉標(biāo)記點(diǎn)，確定三維坐標(biāo)位置，運(yùn)動(dòng)軌跡即形成分節(jié)棍圖，分析軟件以三維坐標(biāo)計(jì)算相應(yīng)的參數(shù)。

分別于治療前、治療4周后采用上海EOW-14005型16導(dǎo)聯(lián)表面肌電圖儀檢測患者軀干肌電特征。檢查室內(nèi)溫度保持20℃～22℃，濕度40%～60%。選取軀干肌中的雙側(cè)胸豎脊肌、腰豎脊肌、腹外斜肌及腹直肌等，清潔靶肌表面皮膚，胸段豎脊肌采集點(diǎn)為T9棘突旁開2 cm處；腰段豎脊肌采集點(diǎn)為L3棘突旁開2 cm處；腹外斜肌采集點(diǎn)為肋弓下2 cm處；腹直肌信號采集點(diǎn)為肚臍旁開3 cm、下方2 cm處。于平躺、站立、行走三種不同姿勢下測量軀干肌表面肌電振幅，每個(gè)姿勢肌電采集時(shí)間30s/次，重復(fù)檢測3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組UPDRSⅠ評分、UPDRSⅡ評分、UPDRSⅢ評分及UPDRS總分等計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的UPDRS評分比較 治療前，試驗(yàn)組和對照組的UPDRSⅠ評分、UPDRSⅡ評分、UPDRSⅢ評分及UPDRS總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者的UPDRSⅠ評分、UPDRSⅡ評分、UPDRSⅢ評分及UPDRS總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PD患者治療前后的UPDRS評分比較（分，±s）

表1 兩組PD患者治療前后的UPDRS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) UPDRSⅠ治療前 治療后試驗(yàn)組 111 2.56±0.51 1.60±0.43a對照組 110 2.47±0.48 1.93±0.40a t值 1.351 -5.906 P值 0.178 0.000 UPDRSⅡ治療前12.44±2.16 11.96±2.20 1.637 0.103 UPDRSⅢ UPDRS總分治療后 治療前 治療后 治療前 治療后8.78±1.84a 23.64±3.76 19.20±2.53a 38.64±4.81 29.58±3.30a 9.58±2.05a 23.27±3.58 20.27±2.84a 37.70±4.77 31.78±4.02a-3.054 0.749 -2.958 1.536 -4.448 0.003 0.455 0.003 0.126 0.000

2.2 兩組患者治療前后的三維步態(tài)參數(shù)比較 治療前，試驗(yàn)組和對照組的步速、步頻、步寬結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者的步頻、步寬結(jié)果大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PD患者治療前后的三維步態(tài)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組PD患者治療前后的三維步態(tài)參數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 步速（m/s）治療前 治療后試驗(yàn)組 111 0.86±0.13 0.89±0.12對照組 110 0.87±0.12 0.90±0.14 t值 -0.594 -0.570 P值 0.553 0.569步頻（步/min）治療前66.8±6.8 65.3±7.0 1.616 0.108步寬（m）治療后 治療前 治療后73.0±7.3a 0.073±0.016 0.084±0.018a 69.4±6.8a 0.075±0.017 0.079±0.015a 3.793 -0.901 2.242 0.000 0.369 0.026

2.3 兩組患者行走狀態(tài)下軀干肌表面肌電振幅測定值比較 治療前，試驗(yàn)組和對照組的胸豎脊肌、腰豎脊肌、腹外斜肌、腹直肌表面肌電振幅測定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者的胸豎脊肌、腹外斜肌表面肌電振幅低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PD患者行走狀態(tài)下軀干肌表面肌電振幅測定值比較（μV，±s）

表3 兩組PD患者行走狀態(tài)下軀干肌表面肌電振幅測定值比較（μV，±s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 胸豎脊肌治療前 治療后試驗(yàn)組 111 55.41±8.36 44.76±7.20a對照組 110 57.03±9.12 48.05±8.18a t值 -1.377 -3.175 P值 0.170 0.002腰豎脊肌治療前64.83±6.11 66.07±7.58-1.339 0.182腹外斜肌 腹直肌治療后 治療前 治療后 治療前 治療后62.04±8.01 57.46±9.06 45.26±6.85a 48.45±9.10 45.33±8.75 64.15±8.85 55.62±8.81 48.93±7.26a 49.31±8.95 47.12±8.90-1.859 1.530 -3.865 -0.708 -1.508 0.064 0.127 0.000 0.480 0.133

2.4 兩組患者生存質(zhì)量評分比較 治療前，試驗(yàn)組和對照組的PDQ-39評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者的PDQ-39評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表4。

表4 兩組PD患者生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

表4 兩組PD患者生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別試驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)111 110 PDQ-39評分 t值 P值治療前 治療后47.36±11.05 33.54±8.15 10.573 0.000 45.50±10.67 36.13±8.87 7.096 0.000 1.273 -2.261 0.204 0.025

3 討論

PD是老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，以大腦紋狀體多巴胺含量減少、黑質(zhì)、藍(lán)斑核路易小體出現(xiàn)為主要病理改變，PD病變早期無特異性癥狀，在出現(xiàn)明顯的PD運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀時(shí)，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元已丟失超過半數(shù)，紋狀體發(fā)生退行性變［8］。目前臨床對本病尚無徹底根治的方法，以藥物、物理治療等為主。多巴絲肼是目前臨床治療PD的常用藥物，由左旋多巴和芐絲肼組成，左旋多巴是多巴胺的前體物質(zhì)，可在芳香族L-氨基酸脫羧酶作用下生成多巴胺，補(bǔ)充內(nèi)源性多巴胺的不足［9］。芐絲肼是外周脫羧酶抑制劑，可抑制腦外組織左旋多巴脫羧反應(yīng)，減少外周多巴胺過多引起的不良反應(yīng)［10］。但多巴絲肼的不良反應(yīng)明顯，驟然停藥可引起神經(jīng)安定性惡性反應(yīng)，進(jìn)而危及患者的生命。

經(jīng)顱直流電刺激是一種無創(chuàng)性物理療法，既往在腦卒中后遺癥的治療中應(yīng)用較多［11］。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱直流電刺激可使神經(jīng)元處于興奮狀態(tài)，促進(jìn)黑質(zhì)分泌多巴胺，已逐步應(yīng)用于PD的治療［12］。喬娜等［13］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱直流電刺激可改善PD早期患者的步行功能，提高行走的穩(wěn)定性。

本研究發(fā)現(xiàn)重復(fù)經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療PD患者能有效減輕PD病情，減輕精神、行為和情緒異常，改善日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能、步行功能及生存質(zhì)量。這是由于重復(fù)經(jīng)顱直流電刺激可通過產(chǎn)生微弱的直流電刺激腦組織的目標(biāo)區(qū)域，誘導(dǎo)神經(jīng)元可塑性、調(diào)節(jié)皮質(zhì)功能。背外側(cè)前額皮質(zhì)是執(zhí)行功能、注意力的調(diào)節(jié)區(qū)，對步行具有重要影響。刺激背外側(cè)前額皮質(zhì)可調(diào)節(jié)前額釋放多巴胺，改善軀體空間定位功能、視空間處理能力，從而改善運(yùn)動(dòng)功能。

基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，核心肌在穩(wěn)定脊柱、骨盆、維持軀體姿態(tài)、提高身體控制力、平衡性等方面具有重要的作用［14］。王美華［15］等研究發(fā)現(xiàn)，PD患者平躺時(shí)其腹直肌、腰豎脊肌肌電 活動(dòng)增加、站立時(shí)腹外斜肌肌電活動(dòng)增加、行走時(shí)胸豎脊肌和腹外斜肌肌電活動(dòng)增加，軀干伸肌及屈肌肌電活動(dòng)均較正常人同時(shí)增多，且疾病程度越嚴(yán)重患者軀干肌受累范圍越廣泛。本研究通過比較治療前后兩組患者的胸豎脊肌、腰豎脊肌、腹外斜肌、腹直肌表面肌電振幅測定值發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療PD可通過調(diào)節(jié)軀干肌電活動(dòng)水平而改善步行功能及運(yùn)動(dòng)功能，這是其重要的治療機(jī)制之一。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合基礎(chǔ)療法治療PD患者能有效改善患者的軀干肌電水平、步行功能及生存質(zhì)量。