陸金珠，王曉彥，邵 芳，孫文娟，龔佳妮

進(jìn)入急癥重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）的老年患者通常病情危重，常需接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和機(jī)械通氣等治療，這些治療均需患者臥床，同時(shí)會(huì)對(duì)患者的活動(dòng)造成限制［1］。長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能障礙，此外老年EICU患者受病情對(duì)身體的折磨、自身因素導(dǎo)致的心理壓力及機(jī)械通氣等原因的影響，其譫妄發(fā)生率較高［2］。譫妄可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常、高血壓、呼吸困難等，還會(huì)增加患者病死的風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)而延遲出院等［3-4］。為此，對(duì)EICU老年患者康復(fù)進(jìn)程進(jìn)行干預(yù)，加快患者的康復(fù)進(jìn)程具有重要意義。目前老年EICU患者康復(fù)干預(yù)的相關(guān)研究多在機(jī)械通氣方面，有關(guān)序貫床上運(yùn)動(dòng)的報(bào)道較少，本研究以120例老年EICU患者為研究對(duì)象，觀察序貫床上運(yùn)動(dòng)對(duì)老年EICU患者康復(fù)進(jìn)程的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年1月～2021年1月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的120例老年EICU患者，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各60例。兩組年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、急性生理與慢性健康評(píng)分（ApacheⅡ評(píng)分）、疾病類型等一般資料無明顯差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組老年重癥監(jiān)護(hù)患者一般資料比較［例（%），±s］

表1 兩組老年重癥監(jiān)護(hù)患者一般資料比較［例（%），±s］

組別 例數(shù)年齡（歲） 性別男女觀察組 60對(duì)照組 60 t/χ2值P值69.12±7.84 33（55.00） 27（45.00）69.51±8.15 29（48.33） 31（51.67）BMI（kg/m2）23.47±3.29 23.39±3.14 ApacheⅡ評(píng)分（分） 疾病類型循環(huán)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)21.08±2.62 18（30.00） 9（15.00） 14（23.33） 19（31.67）21.35±2.29 21（35.00） 7（11.67） 9（15.00） 23（38.33）0.267 0.534 0.790 0.465 0.892 0.549 0.583 0.136 0.601 1.949

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～80歲；（2）雙下肢均無活動(dòng)障礙；（3）入住EICU且機(jī)械通氣時(shí)間48h以上，接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理；（4）患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重精神或心理疾病難以配合研究；（2）具備床上活動(dòng)禁忌證，包括俯臥位通氣、未控制的活動(dòng)性出血和癲癇、未經(jīng)清創(chuàng)或固定處理的脊髓損傷等。

1.2 方法 對(duì)照組行EICU常規(guī)干預(yù)：密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征及其意識(shí)，每天喚醒鎮(zhèn)靜患者；將床頭抬高30～45°，每2 h幫助患者翻身，根據(jù)患者情況進(jìn)行吸痰，保持其呼吸道通暢；進(jìn)行胸部物理治療，15 min/次，2次/d；對(duì)患者雙下肢進(jìn)行氣壓治療，30 min/次，2次/d；使用震動(dòng)排痰機(jī)（濟(jì)南泰醫(yī)生物技術(shù)有限公司，PTJ-5002E）進(jìn)行振動(dòng)排痰，15min/次，2次/d；進(jìn)行四肢按摩，15 min/次，2次/d，指導(dǎo)患者或患者家屬進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；固定并保持各種導(dǎo)管通暢，避免導(dǎo)管壓折、脫出；對(duì)患者進(jìn)行健康教育或心理疏導(dǎo)。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合進(jìn)行序貫床上運(yùn)動(dòng)。由康復(fù)治療師、管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士組成康復(fù)團(tuán)隊(duì)，患者進(jìn)入EICU后24 h，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者的意識(shí)、循環(huán)功能、心肺功能、病情進(jìn)展等情況，以判斷患者能否進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者具體情況，制定序貫床上運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，序貫運(yùn)動(dòng)分為上肢和下肢兩種類型，根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)運(yùn)動(dòng)，上肢包含握拳、舉臂等運(yùn)動(dòng)，下肢包含腳踏車被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)等。握拳運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)或幫助患者握拳，握拳后伸直手指；舉臂，十指交叉后將雙手置于胸前，雙臂上舉后使其自然垂下；腳踏車被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者雙腳置于踏板上，設(shè)定適宜頻率后打開開關(guān)；踝泵，將患者足尖握住，向上抬腳并保持足尖朝向患者，之后將足尖向下伸直。每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)每日進(jìn)行2次，15 min/次。Ⅱ級(jí)運(yùn)動(dòng)，在Ⅰ級(jí)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上增加直腿抬高運(yùn)動(dòng)，直腿抬高，患者腿部伸直，將腿部上抬并持續(xù)2 s（足跟與床面差距25 cm左右）。每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)每日進(jìn)行2次，20 min/次。Ⅲ級(jí)運(yùn)動(dòng)，在Ⅱ級(jí)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上增加擴(kuò)胸和滑輪吊環(huán)運(yùn)動(dòng)。擴(kuò)胸，患者雙手持彈力帶橫置于胸前，用力向外拉；滑輪吊環(huán)，患者雙手抓住可移動(dòng)式床上的活動(dòng)康復(fù)架吊環(huán)后，上下拉伸。每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)每日進(jìn)行2次，30 min/次。如果患者能夠順利完成當(dāng)前等級(jí)運(yùn)動(dòng)，并且符合高一級(jí)運(yùn)動(dòng)要求，可考慮使用高一級(jí)運(yùn)動(dòng)方案。2周為一個(gè)療程，共2個(gè)療程，若在2個(gè)療程結(jié)束前患者能夠下床活動(dòng)或從EICU轉(zhuǎn)出，則提前終止方案；若患者2個(gè)療程后未能下床活動(dòng)或未出EICU，則增加療程，最多4個(gè)療程，觀察2個(gè)月內(nèi)患者康復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）住院期間相關(guān)指標(biāo)：記錄患者機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑使用時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間、在EICU時(shí)間、住院時(shí)間。（2）自理能力和肌力評(píng)分比較：①使用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者的自理能力，該指數(shù)包含進(jìn)食、穿衣、如廁、大小便控制、上下樓梯、平地行走45 m等，Barthel指數(shù)總分100分，得分越高表示患者自理能力越強(qiáng)［5］。②使用英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）肌力評(píng)分對(duì)患者伸腕肌、屈肘肌等12個(gè)肌群進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)肌群0～5分，MRC肌力評(píng)分總分60分，得分越高表示患者肌力越強(qiáng)［6］。分別于住院前、入EICU時(shí)、出EICU時(shí)進(jìn)行評(píng)分。（3）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分、譫妄發(fā)生情況：①PSQI評(píng)分包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)維度，每個(gè)維度3分，總分21分，得分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差［7］。分別于住院前、入EICU時(shí)、出EICU時(shí)進(jìn)行評(píng)分。②記錄住院期間患者譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑使用時(shí)間、在EICU時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組老年重癥監(jiān)護(hù)患者住院期間相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組老年重癥監(jiān)護(hù)患者住院期間相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

觀察組 60對(duì)照組 60 t值P值組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間（h）124.38±9.82 125.16±10.52 0.420 0.675機(jī)械通氣時(shí)間（h）81.03±28.68 116.29±34.62鎮(zhèn)靜劑使用時(shí)間（h）79.26±8.91 127.64±8.47 6.075 0.000 0.000 30.484在EICU時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）9.15±3.76 18.94±11.06 13.95±6.09 19.25±12.31 5.216 0.145 0.000 0.885

2.2 兩組干預(yù)前后不同時(shí)點(diǎn)自理能力和肌力評(píng)分比較 入院前，兩組Barthel指數(shù)和MRC肌力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與入院前相比，入EICU時(shí)，兩組Barthel指數(shù)和MRC肌力評(píng)分均有所降低；與入EICU時(shí)相比，出EICU時(shí)，兩組Barthel指數(shù)和MRC肌力評(píng)分均有所提升，且觀察組Barthel指數(shù)和MRC肌力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年重癥監(jiān)護(hù)患者干預(yù)前后不同時(shí)點(diǎn)自理能力和肌力比較（分，±s）

表3 兩組老年重癥監(jiān)護(hù)患者干預(yù)前后不同時(shí)點(diǎn)自理能力和肌力比較（分，±s）

注：與同評(píng)分入院前相比，a P＜0.05；與同評(píng)分入EICU時(shí)相比，b P＜0.05

組別 例數(shù) Barthel指數(shù)評(píng)分 MRC肌力評(píng)分入院前 入EICU時(shí) 出EICU時(shí) 入院前 入EICU時(shí) 出EICU時(shí)觀察組 60 91.62±8.15 29.35±11.82a對(duì)照組 60 92.37±7.93 30.22±12.07a t值 0.511 0.399 P值 0.610 0.691 61.82±9.14ab 52.37±12.85ab 4.642 0.000 59.12±0.88 46.32±5.49a 55.71±3.36ab 59.03±0.97 46.61±4.72a 53.49±4.73ab 0.532 0.312 2.964 0.596 0.757 0.004

2.3 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量、譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間比較 入院前，兩組PSQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與入院前相比，入EICU時(shí)，兩組PSQI評(píng)分均有所提高；與入EICU時(shí)相比，出EICU時(shí)，兩組PSQI評(píng)分均有所降低，觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組譫妄發(fā)生率較低、持續(xù)時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組老年重癥監(jiān)護(hù)患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量、譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間比較［例（%），±s］

表4 兩組老年重癥監(jiān)護(hù)患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量、譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間比較［例（%），±s］

組別 例數(shù)觀察組 60對(duì)照組 60 t/χ2值P值PSQI入院前5.12±0.84 5.07±0.92 0.311 0.756譫妄 譫妄持續(xù)時(shí)間（d）入EICU時(shí) 出EICU時(shí)7.26±0.71 4.03±0.68 25（41.67） 1.92±0.86 7.15±0.83 4.75±0.88 38（63.33） 2.54±1.16 0.780 5.015 5.648 3.326 0.437 0.000 0.017 0.001

3 討論

老年患者因身體機(jī)能、肌肉和骨骼質(zhì)量下降等原因，運(yùn)動(dòng)過程中有發(fā)生關(guān)節(jié)損傷或骨折的風(fēng)險(xiǎn)，老年EICU患者康復(fù)過程中需長(zhǎng)時(shí)間臥床，其活動(dòng)也往往受到限制［8-9］。序貫床上運(yùn)動(dòng)方案由康復(fù)治療師、管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的身體情況制定，將運(yùn)動(dòng)分為上肢和下肢運(yùn)動(dòng)，按強(qiáng)度分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，康復(fù)全程監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、病情并根據(jù)患者自身能力調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，循序漸進(jìn)，以保證運(yùn)動(dòng)方案的科學(xué)性和安全性［10］。

本研究顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑使用時(shí)間、在EICU時(shí)間較短。序貫床上運(yùn)動(dòng)通過加強(qiáng)臥床患者的體能鍛煉，改善患者的肺功能。觀察組通過直腿抬高、腳踏車被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等雙下肢運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)患者的肌力和耐力，有利于改善患者的心肺功能［11］。研究顯示，老年EICU患者早期床上運(yùn)動(dòng)可改善肌肉細(xì)胞的有氧、無氧代謝水平，提升最大攝氧量、殘氣量和通氣量，有利于緩解患者呼吸困難癥狀，減少機(jī)械通氣時(shí)間和EICU停留時(shí)間［12］。

本研究顯示，出EICU時(shí)，與對(duì)照組相比，觀察組Barthel指數(shù)和MRC肌力評(píng)分均較高、PSQI評(píng)分較低，同時(shí)觀察組住院期間譫妄發(fā)生率較低、持續(xù)時(shí)間較短，提示序貫床上運(yùn)動(dòng)有利于增強(qiáng)患者肌力、改善其自理能力，并可改善患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，考慮其原因?yàn)椋盒蜇灤采线\(yùn)動(dòng)通過吊環(huán)、擴(kuò)胸、直腿抬高等上下肢運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)，增加骨骼肌細(xì)胞中線粒體數(shù)量，進(jìn)而促進(jìn)肌球蛋白重鏈轉(zhuǎn)變，對(duì)骨骼肌蛋白質(zhì)降解起到抑制作用，降低炎癥因子表達(dá)水平，提升肌肉儲(chǔ)備的糖原和蛋白，這有利于提高的肌肉代謝功能，改善患者肌肉質(zhì)量，也有利于預(yù)防肌肉萎縮或僵直，提高患者對(duì)自身骨骼肌的控制能力。序貫床上運(yùn)動(dòng)通過增加患者臥床期間上下肢的運(yùn)動(dòng)量，使患者產(chǎn)生一定的疲憊感，縮短患者的入睡時(shí)間、延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，從而降低PSQI評(píng)分［13］。研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)有利于緩解心理壓力、疏導(dǎo)緊張、焦慮等負(fù)面情緒，不同的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、不同的運(yùn)動(dòng)量對(duì)于睡眠質(zhì)量的改善效果可能在不同個(gè)體中表現(xiàn)出一定差異［14］。觀察組譫妄發(fā)生率較低、持續(xù)時(shí)間較短可能受睡眠質(zhì)量、EICU停留時(shí)間等因素影響。李艷艷等［15］研究顯示，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)通氣導(dǎo)致的疼痛、長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致的行動(dòng)受限、治療引起的焦慮等負(fù)面情緒都會(huì)對(duì)患者正常睡眠造成影響，進(jìn)而引起褪黑素分泌失調(diào)，這是影響譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間的重要因素，該研究結(jié)果顯示，患者在EICU時(shí)間越長(zhǎng)，其譫妄發(fā)生率越高，其結(jié)論與本研究結(jié)果互為印證。

本研究觀察了序貫床上運(yùn)動(dòng)對(duì)老年EICU患者早期康復(fù)的作用，但本研究給出的運(yùn)動(dòng)方案限于EICU臥床患者，如果患者行動(dòng)能力有所恢復(fù)能夠下床活動(dòng)或者從EICU轉(zhuǎn)出，此方案便會(huì)終止，患者離床后的延續(xù)運(yùn)動(dòng)方案本研究尚未給出。希望在后續(xù)研究中納入EICU中、普通病房中等不同情況的患者，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，觀察從住院期間到以家庭為單位的延續(xù)性康復(fù)進(jìn)程，為老年EICU患者的康復(fù)提供更加科學(xué)、全面的運(yùn)動(dòng)方案。

綜上，序貫床上運(yùn)動(dòng)用于老年EICU患者康復(fù)中，可改善患者自理能力、睡眠質(zhì)量，減少EICU停留時(shí)間。